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文檔簡介

門診病案書寫格式一、門診病案書寫格式初診記錄1復(fù)診記錄2（一）初診記錄內(nèi)容體格檢查、輔助檢查病史主訴一般情況要求02010403處理：中醫(yī)論治、西醫(yī)治療、進一步檢查、注意事項診斷：中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷06051.一般情況書寫要求就診日期，統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字書寫日期。就診科室。個人信息（姓名、性別、年齡）。主訴要求重點突出，高度概括，簡明扼要，不超過20個字。2.主訴、病史主訴、病史書寫客觀地敘述現(xiàn)病史，記錄重要的既往史、個人史、過敏史。女性月經(jīng)史婦女尤必問經(jīng)期3.體格檢查體格書寫要求記錄生命體征中西醫(yī)檢查陽性體征具有鑒別意義的陰性體征記錄中醫(yī)舌象、脈象

記錄異常相關(guān)的數(shù)據(jù)輔助檢查中醫(yī)診斷西醫(yī)診斷

包括病、證診斷

多個病名應(yīng)按主次先后排列4.輔助檢查及診斷5.處理開方一般不超過7帖，急診處方一般不超過3帖。一行一般4味中藥。特殊煎藥方法要注明（中藥的右上角）、體現(xiàn)中藥煎煮方法。中藥處方書寫要求（二）復(fù)診記錄書寫前次診療后補充1

診療措施改變原因2

同個醫(yī)師守方超過3次需要重新謄寫3

3次沒有確診或者療效不佳者，需要有上級醫(yī)師的會診意見，并如實記錄且要有上級醫(yī)師簽名。（二）復(fù)診記錄書寫門診病案格式及書寫要求小結(jié)門診病案書寫格式初診記

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