(1.5.1)-3、咯血、水腫護(hù)理評估技術(shù)

項目一對患者進(jìn)行入院評估任務(wù)三：常見癥狀評估實習(xí)護(hù)生咯血1常見癥狀評估3咯血就是從口中咳出血來嗎？鼻出血牙齦出血胃出血鼻出血、牙齦出血以及胃出血雖然也是從口腔排出血液，但不能稱之為咯血一、咯血的概念

咯血指喉部及喉部以下呼吸道和肺組織出血,血液經(jīng)咳嗽由口腔排出的現(xiàn)象。二、咯血的病因和發(fā)生機(jī)制二、病因與發(fā)生機(jī)制1.支氣管疾病2.肺部疾病3.心血管疾病4.全身性疾病：造血系統(tǒng)疾病、急性傳染病、

支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核咯血定義身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷三、咯血的臨床表現(xiàn)三.臨床表現(xiàn)１.發(fā)病年齡:青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。40歲以上有長期吸煙史的咯血者，除見于慢性支氣管炎外，應(yīng)警惕支氣管肺癌的發(fā)生?？┭x健康史心理、社會反應(yīng)三.臨床表現(xiàn)2.癥狀和體征：根據(jù)咯血量分為

咯血分類咯血量

癥狀體征小咯血

<100ml/d

痰中帶血、無癥狀中等咯血

100-500ml/d胸痛、喉癢、咳嗽大咯血

>500ml/d恐懼、面色蒼白、脈速

或>300ml/次出冷汗、呼吸急促、嗆咳

小量間斷咯血12出血多疾病重腫瘤君一次大量咯血13三.臨床表現(xiàn)3.咯血的顏色和性狀：鮮紅色:肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張,肺膿腫等鐵銹色:肺炎球菌性肺炎（大葉性肺炎）粉紅色泡沫痰:肺水腫（急性左心衰竭）血性痰鐵銹色痰粉色泡沫痰四、咯血的評估要點四.護(hù)理評估要點1.咯血與嘔血的鑒別2.并發(fā)癥的評估：注意有無窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克咯血定義健康史心理、社會反應(yīng)咯血和嘔血的鑒別評估要點咯血嘔血病因支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、肺結(jié)核、肺炎、風(fēng)心病等消化性潰瘍、急性胃粘膜受損、肝硬化、胃癌等出血前驅(qū)癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出血中混有物痰液、泡沫食物殘渣、胃液血液顏色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無，如咽下可有有，可為柏油樣便，嘔血停止后可持續(xù)數(shù)日出血后痰液性狀常有血痰數(shù)日一般無血痰五、咯血的護(hù)理診斷五、相關(guān)護(hù)理診斷/問題18

1.有窒息的危險：與大量咯血、咳嗽無力、意識障礙有關(guān)

2.有感染的危險：與血液潴留在支氣管，細(xì)菌有關(guān)

3.焦慮：與反復(fù)咯血久治不愈或?qū)z查結(jié)果感到不安有關(guān)

4.恐懼：與大量咯血或咯血不止有關(guān)窒息先兆19呼吸困難12345煩躁不安雙手亂抓大汗淋漓顏面發(fā)紺水腫1常見癥狀評估4一、水腫的概念

水腫

指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。水腫可分為全身性與局部性。當(dāng)液體在組織間隙呈彌漫性分布時呈全身性水腫(常為凹陷性），液體積聚在局部組織間隙時為局部性水腫。組織間液是屬于細(xì)胞外液還是細(xì)胞內(nèi)液呢？體液的組成人體重量的60%為體液，體液分為：

細(xì)胞內(nèi)液（40%）細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行各種生化反應(yīng)。

15%組織間液

細(xì)胞外液（20%）

5%血漿(是內(nèi)環(huán)境中最活躍部分)二、水腫的病因和發(fā)生機(jī)制261、水鈉潴留：有效循環(huán)血容量的減少、腎血流量減少

RAAS被激活刺激腦垂體繼發(fā)性醛固酮分泌過多分泌抗利尿激素

水鈉潴留

定義護(hù)理診斷二、病因與發(fā)生機(jī)制27二、病因與發(fā)生機(jī)制2、低蛋白血癥：各種疾病導(dǎo)致的低蛋白血癥血管中的蛋白質(zhì)減少血漿膠體滲透壓降低組織液增多水腫心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷28二、病因與發(fā)生機(jī)制3、毛細(xì)血管、淋巴管問題Cap濾過壓（Cap壓）Cap滲透性（管壁通透性）L回流障礙咯血定義輔助檢查護(hù)理診斷組織液增多水腫毛細(xì)血管濾過壓

升高水腫的病因和發(fā)生機(jī)制鈉水潴留12345毛細(xì)血管滲透性

升高血漿膠體滲透性

降低淋巴回流受阻三、水腫的臨床表現(xiàn)31全身性水腫分類

病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)

水鈉潴留低Pr血癥Cap壓首發(fā)部位嚴(yán)重時無水腫心性水腫右心衰√

√踝部全身頭面

（胸、腹水）肝性水腫肝硬化√√√腹水頭面

（失代償期）上肢腎性水腫腎炎

√√眼瞼全身上肢

（胸、腹水）

三、臨床表現(xiàn)3