疼痛性周圍神經(jīng)病鐘鏑

疼痛性周圍神經(jīng)病鐘鏑第一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日

神經(jīng)源性疼痛(neuropathicpain)主要由于損傷了神經(jīng)系統(tǒng)——周圍神經(jīng)、背根、背神經(jīng)節(jié)或中樞神經(jīng),造成了神經(jīng)源性疼痛綜合征。神經(jīng)源性疼痛綜合征可單純表現(xiàn)為無神經(jīng)損害體征的疼痛或有神經(jīng)損害體征的疼痛(部分或完全性感覺障礙)。疼痛的異?？杀憩F(xiàn)為感覺過敏、感覺倒錯、感覺異常、感覺過度、和疼痛。國際疼痛研究小組（IASP）將神經(jīng)病理性疼痛定義為神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損傷或功能障礙所致的疼痛周圍性神經(jīng)病理性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛第二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日第三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日第四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日第五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日神經(jīng)病理性疼痛常見病因外周性創(chuàng)傷：手術(shù)、神經(jīng)卡壓、截肢代謝紊亂：糖尿病、尿毒癥感染：帶狀皰疹、HIV中毒：化療、飲酒血管病：結(jié)節(jié)性動脈炎營養(yǎng)障礙：葉酸、維生素缺乏腫瘤：轉(zhuǎn)移、浸潤中樞性卒中脊髓損害腫瘤多發(fā)性硬化第六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日問診要點注意以下幾點疼痛類型、分布、位置疼痛特點：燒灼、針刺、點擊樣等解剖位置：神經(jīng)支配區(qū)域及擴散區(qū)域注意以下幾點疼痛類型、分布、位置疼痛特點：燒灼、針刺、點擊樣等解剖位置：神經(jīng)支配區(qū)域及擴散區(qū)域病程近期疼痛強度（1-10）疼痛對日常生活影響程度（1-10）需進一步了解既往服藥情況毒物、藥物接觸史止痛藥物應用伴隨精神及情緒障礙第七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日神經(jīng)病理性疼痛的癥狀體征癥狀/體征描述自發(fā)性癥狀自發(fā)性疼痛持續(xù)燒灼、間歇電擊或刀割樣痛感覺遲鈍/觸物感痛令人不愉快的感覺：燒灼、抽搐、撕裂感覺異常異常感覺但并非不愉快，如：麻木刺激誘發(fā)的癥狀痛覺異常非疼痛刺激引發(fā)疼痛：溫度、壓力、摩擦痛覺超敏對疼痛刺激感覺增強：針刺、寒冷、高溫痛覺過敏對任意疼痛刺激產(chǎn)生異常延遲性痛覺反應第八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日痛覺異常簡單檢查及預期反應類型試驗預期反應自發(fā)靜息痛皮膚壓力試驗鈍痛針刺誘發(fā)的疼痛銳物輕刺皮膚銳痛、表淺痛接觸性疼痛紗布、棉球摩擦皮膚銳痛、燒灼痛表淺痛熱刺激性疼痛40度物體接觸皮膚疼痛、燒灼感冷刺激性疼痛20度物體接觸皮膚疼痛、燒灼感第九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日痛覺超敏簡單檢查及預期反應類型試驗預期反應針刺誘發(fā)的疼痛銳物輕刺皮膚銳痛、表淺痛熱刺激性疼痛46度物體接觸皮疼痛、燒灼感冷刺激性疼痛制冷劑接觸皮膚疼痛、燒灼感第十頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日神經(jīng)源性疼痛可來源于皮質(zhì)、丘腦、腦干、脊髓和周圍神經(jīng)本身的病損,也可由周圍組織影響這些部位而造成疼痛。疼痛性癲癇可能來自皮質(zhì)。卒中后的丘腦性疼痛源自丘腦等。神經(jīng)源性疼痛發(fā)病率較高。1.5%的美國人群患過本病。

本章主要討論周圍神經(jīng)病造成的疼痛。第十一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日疼痛性周圍神經(jīng)病有陽性癥狀群:疼痛、感覺過敏、感覺異常;陰性癥狀群:體檢發(fā)現(xiàn)部分或完全性感覺缺失。此外尚有情緒和睡眠障礙,甚至影響工作、學習和生活。臨床表現(xiàn)第十二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日13周圍神經(jīng)系統(tǒng)簡圖

LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸振動位置覺運動神經(jīng)薄髓纖維無髓纖維感覺纖維冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺薄髓纖維無髓纖維自主神經(jīng)纖維心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能AA/ACCA第十三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日小纖維病有髓纖維中Aδ、無髓纖維C(后根交感神經(jīng)節(jié)纖維)。主管痛覺和自主神經(jīng)功能障礙。大纖維病有髓纖維中Aα、Aβ為主，主要傳導觸覺、振動覺和運動功能。主管深感覺、觸覺障礙和運動功能。第十四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日小纖維病的臨床表現(xiàn)痛覺燒灼樣疼痛(早期刺激癥狀）疼痛缺失、麻木（晚期破壞癥狀）二.自主神經(jīng)癥狀皮膚:血管收縮、皮膚顏色、溫度變化、浮腫、皮膚營養(yǎng)障礙、潰瘍、壞疽。內(nèi)臟癥狀：消化道癥狀、血壓、心律異常、大小便和性功能異常。三.小纖維+大纖維損害（運動障礙）第十五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日小纖維損害的實驗室診斷1.EMG，大纖維病有周圍神經(jīng)運動傳導速度減慢。小纖維病一般EMG正常，但通過痛覺誘發(fā)電位可發(fā)現(xiàn)小纖維損害。2.自主神經(jīng)功能測定發(fā)汗試驗迷走神經(jīng)反射試驗，如深呼吸后心率變化。3.定量感覺測定溫覺、痛覺等定量測定小纖維功能，振動覺測定大纖維功能。第十六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日4.皮膚活檢⑴外髁上方10cm。⑵股骨大轉(zhuǎn)子下方10cm分別取兩塊3mm直徑皮膚，固定、切片（50μm）用PGP9.5免疫組化染色顯示樹突。定量分析：平均樹突長度，平均表皮肉神經(jīng)纖維密度。第十七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日疼痛性周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)臨床特征表現(xiàn)性質(zhì)燒灼樣、刀割樣、刺痛、鈍痛、酸痛、搏動痛程度從輕到重時間持續(xù)、間歇或兩者陰性感覺癥狀感覺喪失、痛覺減退、振動覺減退、溫覺減退陽性感覺癥狀自發(fā)性疼痛、尖銳和針刺樣疼痛、燒灼樣痛、休克樣痛、誘發(fā)性疼痛痛覺過度：痛的刺激誘發(fā)強烈疼痛正常非疼痛性刺激引起強烈疼痛第十八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日第十九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日第二十頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日第二十一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日第二十二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日第二十三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日第二十四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日第二十五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日第二十六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日疾病潛在激活改變感受器Adelta和C纖維沖動。電壓閥門鈉通道學說：1.對河豚毒素敏感的鈉通道（正常傳導）2.河豚毒素不敏感的鈉通道。后者僅出現(xiàn)在受損感覺神經(jīng)中其電活動產(chǎn)生慢、潛伏期長、電位傳導慢,造成受損神經(jīng)元軸索中有這種異常緩慢的落后于正常電活動的電位傳導。神經(jīng)節(jié)的短路后向中樞第二、第三級神經(jīng)元傳遞的中樞波增加。這種中樞傳遞的敏感化增加,改變了神經(jīng)元對感覺傳入的敏感度、感覺閾值范圍造成疼痛。中樞傳遞的敏感化由興奮性氨基酸、P物質(zhì)的釋放、離子通道開放,使細胞內(nèi)Ca2+積聚等造成。發(fā)病機制第二十七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日神經(jīng)痛-任何對周圍和中樞的痛覺通路損害的病理因素都可以引起疼痛。周圍神經(jīng)的疼痛的機理是復雜的和綜合因素造成。可能潛在的疾病激活或改變感受器的Adelta和C纖維傳入沖動：可能影響末梢、神經(jīng)根內(nèi)的這些小纖維。如炎性過程中的刺激。神經(jīng)末梢處某些傳遞的膜結(jié)合蛋白(如形成鈉通道的蛋白)積聚后造成過度刺激，并且在再生的感受器中的腎上腺素能受體(alpha-adrenergicreceptors)處疊加，過度刺激呈持續(xù)性。最終這些感受器上的異常活動成為背根內(nèi)中樞性疼痛發(fā)病機制之一。在疼痛性糖尿病性周圍神經(jīng)病，再生的無髓鞘釬維與神經(jīng)源性疼痛產(chǎn)生有關(guān)。C釬維成為這一種異位的疼痛發(fā)生結(jié)構(gòu)。第二十八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日Pappagallo(1990)交感神經(jīng)的疼痛(sympatheticallymiantianedpain)交感神經(jīng)無聯(lián)系的疼痛(sympatheticallyindependentpain)單個肢體遠端的燒灼痛，劇烈在輕觸或寒冷刺激后可誘發(fā)，可以用交感神經(jīng)切除術(shù)。全身性疼痛，呈發(fā)作性的自發(fā)性灼痛，可有感覺異常，輕觸或寒冷很少誘發(fā)慢性交感神經(jīng)無聯(lián)系的疼痛治療較為困難。酚妥拉明第二十九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日疼痛性周圍神經(jīng)病造成的原因局限性疼痛：糖尿病神經(jīng)卡壓缺血性小血管病膠原性疾病(結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風濕性關(guān)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)動脈病變(外傷、手術(shù)、血栓形成栓塞)神經(jīng)損傷后神經(jīng)瘤癌性神經(jīng)病帶狀皰疹神經(jīng)根的腫瘤梅毒自發(fā)性疼痛鉛中毒血清性周圍神經(jīng)病神經(jīng)痛性肌萎縮紅斑性肢痛癥口腔燒灼綜合征家族性燒灼足綜合征第三十頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日疼痛性周圍神經(jīng)病造成的原因全身性疼痛：糖尿病AIDS副癌綜合征酒精中毒性骨髓瘤淀粉樣變急性炎性多發(fā)性神經(jīng)病轉(zhuǎn)移癌中毒性、呋喃類藥物、砷、鉈、肼苯達嗪、大量維生素B6、酒精成癮尿毒癥自發(fā)性Febry病顯性遺傳性感覺性多發(fā)性神經(jīng)病第三十一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日急性帶狀皰疹是由具有親神經(jīng)和親皮膚特性的水痘帶狀皰疹病毒引起的一種以劇烈疼痛，伴有皮膚多節(jié)段性水皰為特征的疾病。該病毒經(jīng)皮膚或鼻粘膜的感覺神經(jīng)末梢，經(jīng)軸突逆行進入脊髓、脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)、顱神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)或膝狀神經(jīng)節(jié)細胞內(nèi)，長期無癥狀潛伏存在。當人體免疫功能低下時，病毒激活并在受累神經(jīng)節(jié)內(nèi)大量繁殖，引發(fā)炎性反應，包括水腫、炎細胞浸潤、出血、灶性壞死等帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛第三十二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日誘發(fā)因素常見因素：局部外傷、預防接種和手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。毫髂X、結(jié)腦、癲癇、脊髓炎等急慢性傳染?。簜魅拘愿窝?、麻疹等化學品或藥物中毒以及糖尿病、高血壓、某些心腎疾病和正常的分娩等均可為其誘發(fā)因素何杰金氏病、惡性淋巴瘤、其它惡性腫瘤以及長期使用大劑量激素、免疫抑制劑或放射線治療的患者，其發(fā)生率較正常人明顯增高，且病情較嚴重第三十三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日發(fā)病率因年齡而異，約為0.2~1%50歲以上的人群可達0.5%以上上海華山醫(yī)院皮膚科對24尤初診病人統(tǒng)計，患急性帶狀皰疹者占0.5%男女之比為3:2第三十四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日好發(fā)部位胸背部（55％）頭面部（15％）腰腹部（14％）頸項部（12％）骶尾部（3％）全身占1％第三十五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：偏側(cè)，在一定的神經(jīng)分布區(qū)，發(fā)生發(fā)作性、短暫、針刺樣、電擊樣疼痛，并伴有局部感覺異常。有時可有肌肉酸痛、低燒等全身不適感，持續(xù)約3~10天皮膚癥狀（皰疹期）：同一部位、突然出現(xiàn)群集性伴有紅暈的水皰，呈帶狀分布。水皰多在一周內(nèi)結(jié)痂，有時變成出血性或壞死性，治愈后留有瘢痕第三十六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日胸腹部皰疹常先后由近向遠分批發(fā)生，偶爾可同時發(fā)生。早期皰疹可獨立發(fā)生，沿神經(jīng)支配區(qū)分布，后期可融合成大片。處理不當發(fā)生混合感染時則皮損更明顯，恢復時間自然延長。若抵抗力強、處理恰當，皰疹群局限且范圍小，短期內(nèi)即可恢復，在皰疹成熟后逐漸消退、結(jié)痂并脫落，僅遺留局部色素改變。此期持續(xù)1~3周。臨床表現(xiàn)第三十七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日若累及三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)，除具有三叉神經(jīng)痛癥狀外，尚可在三叉神經(jīng)分布區(qū)（大部是眼支或/和上頜支分布區(qū)），出現(xiàn)獨立或群集性伴有紅暈的水皰，嚴重時水皰可融合成片。若累及膝狀神經(jīng)節(jié)，除具有病側(cè)面神經(jīng)周圍性癱瘓、聽力過敏或下降外，可在外耳道、耳廓前庭部出現(xiàn)分散或群集性皰疹（Ramsay-Hunt綜合征）。嚴重病例可引起帶狀皰疹性腦膜炎、腦膜腦炎、小腦炎臨床表現(xiàn)第三十八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日極少數(shù)急性帶狀皰疹病人僅出現(xiàn)一側(cè)，沿一定的神經(jīng)皮節(jié)分布區(qū)劇痛而無典型的皰疹出現(xiàn)，可稱之為無皰型帶狀皰疹（Zostersineherpes）；或另有部分病人僅在受累區(qū)出現(xiàn)微小皰疹，稱之為微皮損或微皰型帶狀皰疹（mini-herpeszoster）。臨床表現(xiàn)第三十九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日自覺癥狀：約90％以上病人會有劇烈的刀割樣、針刺樣或電擊樣發(fā)作性痛，并伴持續(xù)性燒灼痛。常因疼痛而影響睡眠，造成生活質(zhì)量下降，社會交往減少。少數(shù)病人僅有局部酸麻感而無疼痛，稱之為無痛性帶狀皰疹臨床表現(xiàn)第四十頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日急性帶狀疹皰后神經(jīng)痛疼痛3種亞型激惹觸痛型：臨床表現(xiàn)以對痛覺超敏為特征，輕輕的觸摸即可產(chǎn)生劇烈難以忍受的疼痛痹痛型：臨床表現(xiàn)以對淺感覺減退為特征，但觸痛明顯中樞整合痛型：臨床上可兼有以上兩型的部分或主要的表現(xiàn)，以中樞繼發(fā)性敏感化異常為主要特征

----劃分不同的亞型臨床上對治療有指導意義

第四十一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日帶狀皰疹后神經(jīng)痛急性帶狀皰疹皮膚皰疹愈后4~6周，若皮膚的疼痛仍持續(xù)存在，并伴有皮損區(qū)感覺異常（蟻行感、癢、緊束感、麻木感）或不定時抽動及其他不適的感覺時，則臨床上可診斷為皰疹后神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia)。大約10％的帶狀皰疹病人可能發(fā)生皰疹后神經(jīng)痛，部分病人有時敘述比疼痛還要難以忍受，疼痛持續(xù)時間常為幾個月，很少超過一年，個別病人可持續(xù)5~10年第四十二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日急性帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率與年齡成正比。老年人不僅易患帶狀皰疹，而且急性期疼痛劇烈，持續(xù)時間長，皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率也高由于受長期劇烈疼痛的折磨，病人的心理負擔重、情緒抑郁、焦慮、應予以特別關(guān)照帶狀皰疹后神經(jīng)痛第四十三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日糖尿病周圍神經(jīng)病變

(DiabeticPeripheral

Neuropathies，DPN)第四十四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日45糖尿病周圍神經(jīng)病變 (DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)

是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005最多見為：慢性遠端對稱性感覺運動性多發(fā)性神經(jīng)病變也即“狹義DPN”第四十五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日46DPN概述漸進、隱匿的過程病理改變與癥狀嚴重程度不一致危害增加足部受傷的危險影響患者生活質(zhì)量(感覺異?；蛲葱陨窠?jīng)病變)第四十六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日47中華醫(yī)學會糖尿病學分會在1991年1月~2000年12月對24,496例DM患者的分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。DM診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生，其患病與病程相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90%的患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無癥狀。在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的患者中神經(jīng)病變的患病率更高。流行病學

EpidemiologyofDPN中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組;1991-2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析;中國醫(yī)學科學院學報第24卷第5期第四十七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日48糖尿病周圍神經(jīng)病變的分型

ClassificationofDiabeticPeripheralNeuropathy遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型局灶性單神經(jīng)病變或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng)非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀自主神經(jīng)病變

糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。第四十八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日49急性感覺性神經(jīng)病變少見因血糖急劇波動而致，如DKA胰島素治療致血糖波動過大引起者稱為胰島素性神經(jīng)病變主觀癥狀嚴重、夜間加劇，客觀檢查無陽性發(fā)現(xiàn)第四十九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日50糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機制

PathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathyDPN的發(fā)病原因和發(fā)病機制尚未完全闡明主要為代謝紊亂所導致的氧化應激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能有關(guān)第五十頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日51糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理改變

PathologyofDiabeticPeripheralNeuropathy

節(jié)段性脫髓鞘軸突變性常見的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性有髓鞘神經(jīng)纖維無髓鞘神經(jīng)纖維第五十一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日52病理生理改變結(jié)構(gòu)改變功能異常神經(jīng)末梢軸突消失局灶性脫髓鞘軸突神經(jīng)膠質(zhì)染色體脫離

傳導速率↓感覺閾值↑軸突轉(zhuǎn)運↓感覺減退、感覺異常疼痛血管神經(jīng)內(nèi)膜毛細血管阻塞基底膜增厚內(nèi)皮細胞腫脹血小板及紅細胞聚集

血流運動期間血流不能增加神經(jīng)內(nèi)膜氧張力↓第五十二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日53糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷

1.糖尿病病史2.周圍神經(jīng)病的癥狀和體征3.簡單臨床檢查4.神經(jīng)電生理檢測結(jié)果5.皮膚神經(jīng)活檢第五十三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日54糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy病史糖尿病類型及病程糖尿病家族史吸煙史飲酒史既往病史等等第五十四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy癥狀及體征遠端對稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進展緩慢平均發(fā)病年齡59±9歲，男:女約為2:1，糖尿病程為12±7年。主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對稱發(fā)生，呈長度依賴性。癥狀夜間加劇體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺、振動覺減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運動功能基本完好病程長久者四肢遠端常有皮膚發(fā)冷、色素沉著、干燥等營養(yǎng)障礙。晚期嚴重病例有神經(jīng)源性關(guān)節(jié)、缺血性壞疽和足部潰瘍。足部潰瘍和壞疽可以致死，這種壞疽發(fā)生率僅為0.3%第五十五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy第五十六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日57糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy癥狀及體征非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運動障礙為主，出現(xiàn)肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會在數(shù)月后自愈。多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進行性進展，并在6個月后達到平臺期。

第五十七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日58糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy癥狀及體征自主神經(jīng)病變：心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無痛性心肌梗死，心臟驟?；蜮馈Ｏ到y(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽痿、月經(jīng)紊亂等。其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細血管缺乏自身張力，致靜脈擴張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對低血糖反應不能正常感知等。

第五十八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日

5.6%～10%糖尿病患者有強烈的持續(xù)性疼痛。在大腿小腿或遠端有閃電樣疼痛。在活動、撫摸、接觸衣服等使疼痛加重，十分難受。訴述猶如閃電痛。夜間加重。疼痛性多發(fā)性神經(jīng)病第五十九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日

又稱急速控制血糖后的急性疼痛性神經(jīng)?。╝cutepainfulneuropathy）。發(fā)病于血糖高達18mmol/L以上的依賴胰島素型或非依賴胰島素型的糖尿病。患者用胰島素治療血糖迅速恢復正常范圍后約5周（2～8周）,出現(xiàn)肢體疼痛。疼痛以下肢為主，十分嚴重。呈燒灼樣疼痛，可伴其它異常不適感覺，晚上或衣被觸摸后疼痛加重。體檢時感覺可正?；蛴休p微的下肢遠端觸覺、溫覺等淺感覺減退。除髁反射消失外，無肌力減退，肌萎縮表現(xiàn)。周圍神經(jīng)傳導速度正常。周圍神經(jīng)活檢有慢性神經(jīng)損害和再生；也可有神經(jīng)外膜的血管病變的表現(xiàn)如小動脈減少、扭曲或動靜脈瘺和新生血管。胰島素性神經(jīng)炎（insulinneuritis）第六十頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日

Singleton等（2001）報道89例原因不明的多發(fā)性神經(jīng)病患者均同時伴有空腹血糖、糖化血紅蛋白（Alc）或OGTT的糖耐量異常的三項中一項。其中28例（31%）最后證實為糖尿病。15例糖耐量異常的患者中肯定有疼痛性感覺性神經(jīng)病7例，感覺運動性神經(jīng)病8例。89例中的46例最后否定患有糖尿病。葡萄糖耐量異常性多發(fā)性神經(jīng)病第六十一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日二、神經(jīng)卡壓腕管綜合征肘管綜合征腕尺管綜合征橈管綜合征旋前園肌綜合征臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征閉孔神經(jīng)卡壓綜合征腓總神經(jīng)卡壓綜合征跖管綜合征(踝管綜合征)第六十二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日腕管頂為腕橫韌帶，底為月骨，頭狀骨，橈側(cè)為舟骨、大多角骨；尺側(cè)為三角骨、豌豆骨、鈎骨，其中有9條屈肌腱和正中神經(jīng)。腕管內(nèi)容物第六十三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日腕管綜合征——正中神經(jīng)在腕管內(nèi)卡壓病因：Colles骨折、小骨脫位、韌帶增厚、肌腱炎癥、腫瘤，血腫等?；颊呖梢猿霈F(xiàn)橈側(cè)三個半手指掌側(cè)感覺異常，呈燒灼樣，麻木樣感覺。夜間疼痛明顯，常因此而痛醒不能入睡。在做某些與屈腕有關(guān)的動作時，可加重癥狀?；颊哌€可以出現(xiàn)大魚際肌萎縮，拇指對掌功能障礙，握力下降。第六十四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日腕管綜合征的診斷試驗Phalen試驗：兩臂平舉，屈肘90°，腕關(guān)節(jié)極度掌屈1min，患者橈側(cè)手指即可出現(xiàn)麻木和感覺異常。拇指壓迫試驗拇：拇指直接壓迫腕部正中神經(jīng)30s，患者可出現(xiàn)手部正中神經(jīng)感覺分布區(qū)的麻木和疼痛。止血帶試驗：將血壓計袖帶置于腕部，充氣達20kPa，持續(xù)30s，出現(xiàn)橈側(cè)手指麻木為陽性。腕部Tinel征陽性：叩擊腕部正中神經(jīng)出現(xiàn)放射感。肌電圖。第六十五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日尺神經(jīng)肱骨內(nèi)上髁尺骨鷹嘴尺管支持帶尺側(cè)副韌帶尺側(cè)腕屈肌第六十六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日肘管綜合征肘管綜合征在上肢神經(jīng)卡壓綜合征中占第2位，僅次于腕管綜合征。病因：尺神經(jīng)滑脫，創(chuàng)傷性職業(yè)，脫位，骨折，關(guān)節(jié)炎，局部解剖異常。環(huán)、小指麻木不適，早期間歇性出現(xiàn)，于屈肘時加重，夜間常因麻木疼痛而驚醒。檢查時可發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)支配區(qū)的環(huán)指尺側(cè)半、小指以及手背和手掌尺側(cè)感覺障礙，出現(xiàn)刺痛、感覺過敏或感覺喪失。尺神經(jīng)支配的肌肉肌力減退，肌肉萎縮，小指處于外展位，內(nèi)收不能，分指、并指無力，晚期出現(xiàn)環(huán)、小指爪形指畸形，尺神經(jīng)支配的手內(nèi)在肌萎縮，掌骨突出。尺側(cè)腕屈肌的肌力可以下降。第六十七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日肘管綜合征的檢查屈肘試驗陽性。將肘關(guān)節(jié)極度屈曲持續(xù)1min，患手尺側(cè)出現(xiàn)感覺異常。肘部往往可以觸及尺神經(jīng)增粗或梭形膨大，有時可觸及肘管內(nèi)囊腫或腫物。肘部Tinel征陽性。肌電圖第六十八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日入口呈三角形，由豌豆骨尺側(cè)，腕掌側(cè)韌帶淺面和腕橫韌帶后側(cè)的橫向面組成。腕尺管的結(jié)構(gòu)第六十九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日腕尺管綜合征尺神經(jīng)在腕尺管內(nèi)受到卡壓而引起的伴有手部感覺和運動障礙的綜合征，亦稱Guyon管綜合征。尺神經(jīng)深淺支同時卡?。撼霈F(xiàn)腕部尺側(cè)的脹痛和刺痛，夜間加重。環(huán)指尺側(cè)和小指掌側(cè)的感覺減退。小魚際肌肌力減退，全部骨間肌及第3、4蚓狀肌以及拇收肌與拇短屈肌深頭的無力或癱瘓。尺神經(jīng)深支卡?。撼≈刚辜⊥?，尺神經(jīng)支配手肌無力癱瘓。感覺正常。尺神經(jīng)上部卡住(小指對掌肌處)，小魚際功能外其余肌癱瘓，感覺正常。第七十頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日橈管的解剖結(jié)構(gòu)第七十一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日橈管綜合征病因：Frohse弓壓迫，橈側(cè)腕短伸肌，血管異常纖維束壓迫，肘關(guān)節(jié)脫位。Monteggia骨折、占位、關(guān)節(jié)炎、局封的藥物。表現(xiàn)：30-50歲，反復用旋轉(zhuǎn)前臂的工作運動，利手為主。疼痛常為其主要表現(xiàn)，通常也是患者惟一的癥狀，疼痛為鈍痛?；颊叱Ｗ允銮氨劢藰飩?cè)疼痛，可向腕背部放射。上肢活動尤其是前臂反復旋轉(zhuǎn)活動可使癥狀加重。夜間疼痛明顯嚴重者常常在夜間被痛醒。橈管綜合征為橈神經(jīng)主干受壓迫，臨床上不僅有運動障礙，而且有感覺障礙，主要為前臂近端疼痛，虎口區(qū)的麻木，可以出現(xiàn)運動障礙。而骨間背側(cè)神經(jīng)卡壓綜合征為骨間背側(cè)神經(jīng)被壓迫，往往單純出現(xiàn)運動障礙，主要為前臂伸肌肌力減退甚至癱瘓。第七十二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日橈管綜合征檢查橈管壓迫試驗：肱骨外上髁下3-4cm相當于Frohse弓水平，橈神經(jīng)表面有壓痛?？棺枇π笤囼灒涸谏熘馕粫r，前臂抗阻力旋后也可以引起橈管表面疼痛肌電圖。第七十三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日正中神經(jīng)穿過旋前圓肌、Struthers韌帶和肱二頭肌腱膜第七十四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日旋前園肌綜合征正中神經(jīng)在前臂近端旋前園肌水平的卡壓。病因：肱二頭肌腱肥厚，旋前園肌肥大，Struthers韌帶異常，異常腱束。50歲以上，女:男=4:1表現(xiàn)：疼痛表現(xiàn)為前臂近端掌側(cè)疼痛，常呈酸痛，多與前臂的反復旋轉(zhuǎn)有關(guān)?？棺枇π皶r疼痛加劇并向遠、近端放射，夜間疼痛不明顯。感覺障礙出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)的感覺障礙，表現(xiàn)為橈側(cè)三個半手指麻木和感覺異常。因為正中神經(jīng)掌皮支亦受累，所以手掌三角區(qū)感覺減退。運動障礙手指笨拙不靈活，拇指對掌功能受限。嚴重時可見大魚際肌萎縮。正中神經(jīng)支配的手外在肌也多受到影響，造成屈拇指和屈示、中指無力。第七十五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日旋前園肌綜合征檢查旋前園肌壓痛：有時可以發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)僵硬、肥厚，叩擊肌腹近端出現(xiàn)Ｔinel征陽性。旋前園肌壓迫試驗：將拇指置于旋前園肌近側(cè)緣的外側(cè)進行擠壓，如30s內(nèi)發(fā)生正中神經(jīng)分布區(qū)的疼痛和感覺異常為陽性。肘關(guān)節(jié)中包括屈曲旋后運動，可以檢查是否二頭肌腱膜卡壓。正中神經(jīng)誘發(fā)試驗：中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)抗阻力屈曲時，如出現(xiàn)橈側(cè)三個半手指的感覺障礙和麻木。第七十六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日臀上皮神經(jīng)L1-3骶棘肌皮下段越過髂嵴骨纖維管臀部第七十七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征腰肌纖維炎，無菌炎癥，外傷等。腰臀部彌散性疼痛，向臀下方及腘窩放射，彎腰、行走與坐起時疼痛加重，嚴重時需雙手扶物才能坐起。髂前上棘與髂后上棘連線中點下方，有明顯壓痛點。無其他根性體征。臀上神經(jīng)阻滯有助于診斷。第七十八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日腓總神經(jīng)卡壓綜合征腓總神經(jīng)繞過腓骨頸的骨筋膜處受卡壓?？捎捎陔韫穷i骨折，石膏，腱鞘囊腫。長時間蹲位或盤膝坐等。局部壓痛和Tinel征陽性。腓總神經(jīng)：腓深神經(jīng)損傷－足下垂。

腓淺神經(jīng)損傷－小腿和足背外側(cè)疼痛和感覺障礙。肌電圖：提示該處卡壓。第七十九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日第八十頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日閉孔神經(jīng)卡壓綜合征閉膜管是閉孔上外側(cè)之裂孔，管長1-2cm，寬1cm。閉孔神經(jīng)髖關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，活動時加重。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋無力，坐姿時患側(cè)小腿不能盤腿。恥骨結(jié)節(jié)下方2cm有明顯后壓痛，向股放射。髂關(guān)節(jié)和病損扭傷，會陰外傷、股骨頭壞死等。第八十一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日跖管在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，淺層為分裂韌帶，深層為跟骨，距骨和關(guān)節(jié)囊。內(nèi)有脛神經(jīng)－跖內(nèi)側(cè)神經(jīng)為感覺，跖外側(cè)神經(jīng)為運動支。跖管綜合征第八十二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日跖管綜合征(踝管綜合征)踝關(guān)節(jié)反復扭傷，腱鞘炎等造成跖管狹窄，脛后神經(jīng)受壓。足跟內(nèi)側(cè)麻木或燒灼樣疼痛，晚期足部肌肉萎縮。內(nèi)踝后壓痛，腫脹，扣擊此處疼痛或向足底放射(Tinel征)足外翻和背伸疼痛加重。第八十三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日指(趾)端血管球瘤血管球是一種受神經(jīng)支配的、盤繞的皮膚動、靜脈之間的直接吻合通道。血管球內(nèi)含有很多無髓鞘網(wǎng)狀感覺神經(jīng)纖維及交感神經(jīng)纖維，外有纖維結(jié)締組織包繞，當其增生時，可發(fā)生血管球瘤。血管球瘤多為直徑2-3mm大小的小圓形腫物，有完整包膜，顏色暗紅。多存在于四肢、軀干及頭頸部，以手指、足趾上分布最多。正常情況下作用是調(diào)節(jié)皮膚的溫度。血管球瘤是良性腫瘤。好發(fā)于是20-40女性。主要是疼痛，多為刺痛或燒灼痛，可間歇或持續(xù)性發(fā)作。疼痛可向肢體近端放射。觸碰手指或用針頭壓迫腫瘤引起劇烈疼痛?；继帉囟茸兓舾校绕溆隼鋾r疼痛明顯。檢查時可在甲下看見小藍色區(qū)，局部指甲隆起并有局限性壓痛。MRI可見腫瘤。第八十四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日卟啉性神經(jīng)病

(porphyricneuropathy)典型：急性，四肢近端無力，肌痛痙攣。下運動神經(jīng)元四肢癱。少數(shù)呼吸累及。感覺障礙少。非典型：肢端疼痛神經(jīng)速度速度減慢，損害軸索。也可同時有肌源性損害。尿可發(fā)現(xiàn)卟啉前體。卟啉病時造成神經(jīng)系統(tǒng)損害的確切機制目前尚不清楚,可能與血紅素代謝產(chǎn)物8-氨基-2γ酮戊酸鈉的毒性作用或血紅素缺乏導致神經(jīng)系統(tǒng)變性有關(guān)第八十五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日呋喃類多發(fā)性神經(jīng)病呋喃妥因、呋喃西林、痢特靈（呋喃唑酮）等發(fā)病機制有學說認為是呋喃類藥物抑制有關(guān)糖代謝的酶系統(tǒng)，使糖代謝發(fā)生障礙，神經(jīng)組織能量來源受阻，累及運動纖維和感覺纖維，從而導致周圍神經(jīng)炎癥的發(fā)生。此類藥物通過和鹽酸硫胺的競爭，干擾了丙酮酸鹽的氧化，影響了神經(jīng)組織的代謝，從而破壞了神經(jīng)軸突和髓鞘雪旺氏細胞膜，而引起變性與繼發(fā)性髓鞘溶解臨床表現(xiàn)：在服藥１～２周內(nèi)出現(xiàn)感覺異常、感覺減退和肢端痛、出汗（遠端重于近端）、劇烈疼痛等周圍神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)（排除其它原因所致的周圍神經(jīng)病。肌電圖檢查表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害，NCV均有減慢，尤其以SCV減慢明顯，下肢重于上肢，與臨床癥狀相符。有腎功能不全者更易造成，停藥后癥狀部分好轉(zhuǎn)。第八十六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日癌腫性周圍神經(jīng)病在各種惡性腫瘤中，2-5%以多發(fā)性神經(jīng)病表現(xiàn)，副腫瘤綜合征在周圍神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)多種臨床類型,包括亞急性感覺神經(jīng)元神經(jīng)病感覺運動神經(jīng)病、多灶性運動神經(jīng)病伴傳導阻滯、自主神經(jīng)病、血管炎性神經(jīng)病神經(jīng)性肌強直等。亞急性感覺神經(jīng)元神經(jīng)病曾被認為是周圍神經(jīng)病中最常見的臨床綜合征,Camdessanche等發(fā)現(xiàn)除了后根感覺神經(jīng)元外,周圍神經(jīng)系統(tǒng)的運動和自主神經(jīng)元細胞胞體通常也受到累及,有時僅有運動或自主神經(jīng)元的受累。當惡性腫瘤患者患周圍神經(jīng)病,排除了腫瘤侵潤、藥物毒性作用或惡液質(zhì)之后,則可考慮診斷為副腫瘤性周圍神經(jīng)病。老年人中不能解釋原因的慢性周圍神經(jīng)病應考慮癌腫。第八十七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日副腫瘤性感覺神經(jīng)元神經(jīng)病感覺神經(jīng)元神經(jīng)病以后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)感覺神經(jīng)元原發(fā)性損害為特征,是一種經(jīng)典的、常見的周圍神經(jīng)副腫瘤綜合征,時常和副腫瘤腦脊髓炎及自主神經(jīng)功能障礙相伴出現(xiàn)亞急性感覺神經(jīng)元神經(jīng)病的癥狀通常出現(xiàn)在腫瘤診斷之前的幾個星期或幾個月之前,少數(shù)甚至長達數(shù)年,

伴發(fā)的腫瘤最常見為小細胞肺癌,亦見于非小細胞肺癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤等。第八十八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日副腫瘤性感覺神經(jīng)元神經(jīng)病臨床特點顯著的不對稱特點,表現(xiàn)為疼痛和進行性加重的感覺減退甚至消失累及面部、軀干、肢體近端,上肢重于下肢,最后擴展至所有肢體主訴有麻木感、燒灼感、刀割樣或撕裂樣疼痛感，呈持續(xù)性深感覺障礙癥狀突出是其重要的臨床特點,體檢顯示音叉振動覺和本體感覺損害為著、嚴重的感覺性共濟失調(diào)、假性手足徐動、肌肉牽張反射減弱或消失典型的神經(jīng)電生理改變是非長度依賴性的感覺神經(jīng)動作電位不能引出或波幅顯著減低,也可以出現(xiàn)感覺神經(jīng)傳導速度下降、復合肌肉動作單位波幅降低、H反射消失,而F波潛伏期和波幅通常正常。第八十九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日癌腫和網(wǎng)狀細胞增多癥造成

非轉(zhuǎn)移性癌性周圍神經(jīng)病的發(fā)生率

疾病和部位 總病例數(shù) 有周圍神經(jīng)病的病例數(shù)(%)癌 肺 316 17(5.4) 胃 178 5(2.8) 結(jié)腸 160 2(1.3) 乳房 250 3(1.2)住院治療的網(wǎng)狀細胞增多癥 Hodgkin病 209 3(1.4) 淋巴肉瘤 135 1(0.007) 骨髓瘤 125 4(3.2) 真性紅細胞增多癥 68 1(1.5) 慢性淋巴細胞性白血病(myeloidleukaemia) 36 1(2.8) 網(wǎng)狀細胞肉瘤 63 0 巨囊泡性淋巴瘤 28 0第九十頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日血清病性周圍神經(jīng)病抗破傷風、白喉、傷寒、痢疾、鼠疫等細菌疫苗;抗H流感、脊髓灰質(zhì)炎、天花(牛痘疫苗)、狂犬病、肝炎等病毒疫苗，可引起血清病性周圍神經(jīng)病(serogeneticperipheralneuropathies)。Gathie等認為主要是周圍神經(jīng)損害。324例血清病后神經(jīng)并發(fā)癥，258例是周圍神經(jīng)，26例為純粹的顱神經(jīng)損害，40例為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。通常在免疫血清注射后7-12天。第九十一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日血清源性周圍神經(jīng)

各類型臨床表現(xiàn)的發(fā)生 臨床表現(xiàn) 免疫血清(例) TAB疫苗(例) 神經(jīng)痛性肌萎縮 202 23 橈神經(jīng)麻痹 20 1 Guillain-Barre綜合征 12 6 多發(fā)性神經(jīng)病 5 5 限于下肢周圍神經(jīng)損害 1 6 混合性 1 3 合計 241 44第九十二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日神經(jīng)痛性肌萎縮。受累側(cè)肩周劇烈疼痛，疼痛一般一周或數(shù)周消失，少數(shù)需數(shù)月才消失。疼痛數(shù)天后肩部一塊或數(shù)塊肌肉麻痹，主要是三角肌、岡上肌和岡下肌、前鋸肌。約半數(shù)患者均出現(xiàn)肌肉麻痹和萎縮，以右側(cè)為多見。客觀感覺不明顯。第九十三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日血清源性神經(jīng)痛性肌萎縮按嚴重程度分為：Ⅰ型，肌肉麻痹僅限于一側(cè)或兩側(cè)的肩帶?、蛐停裥蛽p害的基礎(chǔ)上加很少幾塊上臂肌肉麻痹;Ⅲ型，廣泛的肩帶肌和上臂肌萎縮。抗破傷風血清造成神經(jīng)痛性肌萎縮(123例)，Ⅰ型約55%，Ⅱ型約35%，Ⅲ型約10%。第九十四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日缺血性周圍神經(jīng)病大多數(shù)周圍小血管病的患者遲早有缺血性神經(jīng)病。肢體大血管急性栓塞或血栓形成時，脈搏消失等產(chǎn)生疼痛很難診斷。第九十五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日外傷、手術(shù)、靜脈曲張、局部炎性病變和靜脈用藥等引起靜脈壁損傷、炎性增殖、管腔內(nèi)血栓形成，致使靜脈血液回流障礙。見于四肢淺表靜脈，包括大、小隱靜脈，頭靜脈和貴要靜脈。局部疼痛、腫脹，沿受累靜脈走行可捫及伴有壓痛的條索狀物，其周圍皮膚溫度增高，紅腫現(xiàn)象。病程通常為1-3周。靜脈炎癥消退后，局部殘留有硬條索狀物。血栓性靜脈炎第九十六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日血栓性靜脈炎后3-10年下肢為主。25%為雙側(cè)。在血栓靜脈炎后如側(cè)支循環(huán)建立不充分，可因肢體長期營養(yǎng)不良及靜脈壓升高而引起水腫、脹痛、皮膚色素沉著、靜脈曲張及皮膚潰瘍，亦稱為慢性靜脈功能不全癥。靜脈造影靜脈炎后綜合征(post-phlebiticsyndrome)第九十七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日重病、長期臥床、血小板和紅細胞增多癥等好發(fā)于小腿靜脈或腘靜脈，小腿局部有疼痛和沉重感，行走和站立時加重。檢查時可見小腿腫脹，在小腿肌肉、腘窩、腹股溝內(nèi)側(cè)等處有壓痛。讓患者下肢垂直，當踝關(guān)節(jié)急速背屈時，小腿肌肉深部出現(xiàn)疼痛，這是由于小腿肌肉刺激了受累靜脈之故，成為Homan征陽性。此外，常有淺靜脈曲張充盈，皮溫增高及色澤度變暗等體征。深部靜脈血栓形成第九十八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張是由于靜脈回流障礙，靜脈本身擴張、延長和形成彎曲、下肢淺靜脈呈蚯蚓狀變的一種血管疾病。小腿疼痛并伴下肢有沉墜感、易疲勞，長期站立后出現(xiàn)小腿部刺痛、鈍痛腿部有酸脹感,晚上重,早上輕皮膚有色素沉著,顏色發(fā)暗皮膚有脫屑.瘙癢.足踝有水腫第九十九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日雷諾病雷諾(Raynaud)病是末梢小動脈的功能性、間歇性收縮而引起的周圍性血液循環(huán)障礙性疾病多發(fā)于青年女性。兩側(cè)對稱的指或趾出現(xiàn)間歇性蒼白、發(fā)紺和潮紅，溫暖后癥狀緩解。肢端疼痛表現(xiàn)為麻木、灼痛、恢復過程可感脹痛。疼痛范圍一般與神經(jīng)支配無關(guān)。動脈無器質(zhì)性閉塞、動脈造影為小動脈痙攣發(fā)作間歇期，疼痛可完全消失，但仍存在手指或足趾麻木等循環(huán)障礙癥狀。第一百頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日紅斑性肢痛病多見于女性發(fā)病較急，雙足突發(fā)燒灼樣疼痛，也可出現(xiàn)于雙手。皮膚發(fā)紅，溫度升高，一般臨界溫度點在30-36°C，超過時則出現(xiàn)癥狀。局部多汗，輕度水腫，有感覺過敏。暴露于冷處或冷水浸洗，可使疼痛緩解。第一百零一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日動脈硬化性閉塞癥動脈硬化性閉塞癥(arterisclerosisobliterans)是動脈粥樣硬化病變累及周圍動脈并引起其慢性閉塞的一種疾病。見于50-70歲的男性，男女之比為5-6:1。約有20%伴有糖尿病，35%患有高血壓。整個病程分為四期:1.感覺異常期:自覺患肢發(fā)涼、麻木和酸沉，尚無明顯缺血癥狀。

2.間歇跛行期：患肢活動后疲乏無力，肌肉酸痛，肌肉痙攣，行走時出現(xiàn)跛行。

第一百零二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日3.靜息痛期：患肢在安靜時也感疼痛，以肢端為重，夜間疼痛更加劇烈，疼痛常在患肢抬高位時加重下垂位時減輕?；贾衅つw蒼白、溫度減退、皮膚變薄、汗毛脫落、肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質(zhì)稀疏。4.組織壞死期：患肢動脈已嚴重狹窄或完全閉塞，肢體皮膚發(fā)涼、蒼白、動脈搏動消失。趾、足或小腿可有干性壞疽或潰瘍。動脈超聲多普勒檢查和血管造影幫助診斷。動脈硬化性閉塞癥第一百零三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日血栓閉塞性脈管炎(buerber病)血栓閉塞性脈管炎是由于肢體中、小動脈和靜脈閉塞引起的局部組織缺血而導致肢體末端壞死，伴有劇烈疼痛的疾病。多發(fā)于20-40歲的男性，有吸煙史，絕大多數(shù)有受寒、潮濕史。疼痛是最突出的癥狀，嚴重者疼痛劇烈而持續(xù)，夜間尤甚。大多數(shù)患者有進行性間歇性跛行和慢性缺血性癥狀如麻木、怕冷、蒼白、淤血等。足背動脈或脛后動脈搏動常消失或減弱。半數(shù)患者早期出現(xiàn)或反復出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。嚴重者后期出現(xiàn)肢體壞疽和潰瘍。多普勒超聲檢查可顯示病變動脈形態(tài)、血管內(nèi)的變化及血流速度。動脈造影檢查可明確肢體動脈阻塞及側(cè)支循環(huán)情況。第一百零四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日急性動脈栓塞形成動脈栓塞的栓子可為血栓、空氣、脂肪、瘤細胞、異物等,絕大多數(shù)為血栓栓塞，90%血栓來自于心臟。栓塞部位最多見于股動脈?；贾g窄性劇痛，活動后更重患肢感覺異常，遠端感覺缺失?；贾亟档?，皮色蒼白，也可有青紫色斑點及條紋，最后肢體壞死，呈紫黑色。動脈搏動明顯減弱或消失。多普勒血管診斷儀在栓塞遠端處測不到血流，無動脈搏動波形。動脈造影能明確顯示栓塞部位。第一百零五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日彌漫性體表血管角質(zhì)瘤病

(Febrydisease)性染色體隱性遺傳病,屬X-連鎖基因型遺傳患兒為男性，兒童期或青春期起病，早期癥狀為四肢陣發(fā)性燒灼樣疼痛，感覺異常和腹痛。手指、足趾燒灼或刺痛，隨運動和溫度改變而加重。手底、足底無汗?？捎胁幻髟虻母邿?。肌力、神經(jīng)傳導速度、位置覺正常。陰部、下腹、臀部，血管擴展性紫黑色丘疹?；旧毕菔巧窠?jīng)酰胺三已糖苷－α－半乳糖苷酶的缺乏，因而神經(jīng)酰胺三已糖苷蓄積于體內(nèi)。后者的主要來源是衰老的紅細胞。全身血管壁有糖脂沉積，使血管壁狹窄。腎、心、皮膚、腦、角膜和末梢神經(jīng)系統(tǒng)皆有血管改變，神經(jīng)元本身也有少量沉積物。。第一百零六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日臂叢神經(jīng)炎(神經(jīng)痛性肌萎縮)成人：男:女=2.4:1一側(cè)肩部和上臂部疼痛劇痛。極少數(shù)兩側(cè)性。肩帶麻痹，肌肉萎縮明顯后疼痛消失，一般持續(xù)3月。累及下頜區(qū)，橈神經(jīng)區(qū)罕見。34%前鋸肌麻痹，10%三角肌麻痹。麻痹側(cè)腱反射減退和消失。36%有腋神經(jīng)區(qū)感覺障礙。一般需1-2年恢復。第一百零七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日周圍神經(jīng)痛的疼痛癥狀治療抗癲癇藥卡馬西平：是治療三叉神經(jīng)痛的一線藥物，也是第一個被FDA批準的治療神經(jīng)病理性疼痛的抗癲癇藥，常見副作用為過度鎮(zhèn)靜及共濟失調(diào)失調(diào)，少數(shù)發(fā)生敏性皮炎及再生障礙性貧血奧卡西平：在分子結(jié)構(gòu)上類似于卡馬西平，其作用較少拉莫三嗪：通過阻斷電壓敏感性鈉通道，進而抑制外周的異位沖動，從而減少中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)一谷氨酸和天冬氨酸的釋放。與安慰劑對照的研究顯示對神經(jīng)病理性疼痛有鎮(zhèn)痛效應，400mg維持量優(yōu)予安慰劑組。第一百零八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日加巴噴T(gabapcntine)：是新開發(fā)的神經(jīng)遞質(zhì)_y一氨基丁酸(GABA)的類似物，目前已成為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物。與其它抗瘢癇藥相比，具有療效穩(wěn)健、耐受性好和副作用小的特點。加巴噴丁在治療多種神經(jīng)病理性疼痛以及一些特定的慢性疼痛方面具有明顯的療效。如帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病神經(jīng)痛、癌性神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、多發(fā)性硬化癥引起的神經(jīng)痛、復雜局部疼痛綜合癥等的治療或輔助治療。

加巴噴丁具有很好的耐受性和極少的嚴重不良反應。最常見的不良反應主要有嗜睡（20%）