CT肺結(jié)節(jié)及處理對(duì)策

背(Bei)景在CT檢查中，常常能夠檢出肺部的小結(jié)節(jié)樣病灶。原因：MDCT圖象與傳統(tǒng)X光片比較具有的高空間和密度分辨率，且無圖象重疊第一頁，共四十九頁。發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)后的對(duì)策1、臨床復(fù)診2、直接導(dǎo)致針對(duì)結(jié)節(jié)的其它臨床侵襲性或非侵襲性的檢(Jian)查第二頁，共四十九頁。臨床處置的后果1、患者的憂慮(Lv)2、醫(yī)保負(fù)擔(dān)的加重北美外科學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)肺結(jié)節(jié)所導(dǎo)致的最終人均費(fèi)用為22000美元第三頁，共四十九頁。定(Ding)義指CT偶然發(fā)現(xiàn)的圓形或不規(guī)則形不透光物質(zhì)，直徑在3cm以下，且周圍被肺組織完全包繞。它可以是固態(tài)、部分固態(tài)或非固態(tài)（磨玻璃結(jié)節(jié)）而這些結(jié)節(jié)中，診斷的難點(diǎn)往往實(shí)質(zhì)至今在1cm以下病灶。第四頁，共四十九頁。流行(Xing)病學(xué)調(diào)查肺部非鈣化性結(jié)節(jié)呈現(xiàn)出三個(gè)主要特征1、8－51％的CT胸部檢查病人中能夠發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)2、這些結(jié)節(jié)常常多發(fā)3、結(jié)節(jié)的直徑常常小于1cm而且，近期研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的檢出與患者是否吸煙無明顯相關(guān)性第五頁，共四十九頁。由于本項(xiàng)研究所采用的檢查技術(shù)的限制（掃描層厚(Hou)限制），1.25－5mm結(jié)節(jié)的檢出率被低估了。隨著MDCT的出現(xiàn)，掃描野在三個(gè)軸的檢出率達(dá)到0.5－0.7mm，可能導(dǎo)致檢出率提高第六頁，共四十九頁。將北美洲的篩查結(jié)果與歐洲、日本等國的結(jié)果進(jìn)行比對(duì)發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)的發(fā)生率并無明顯的地區(qū)差異。原因：1、在一些諸如肺結(jié)核等流行病高發(fā)區(qū)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)呈現(xiàn)出良性鈣化的特征2、該項(xiàng)檢查大多在人口聚集的大城市展開，從而淡化了遺傳及地理因素(Su)的影響第七頁，共四十九頁。良性結(jié)節(jié)(Jie)的影像學(xué)特征致密、均勻的鈣化是良性結(jié)節(jié)可靠的特征。標(biāo)準(zhǔn)：1、鈣化值應(yīng)大于164HU。2、或與肋骨比較。（至今小于5mm的結(jié)節(jié)只要密度均勻，且高于肋骨）第八頁，共四十九頁。缺(Que)陷從CT值來定義良性結(jié)節(jié)的不足之處。增強(qiáng)后，陽性造影劑可能使某些結(jié)節(jié)密度增高，從而造成假陽性。所以利用CT值定義鈣化必須在非增強(qiáng)狀態(tài)下進(jìn)行。第九頁，共四十九頁。良性結(jié)節(jié)特(Te)征均勻一致的鈣化以外特征1、層狀鈣化2、中央型鈣化3、爆米花樣鈣化1、2常見于感染性結(jié)節(jié)病變，3使錯(cuò)構(gòu)瘤的典型改變。第十頁，共四十九頁。錯(cuò)構(gòu)瘤特征性診斷(Duan)標(biāo)準(zhǔn)：爆米花鈣化；脂肪密度（CT值－44－－120HU）；直徑小于2.5cm，且形態(tài)規(guī)則。第十一頁，共四十九頁。中心性鈣化，高度提示先前感染性病變，尤其是組(Zu)織胞漿菌病，提示良性病變第十二頁，共四十九頁。鈣化不總是提示良性病變小斑點(diǎn)狀鈣化可見于良性或惡性結(jié)節(jié)（惡性結(jié)節(jié)比例超過15％）其病理基礎(chǔ)可能是腫瘤組織的營養(yǎng)(Yang)不良性鈣化，或是腫瘤周圍的疤痕或肉芽腫組織的鈣化第十三頁，共四十九頁。無鈣化結(jié)(Jie)節(jié)定性指標(biāo)：1、發(fā)生部位2、形態(tài)3、結(jié)節(jié)相對(duì)分布

第十四頁，共四十九頁。通過對(duì)照病理提示的良(Liang)惡性結(jié)節(jié)的CT特征顯示：多邊形結(jié)節(jié)的良(Liang)性可能性更大（24％）原因：可能源自局部液化、不張或者局部纖維化引起第十五頁，共四十九頁。A、胸膜下多邊形結(jié)節(jié)，B、3個(gè)月后復(fù)查(Cha)顯示結(jié)節(jié)模糊、消失，據(jù)此推測該結(jié)節(jié)可能源自感染第十六頁，共四十九頁。同樣的(De)研究顯示結(jié)節(jié)的(De)3D形態(tài)特征在一定程度上反應(yīng)結(jié)節(jié)的(De)良惡性3D顯示結(jié)節(jié)最大橫徑/最大垂直徑大于1.78者，良性可能性更大。如圓形結(jié)節(jié)較長條形結(jié)節(jié)更易定性為惡性。第十七頁，共四十九頁。胸(Xiong)膜下3mm管狀結(jié)節(jié)，a、軸位，b、冠狀位重建，c、矢狀位重建第十八頁，共四十九頁。綜合以上兩特征：肺內(nèi)多邊形結(jié)節(jié)，且3D比例大于1.78被診斷(Duan)為肺良性結(jié)節(jié)的敏感性為61％，特征性為100％。其它良性特征：串狀分布的結(jié)節(jié)，間距小于10mm，能提示良性診斷（感染性）第十九頁，共四十九頁。第二十頁，共四十九頁。肺內(nèi)(Nei)淋巴結(jié)（IPLNs）肺內(nèi)淋巴結(jié)逐漸被認(rèn)為是良性結(jié)節(jié)。特征性CT改變：1、3－6mm大小，有時(shí)可達(dá)12mm，呈咖啡豆?fàn)?、分布于胸膜下15mm以內(nèi)3、單發(fā)或串狀分布4、線樣陰影連接于胸膜（增厚的小葉間隔）5、非常小的結(jié)節(jié)（3－5mm）呈多邊形（位于小葉間隔間）6、常發(fā)生于肺內(nèi)位置較低處（與肺內(nèi)淋巴回流分布有關(guān)）第二十一頁，共四十九頁。第二十二頁，共四十九頁。肺內(nèi)6mm淋巴結(jié)，a、周圍，b、矢狀位。

結(jié)節(jié)呈多邊形，且有線樣陰影連(Lian)接于胸膜第二十三頁，共四十九頁。惡性結(jié)節(jié)的影像學(xué)特(Te)征在一項(xiàng)對(duì)肺癌結(jié)節(jié)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，毛刺和分葉癥象出現(xiàn)的頻率為33％－100％不等，同時(shí)，有50％邊緣規(guī)則、光整的結(jié)節(jié)為惡性。磨玻璃現(xiàn)象的出現(xiàn)被認(rèn)為增加惡性結(jié)節(jié)診斷的可能性。第二十四頁，共四十九頁。肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)，在一年的隨訪中(Zhong)，病灶形態(tài)、密度無明顯變化，這種情況下，醫(yī)生決定再繼續(xù)觀察6個(gè)月第二十五頁，共四十九頁。在對(duì)一組肺癌病人回顧性研究表明，19％的無鈣化結(jié)節(jié)具有磨玻璃成分，而其中34％為惡性。當(dāng)磨玻璃結(jié)節(jié)為惡性時(shí)，通常表現(xiàn)為不(Bu)規(guī)則形，且病理類型大多為腺癌。第二十六頁，共四十九頁。有時(shí)候磨玻璃結(jié)節(jié)也有可能實(shí)性變?cè)颍焊腥尽⒕窒扌岳w維化，有吸煙史的患者野可能源自呼吸性毛(Mao)細(xì)支氣管炎單純的毛玻璃結(jié)節(jié)在3個(gè)月隨訪后能夠診斷為良性，因此CT隨訪在這類結(jié)節(jié)的良惡性診斷中起著非常重要的作用

第二十七頁，共四十九頁。惡性結(jié)節(jié)(Jie)特征1、空泡癥：為結(jié)節(jié)內(nèi)多發(fā)較小的透亮區(qū)（尚未被癌組織破壞的肺結(jié)構(gòu)支架）2、空洞（或空腔）：腫瘤組織缺血壞死3、假性空洞(水滴樣或球形空氣密度區(qū)出現(xiàn)在50％的肺泡細(xì)胞癌中；它也是轉(zhuǎn)移性腺癌的特征，其組織學(xué)特征表現(xiàn)為顯著擴(kuò)張的支氣管組織有關(guān)）有研究表明80％的惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)出上述一種或多種特點(diǎn)第二十八頁，共四十九頁。邊緣特征：毛刺、分葉(Ye)等。第二十九頁，共四十九頁?？傊?，惡性結(jié)節(jié)的(De)影像學(xué)特點(diǎn)是多變的(De)，只要不具備明確的(De)良性結(jié)節(jié)的(De)特點(diǎn)就必須加以重視，并視為惡性結(jié)節(jié)加以對(duì)待。第三十頁，共四十九頁。第三十一頁，共四十九頁。2005年，國際多學(xué)科聯(lián)合會(huì)(Hui)制定了一個(gè)針對(duì)肺結(jié)節(jié)的處理臨床處理意見，對(duì)高危人群及低危人群區(qū)別對(duì)待。高危：有主動(dòng)吸煙史及其它危險(xiǎn)因素（如年齡）低危：無吸煙史及已知的危險(xiǎn)因素第三十二頁，共四十九頁。1、結(jié)節(jié)本身的形態(tài)特征是判斷的主要因素。2、吸煙和其它高危因素增加惡性結(jié)節(jié)的幾率(Lv)。3、結(jié)節(jié)越小，惡性可能也越小。4、實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)如果2年沒有變化則可判定危良性第三十三頁，共四十九頁。第三十四頁，共四十九頁?，F(xiàn)行高危因素(Su)分類模式1、吸煙7.9（影響因子）2、年齡2.2/10歲3、結(jié)節(jié)直徑1.1/mm4、戒煙時(shí)間0.6/10年第三十五頁，共四十九頁。結(jié)節(jié)大小大于20mm64－82％惡性5－10mm6－28％惡性小于5mm小于1％可(Ke)能惡性第三十六頁，共四十九頁。結(jié)節(jié)生長速度（VDT）dt是體積倍增時(shí)間；t是兩次掃(Sao)描間隔時(shí)間；d2指掃(Sao)描時(shí)結(jié)節(jié)直徑；d1指t時(shí)間以前結(jié)節(jié)直徑比如，一個(gè)4mm結(jié)節(jié)直徑增加1mm，它的體積就增加一倍dt=(t×log2)/(3×

log[d2/d1]）第三十七頁，共四十九頁。結(jié)節(jié)生長率與其病理類型及血液供應(yīng)有關(guān)以下是一組對(duì)(Dui)于肺內(nèi)惡性結(jié)節(jié)生長速度的研究結(jié)果33％的惡性結(jié)節(jié)VDT為100天40%VDT100-400天27％VDT大于400天第三十八頁，共四十九頁。所以VDT在30－400天之間要高度懷疑惡性結(jié)節(jié)可能感染性結(jié)節(jié)VDT可能小于30天肉芽腫及(Ji)錯(cuò)構(gòu)瘤VDT更長第三十九頁，共四十九頁。該分類方法的局限性1、僅用于胸腔內(nèi)結(jié)節(jié)2、多結(jié)節(jié)時(shí)可能導(dǎo)(Dao)致定性困難3、沒有考慮性別因素有研究表明，支氣管肺泡細(xì)胞癌女性病人病灶生長較男性慢第四十頁，共四十九頁。有研(Yan)究表明，在CT診斷中，我們只能發(fā)現(xiàn)50％的結(jié)節(jié)灶。雖然漏診的主要是一些小于5mm的結(jié)節(jié)，而且惡性的可能性不大，但這不可避免的導(dǎo)致一些早期肺癌病灶的漏診。第四十一頁，共四十九頁。結(jié)節(jié)漏診(Zhen)原因1、結(jié)節(jié)不明顯，如磨玻璃結(jié)節(jié)或部分磨玻璃結(jié)節(jié)灶緊鄰高密度組織（如血管）2、可能源于診斷醫(yī)生滿足于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，而忽視了尋找更小的結(jié)節(jié)灶3、病人檢查圖象的明顯增多及診斷醫(yī)生的視覺疲勞第四十二頁，共四十九頁。補(bǔ)(Bu)救方法1、MIP重建2、VR重建3、CAD第四十三頁，共四十九頁。測量誤差及補(bǔ)救(Jiu)辦法結(jié)節(jié)測量局限性：通常我們要測出結(jié)節(jié)的最大長徑及寬徑，但是在結(jié)節(jié)較小且生長速度不是很快時(shí)，測量誤差較大補(bǔ)救措施：計(jì)算機(jī)輔助測量技術(shù)（更高的空間分辨率。易受心臟、呼吸運(yùn)動(dòng)，周圍，結(jié)節(jié)密度等影響）第四十四頁，共四十九頁。VDT210天(Tian)第四十五頁，共四十九頁。檢查間(Jian)隔時(shí)間(Jian)1、在臨床工作中不可能嚴(yán)格按照規(guī)則制定時(shí)時(shí)間間隔對(duì)病灶進(jìn)行復(fù)查。2、資深放射醫(yī)務(wù)工作者往往建議病人進(jìn)行間隔更短、更加頻繁的復(fù)查第四十六頁，共四十九頁。電離輻射影響。有研究表明，現(xiàn)有癌癥患者中有1.5-2％源自CT。低計(jì)量CT小于(Yu)120KV40－80mAs一次檢查的放射計(jì)量約5.2mGy，對(duì)于一個(gè)60歲吸煙者，會(huì)增加0.04％癌癥幾率過低低計(jì)量CT增加圖象噪聲，導(dǎo)致圖象細(xì)節(jié)扭曲、