洋地黃類正性肌力藥

洋地黃類正性肌力藥第一頁，共二十頁，2022年，8月28日概述正性肌力藥是指選擇性增強心肌收縮力，主要用于治療心力衰竭的藥物。藥物分類：洋地黃類強心苷（地高辛、西地蘭、毒毛花甙K)其他正性肌力藥：兒茶酚胺類強心藥（多巴胺、多巴酚丁胺)

磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)，氨力農(nóng)）

鈣增敏劑（匹莫苯、左西孟旦）第二頁，共二十頁，2022年，8月28日藥理作用一、正性肌力作用抑制心肌細胞膜上的Na+_K+ATP酶，阻止Na+-K+的主動轉運，細胞內(nèi)Na+增加，刺激Na+-Ca2+交換增加，進入心肌細胞的Ca2+增加，心肌收縮力增強。心肌收縮力增強衰竭的心臟排空充分心臟容積縮小心輸出量增加室壁張力下降反射性地使心率下降外周阻力下降耗氧量增加耗氧量降低總耗氧量降低第三頁，共二十頁，2022年，8月28日藥理作用二、對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響

1、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活是心力衰竭進展進入惡性循環(huán)的重要因素。洋地黃可抑制心力衰竭時內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，增加副交感神經(jīng)的活性，降低交感神經(jīng)的興奮性。

2、心力衰竭病人使用地高辛后，腎素活性下降，AngⅡ和醛固酮水平降低；多種血管活性物質如精氨酸加壓素等活性降低；血漿去甲腎上腺素濃度下降；心利鈉肽分泌增加，心利鈉肽受體的敏感性增加；心肺壓力感受器的敏感性得到改善。故：洋地黃可以通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到治療作用。第四頁，共二十頁，2022年，8月28日藥理作用三、對電生理的影響抑制竇房結自律性：減慢竇性心律即負性頻率作用縮短心房肌有效不應期：將房撲轉變?yōu)榉款澮种品渴医Y傳導性：降低房顫患者的心室率提高浦肯野纖維的自律性：中毒時引起室性期前收縮縮短浦肯野纖維的有效不應期：中毒時引起室顫或室速治療量時ECG表現(xiàn)：最早T波壓低甚至倒置，S-T呈魚鉤狀，

P-P間期延長，P-R間期延長，Q-T間期縮短第五頁，共二十頁，2022年，8月28日藥理作用四、對外周血管的作用本身具有收縮血管的作用，但心衰病人應用后，會使外周血管阻力下降。這是其正性肌力作用和對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用的綜合結果。第六頁，共二十頁，2022年，8月28日藥理作用五、對腎臟的影響尿量增加：1、腎臟的Na+_K+ATP酶受抑制，可減少Na+、水的重吸收，腎臟分泌腎素減少

2、心排血量增加，使腎血流量增加，腎小球濾過率增加

3、腎血流量增加，RAAS活性下降，外周阻力進一步下降，尿量增加

第七頁，共二十頁，2022年，8月28日藥代動力學吸收：地高辛口服吸收較差，個體差異明顯，吸收率50%~80%

西地蘭、毒毛花甙K口服吸收差且不規(guī)則，靜脈用藥強心苷吸收后具肝腸循環(huán)（地高辛約7%）分布：地高辛蛋白結合率25%，西地蘭小于20%，毒毛花甙K5%

有活性未結合部分分布到心、肝、腎、肌肉等組織器官代謝轉化：地高辛約20%經(jīng)肝臟代謝毒毛花甙K主要以原形經(jīng)腎排泄西地蘭經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄排泄：地高辛60%~90%以原形經(jīng)腎小球濾過，部分經(jīng)腎小管分泌排泄西地蘭90%~100%以原形經(jīng)腎排泄毒毛花甙K幾乎100%以原形經(jīng)腎排泄注意：老年人腎功能減退，肌肉組織減少而使分布容積減少，血藥濃度可增加2倍，故劑量應減少20%~30%

腎病患者應根據(jù)肌酐清除率酌情減量第八頁，共二十頁，2022年，8月28日適應癥一、治療慢性心力衰竭

1、治療心力衰竭合并房顫為首選，也可以用于心力衰竭合并室性心率者

2、單純右心衰竭：不能對其血流動力學變化產(chǎn)生良好影響，僅對伴有房顫者有效

3、無癥狀的左心室收縮功能障礙：無論有無房顫，均應予洋地黃治療，旨在改善癥狀，提高生活質量，但不能提高心力衰竭病人的存活率

4、老年心衰：年齡大于85歲者，對生存率及生活質量有不利影響，而

ACEI有益年齡大于65歲者，無適應癥使用死亡率明顯增加

5、聯(lián)合用藥：地高辛和ACEI、利尿劑合用可增加療效，減少副作用，是較理想方案不恰當?shù)赝Ｓ玫馗咝量墒共∏閻夯?，如病因不能去除，應長期應用地高辛一般在使用ACEI和利尿劑癥狀仍未控制的情況下聯(lián)合應用，特別推薦于伴快速心室率的房顫患者

6、劑量和療效：較低劑量的地高辛既能改善心力衰竭病人的左心室功能，又能糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常，而且更加安全第九頁，共二十頁，2022年，8月28日適應癥二、房顫及房撲治療中的應用

1、房顫的轉復：靜脈注射洋地黃被廣泛應用，但臨床試驗證據(jù)證明：索他洛爾、普羅帕酮、胺碘酮效果優(yōu)于洋地黃

2、房顫心室率的控制：慢性房顫心室率的控制標準為靜息狀態(tài)＜90bpm，輕體力活動時＜110bpm

在控制心室率方面，洋地黃適用于活動較少的老年人，而對于活動量較大的患者應首先考慮β-受體阻滯劑或者β-受體阻滯劑與洋地黃制劑聯(lián)合應用對于房顫合并心力衰竭的病人，降低心室率首選洋地黃制劑

3、房撲的治療：洋地黃制劑通過縮短心肌的有效不應期將房撲轉為房顫，并通過抑制房室結的傳導起到控制心室率的作用第十頁，共二十頁，2022年，8月28日適應癥三、冠心病患者中的應用

1、冠心病不伴有心力衰竭者：不主張使用洋地黃緩解癥狀，但夜間發(fā)作心絞痛的病人其發(fā)作可能與夜間迷走神經(jīng)張力高、臥位時回心血量增加導致心功能不全有關，可以試用

2、AMI合并心力衰竭：不使用洋地黃制劑，特別是在心肌梗死發(fā)生的24h內(nèi)第十一頁，共二十頁，2022年，8月28日禁忌癥禁用于：1、預激綜合征合并室上性心動過速、快速房顫或房撲2、竇房阻滯、Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導阻滯者3、肥厚性梗阻型心肌病4、單純二尖瓣狹窄、竇性心律伴肺部淤血第十二頁，共二十頁，2022年，8月28日禁忌癥慎用于：1、肺源性心臟病導致的右心衰竭2、腎功能不全、低血鉀3、心肌缺血、缺氧4、與可抑制竇房結、房室結功能的藥物合用5、高排血量心力衰竭6、室性心動過速及室性期前收縮第十三頁，共二十頁，2022年，8月28日不良反應與注意事項洋地黃中毒的易患因素80%的洋地黃中毒不是因為藥物過量所致，而是患者存在許多易患因素，藥物相對過量所致1、基礎心臟病的類型和嚴重程度2、電解質紊亂：低血鉀、低血鎂、高血鈣3、酸中毒或缺氧：慢性肺部疾患、呼吸衰竭4、肝腎功能減退：肝病時用地高辛、腎病時用西地蘭5、老年人和瘦弱者：影響分布6、甲狀腺功能：甲亢敏感性減弱，甲減敏感性增強7、自主神經(jīng)系統(tǒng)張力狀態(tài)：迷走神經(jīng)張力較高時易致中毒第十四頁，共二十頁，2022年，8月28日不良反應與注意事項洋地黃中毒的易患因素8、藥物相互作用胺碘酮：地高辛濃度升高69%~100%，與胺碘酮的劑量及血藥濃度呈線性關系地爾硫卓：合用時地高辛濃度升高22%~30%維拉帕米：合用7~14天后，地高辛血清濃度增加70%以上速尿：可致低血鉀癥增加地高辛毒性螺內(nèi)酯：抑制腎小管分泌地高辛，個體差異大非洋地黃類強心藥：誘發(fā)心律失常危險性增加鉀鹽：與地高辛競爭洋地黃受體，低血鉀時易發(fā)生洋地黃中毒，應注意補鉀鎂鹽：低血鎂使低血鉀不易糾正、地高辛易中毒，注意補鎂鈣鹽：低鈣時地高辛效果不佳，高鈣時易誘發(fā)心律失常胃復安：促進腸蠕動，減少吸收，濃度下降華法林、阿司匹林：可致地高辛血清濃度升高第十五頁，共二十頁，2022年，8月28日不良反應與注意事項洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)一、心臟外表現(xiàn)1、胃腸道反應：厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉2、神經(jīng)精神癥狀：疲乏、易怒、精神錯亂、失眠、抑郁3、視覺異常：視力模糊、周圍視野閃光、色視（黃視、綠視）二、心臟表現(xiàn)1、心肌收縮力改變：治療過程中原有心力衰竭一度好轉又突然或緩慢加重2、心律失常：可引起各種心律失常并具有多樣性和易變性的特點室性期前收縮多見、早見，其次為房室傳導阻滯具代表性的是房性心動過速伴房室傳導阻滯及陣發(fā)性交界性心動過速伴房室分離心房顫動者若出現(xiàn)成對室早應考慮洋地黃中毒第十六頁，共二十頁，2022年，8月28日不良反應與注意事項洋地黃中毒的診斷

目前沒有統(tǒng)一標準，應據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、用藥情況、易患因素及特殊檢查等綜合分析、判斷一、臨床表現(xiàn)：a、心衰一度好轉又加重

b、胃腸道反應和/或神經(jīng)精神癥狀不能用原有心臟病及其他原因解釋

c、用洋地黃過程中出現(xiàn)新的心律失常，或原有心律失常發(fā)生突變

d、停用洋地黃1~3天，心律失常顯著改善或完全消失二、地高辛血清濃度測定：a、如洋地黃濃度＜0.5ng/ml，一般可排除洋地黃中毒

b、如洋地黃濃度＞2.0ng/ml且具有中毒表現(xiàn)，可診斷為洋地黃中毒注意：當?shù)脱?、低血鎂、高血鈣及甲減時，即使洋地黃濃度＜

2.0ng/ml，也可出現(xiàn)中毒，必須結合臨床表現(xiàn)，綜合分析第十七頁，共二十頁，2022年，8月28日不良反應與注意事項洋地黃中毒的治療1、立即停藥并去除誘因2、補充鉀3、補充鎂4、各種心律失常的糾正a、快速型心律失常：利多卡因、苯妥英鈉對室性心律失常有效，苯妥英鈉對室上性心律失常也有效，特別是伴房室傳導阻滯者

β-受體阻滯劑不用于中毒的治療b