骨質(zhì)疏松癥的危險因素篩查及早期診斷

骨質(zhì)疏松癥的危險因素篩查及早期診斷第1頁/共54頁骨骼的發(fā)生發(fā)育與代謝

骨骼為機體提供支持和對器官的保護作用人的骨骼一生都要經(jīng)過以下三個時期：骨的生長建造期骨重建平衡期骨量丟失—骨重建偶聯(lián)失衡期第2頁/共54頁骨質(zhì)疏松的本質(zhì)

骨吸收能力的相對或絕對增強和（或）骨形成能力的相對或絕對減少打破骨重建平衡從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松第3頁/共54頁骨質(zhì)疏松癥定義WHO（1994）:是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨量地下：包括骨礦物質(zhì)和其基質(zhì)等比例的減少。

骨微結(jié)構(gòu)破壞：由于骨組織吸收和形成失衡等原因所致，表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)破壞、變細(xì)和斷裂。骨的脆性增高、骨力學(xué)強度下降、骨折危險性增加。第4頁/共54頁骨質(zhì)疏松癥定義NIH（2001）:是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨髂系統(tǒng)疾病，骨強度反映了骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。NormalBoneOsteoporoticBone第5頁/共54頁骨質(zhì)疏松癥的分類第6頁/共54頁繼發(fā)性骨質(zhì)疏松第7頁/共54頁降低BMD的內(nèi)分泌代謝疾病(＞30種)下丘腦-垂體疾病

神經(jīng)性厭食垂體前葉功能減退癥泌乳素瘤低促性激素性性腺功能減退癥甲狀腺疾病

甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能減退癥甲狀旁腺疾病

甲狀旁腺功能亢進癥甲狀旁腺功能減退癥腎上腺疾病

庫欣綜合征腎上腺皮質(zhì)功能減退癥糖皮質(zhì)激素治療性腺疾病

閉經(jīng)-溢乳綜合征性腺發(fā)育不全癥女性避孕胃腸胰內(nèi)分泌疾病胃泌素瘤血管活性腸肽瘤生長抑素瘤類癌瘤與類癌綜合征糖尿病

1型糖尿病

2型糖尿病晚期糖尿病腎病水鹽代謝性疾病慢性酸中毒低鈉血癥低鎂血癥蛋白質(zhì)與維生素代謝病蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良癥維生素A缺乏癥維生素D缺乏癥

PeasgoodT,etal.OsteoporosInt.2009;20(6):853-68第8頁/共54頁骨質(zhì)疏松癥發(fā)病年齡該病可發(fā)生于不同性別和任何年齡，但多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。第9頁/共54頁美國骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率2008年，美國人口總數(shù)為3.03億人，4.4千萬人患有骨質(zhì)疏松癥3.4千萬人是骨量低下骨質(zhì)疏松患者占總?cè)丝?5%

美國醫(yī)師協(xié)會2009統(tǒng)計數(shù)據(jù)第10頁/共54頁中國骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率在中國，預(yù)計骨質(zhì)疏松和骨量低下的患者總和在2020年和2050年會達到2.86億和5.33億。IOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009中國衛(wèi)生部2003-2006調(diào)查顯示，50歲以上人群骨質(zhì)疏松發(fā)病率為15.7%（男性8.8%，女性30.8%）美國骨質(zhì)疏松患者占總?cè)丝?5%,中國50歲以上人群骨質(zhì)疏松發(fā)病率為15.7%,中國的骨質(zhì)疏松人群被低估了嗎？第11頁/共54頁骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果——骨折定義：骨質(zhì)疏松性骨折，也稱為脆性骨折，或者低應(yīng)力骨折，是指在日?；顒訝顟B(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即可發(fā)生的骨折常見骨折部位：脊椎、髖部、前臂遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松性骨折以椎體骨折最常見、髖部骨折最嚴(yán)重世界范圍內(nèi)，女性每3人中，男性每5人中有1人會在50歲后發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折IOF：OsteoporosisintheEuropeanUnionin2008:TenyearsofprogressandongoingchallengesRiggsBL,MeltonIIILJ.Theworldwideproblemofosteoporosis:insightsaffordedbyepidemiology.Bone1995;17(5Suppl):505S–11S第12頁/共54頁骨松性骨折的危害—椎體骨折椎體骨折的不良后果腰背疼痛身高丟失畸形(駝背,腹部受壓)肺功能喪失生活質(zhì)量下降:喪失自信,身材扭曲,產(chǎn)生止痛劑依賴,睡眠不良,情緒低落,喪失獨立生活能力等IOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009第13頁/共54頁骨松性骨折的危害—髖部骨折KanisJA.Osteoporosis.BlackwellHealthcareCommunicationsLtd;1997.Sirisetal.2002JAMAsubmitted80%40%無法獨立行走30%永久致殘20%一年之內(nèi)死亡日常生活中至少喪失一項獨立活動的能力患者

(%)第14頁/共54頁中國椎體骨折和髖部骨折發(fā)病率2006年：2600萬新發(fā)椎體骨折180萬2020年：3670萬2050年：4850萬在亞洲大多數(shù)國家，髖部骨折的風(fēng)險在過去的30年里增加了2-3倍。2006年中國50歲以上人群發(fā)生髖骨骨折68.7萬人2020年：163.8萬人2050年：590.8萬人IOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009第15頁/共54頁骨質(zhì)疏松性骨折衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)中國因髖部骨折首次入院的平均治療費用是3117美元超過常見癌癥（乳腺癌、前列腺癌和子宮癌）及心血管疾病的治療費用按發(fā)病率逐年增加計算，中國在2006年用于髖部骨折治療的費用在63.5億元之上(最高可達103.8億元)至2020年預(yù)計會增至850億元以上到2050年則將達18000億元IOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009骨質(zhì)疏松癥中國白皮書2008第16頁/共54頁DXA在亞洲及中國的覆蓋不同國家每萬人DXA儀擁有情況對照IOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia20092007年，中國大約有450臺DXA儀，中國的人口約為13億，平均每萬人擁有的DXA儀為0.035臺2007年日本擁有DXA12000多臺，人均0.94臺/萬人；韓國擁有DXA3000臺，人均0.63臺/萬人。遠(yuǎn)高于其他亞洲國家及歐洲平均水平雙能X線(DXA)骨密度儀是目前臨床評估骨量和診斷骨質(zhì)疏松癥的主要工具和金標(biāo)準(zhǔn)。第17頁/共54頁DXA在中國城市的覆蓋2007年，全國擁有臺式DXA約450臺主要集中在大城市，如北京，上海等。全國縣級城市中配備雙能X線骨密度儀的極少。定量超聲骨密度檢測儀(QUS)在中小城市應(yīng)用較為普遍。骨質(zhì)疏松癥中國白皮書2008城市（2007年）常住人口數(shù)（萬）DXA機數(shù)（臺）平均數(shù)（臺/人）北京1633550.034上海1368210.015第18頁/共54頁患者關(guān)注度在一項對56630例（男12332例，女44298例）、年齡范圍20-90歲、均能自由走動的東南沿海城市居民對骨骼健康保健意識的調(diào)查結(jié)果顯示：骨質(zhì)疏松癥中國白皮書2008骨骼健康保健意識知曉率知道骨質(zhì)疏松癥疾病名稱50%知曉曬太陽、運動對骨健康有利50%知曉喝牛奶對骨健康有好處60%認(rèn)識鈣劑對骨健康有益50%服用鈣劑≥33%第19頁/共54頁醫(yī)生關(guān)注度來自上海13個區(qū)所有1、2、3級醫(yī)院統(tǒng)計資料研究顯示：在一份對來自多個省市的骨科醫(yī)師的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)：骨質(zhì)疏松癥中國白皮書2008髖部骨折男性1017例，女性1833例接受了骨密度檢查3%接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療(把單純補鈣也列入作治療統(tǒng)計)女性：15.8%男性：10.7%醫(yī)生觀點比例認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的診斷要作骨密度檢查70.1%認(rèn)為骨質(zhì)疏松骨折與大量飲酒、吸煙和絕經(jīng)后婦女等因素有關(guān)53.5%第20頁/共54頁一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查時間：2009年6月28日方法：當(dāng)日在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院、能夠配合調(diào)查、年齡≥18歲的病人。調(diào)查未包括腫瘤科、血液科、精神科、婦產(chǎn)科、兒科住院患者。骨質(zhì)疏松危險因素是否進行骨密度檢查是否補充鈣劑和維生素D是否使用抗骨質(zhì)疏松藥物獲得完整調(diào)查資料的患者共2059例，占當(dāng)日全院住院患者的47．9％。其中男性1185例，女性874例。年齡18～99歲，平均54．8±18．3歲。盧春燕陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查；中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志V01．3No．1March20，2010：43-48第21頁/共54頁骨松高?；颊咴诟骺品植急壤R春燕陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查；中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志V01．3No．1March20，2010：43-48第22頁/共54頁骨質(zhì)疏松高?；颊叩谋壤R春燕陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查；中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志V01．3No．1March20，2010：43-48第23頁/共54頁高?；颊邫z測骨密度的比例盧春燕陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查；中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志V01．3No．1March20，2010：43-48第24頁/共54頁高?；颊叻免}劑和抗骨質(zhì)疏松藥物的比例盧春燕陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查；中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志V01．3No．1March20，2010：43-48第25頁/共54頁骨質(zhì)疏松癥在中國高發(fā)病率高骨折風(fēng)險高健康危害高經(jīng)濟負(fù)擔(dān)低診斷率低治療率第26頁/共54頁如何面對挑戰(zhàn)充分認(rèn)識骨質(zhì)疏松危險因素，加強易感人群篩查提高早期診斷率合理的干預(yù)措施預(yù)防骨折的發(fā)生第27頁/共54頁骨質(zhì)疏松危險因素篩查篩查的第一要務(wù)就是評估患者是否具備骨質(zhì)疏松的多種危險因素。第28頁/共54頁骨質(zhì)疏松癥的危險因素原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011第29頁/共54頁骨質(zhì)疏松的風(fēng)險因素—固有因素人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松的危險高于黑種人）老齡女性絕經(jīng)母系家族史原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011第30頁/共54頁骨質(zhì)疏松的風(fēng)險因素—非固有因素低體重性腺功能低下吸煙過度飲酒飲過多咖啡體力活動缺乏制動飲食中營養(yǎng)失衡蛋白質(zhì)攝入過多或不足高鈉飲食鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝的藥物原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011第31頁/共54頁骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估2011中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南推薦2種敏感性較高、操作方便的簡易評估方法作為初篩工具：

1）國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題

2）亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011第32頁/共54頁只要有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性,需進行骨密度檢測

國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011第33頁/共54頁OSTA-亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具OSTA

（OsteoporosisSelf-assessmentToolforAsian）此工具基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項骨質(zhì)疏松危險因素并進行骨密度測定，從中篩選出11個與骨密度具有顯著相關(guān)的風(fēng)險因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能最好體現(xiàn)敏感度和特異度的2項簡易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011第34頁/共54頁OSTA-亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具OSTA（體重-年齡）×0.2

結(jié)果評定：也可通過右圖進行快速評估：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011第35頁/共54頁骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險預(yù)測WHO推薦的骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具（FRAX?

）可用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率。該工具的計算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險因素，在沒有股骨頸骨密度時可以由全髖部骨密度取代，不建議使用非髖部骨密度。在沒有骨密度測定條件時，F(xiàn)RAX?也提供了僅用體重指數(shù)BMI和臨床危險因素進行評估的計算方法。http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011第36頁/共54頁在FRAX中明確的骨折常見危險因素（11個）適用人群：沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（T值＞-2.5），因臨床難以作出治療決策，適用FRAX工具，可計算出個體發(fā)生骨折的絕對風(fēng)險，為制定治療策略提供依據(jù)。不適用人群：臨床已診斷骨質(zhì)疏松，即T值低于-2.5，或已發(fā)生脆性骨折，本應(yīng)及時開始治療，不必再用FRAX評估。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011第37頁/共54頁FRAX?（中國）第38頁/共54頁FRAX?（中國）第39頁/共54頁第40頁/共54頁FRAX評估的治療閾值美國指南提到FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%，視為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊?。歐洲的一些國家的治療閾值是髖部骨折概率≥5％。其他國家（包括中國）尚無本國的治療閾值可參考，應(yīng)用中可參考美國和歐洲的資料，根據(jù)個人情況酌情決定。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011第41頁/共54頁跌倒的風(fēng)險因素光線暗路上障礙物地毯松動衛(wèi)生間缺乏扶手路面滑平衡功能差肌肉無力駝背感覺遲鈍對跌倒的恐懼環(huán)境因素神經(jīng)和肌肉骨骼因素其他因素原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011第42頁/共54頁跌倒的風(fēng)險因素年齡女性心律失常視力差應(yīng)急性尿失禁以往跌倒史直立性低血壓行動障礙藥物（如睡眠藥、抗驚厥藥、及影響精神藥物）久坐，缺乏運動抑郁癥

精神和認(rèn)知能力疾患焦慮和易沖動維生素D不足[血清25(OH)D)<30ng/ml(75nmol/L)]營養(yǎng)不良健康因素原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011第43頁/共54頁骨質(zhì)疏松的診斷脆性骨折

非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松的最終結(jié)果和合并癥；發(fā)生了脆性骨折即可診斷骨質(zhì)疏松。基于DXA測得的骨密度的診斷標(biāo)準(zhǔn)與正常成年人相比T值正常BMD

≥-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD<-1SD-2.5-1骨質(zhì)疏松BMD-2.5SD-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松+骨折原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011第44頁/共54頁哪些人需要做BMD檢測？符合以上任何一項建議行BMD檢測原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011女性，65歲以上；男性，70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素女性，65歲以下；男性，70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素有脆性骨折史或脆性骨折家族史的男女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男女成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性O(shè)STA結(jié)果≤—1第45頁/共54頁骨密度及骨測量方法雙能X線吸收法(DXA)定量CT(QCT)定量超聲(QUS)X線攝片法

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011第46頁/共54頁DXADXA測量值是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)低射線輻射快速，準(zhǔn)確，精確測量多個部位(髖，脊柱，全身)解讀簡單由于經(jīng)濟原因DXA檢查在很多地區(qū)還不具備二維掃描