心衰的慢病管理與臨床路徑

心衰的慢病管理與臨床路徑第一頁，共六十頁，2022年，8月28日

中國慢性心衰的流行病學

過去40年，心衰引起死亡增加6倍患病率0.9%，約400萬患者老齡化、心血管危險因素增加心衰基本特點：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、住院率高、治療費高第二頁，共六十頁，2022年，8月28日《歐洲心臟協(xié)會2012慢性心力衰竭診斷和治療指南》

HF的定義:HF是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致心臟不能以與代謝組織需要相適應(yīng)的速率輸送氧氣的一種臨床綜合征。引起典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位）。第三頁，共六十頁，2022年，8月28日誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂、妊娠、輸液過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當：洋地黃量不足或中毒高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血第四頁，共六十頁，2022年，8月28日

心力衰竭的基本機制：心肌重構(gòu)

胚胎基因表達，心肌收縮力降低，壽命縮短細胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折心肌細胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加心肌肌重增加、心室容量增加，心室形態(tài)改變第五頁，共六十頁，2022年，8月28日

“第六頁，共六十頁，2022年，8月28日心肌重構(gòu)機制：神經(jīng)內(nèi)分泌激活慢性心衰的治療關(guān)鍵：抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活！交感神經(jīng)、RAAS、細胞因子

激活心肌重構(gòu)第七頁，共六十頁，2022年，8月28日2012ESC心力衰竭的分類和診斷HF-REF的診斷需要滿足3個條件1．HF的典型癥狀2．HF的典型體征3．LVEF降低HF-PEF的診斷需要滿足:除以上1,2外LVEF正?；蜉p度降低，LV無擴大相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病變（LV肥厚/LA大）和/或舒張功能不全第八頁，共六十頁，2022年，8月28日收縮和舒張功能不全的比較第九頁，共六十頁，2022年，8月28日2012ESC心衰較典型癥狀體征癥狀體征典型較特異氣促頸靜脈壓升高端坐呼吸肝頸靜脈回流征陣發(fā)性夜間第3心音（奔馬律）呼吸困難

心尖搏動側(cè)面移位運動耐力降低心臟雜音疲勞、乏力，運動后恢復(fù)時間延長

踝部水腫第十頁，共六十頁，2022年，8月28日2012ESC心衰不典型癥狀及體征不太典型不太特異夜間咳嗽外周水腫（踝部、骶部、陰囊）喘息肺部水泡音體重增加（≥2kg/W）肺底叩診濁音（胸腔積液）體重減輕（晚期心衰）心動過速腫脹感抑郁脈搏不規(guī)則食欲喪失呼吸加快（≥16次/分意識模糊（尤其是老年人）肝大腹水心悸組織消耗（惡病質(zhì)）昏厥第十一頁，共六十頁，2022年，8月28日心力衰竭的分期：四個階段-A期：前心衰階段：高危人群B期：前臨床階段：器質(zhì)心臟病C期：臨床階段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的癥狀D期：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰第十二頁，共六十頁，2022年，8月28日2013ACC/AHA指南

心功能分期與NYHA心功能分級比較第十三頁，共六十頁，2022年，8月28日心衰的慢病管理

以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程。強調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學科的合作。提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率，控制局部經(jīng)費。2006年發(fā)表的中國心血管報告指出，中國現(xiàn)患腦卒中病例700萬，現(xiàn)患心肌梗死病例200萬，現(xiàn)患心力衰竭病例400萬。據(jù)2007年底的統(tǒng)計，中國心血管病引起的死亡已經(jīng)占到疾病死亡人數(shù)的44％左右。第十四頁，共六十頁，2022年，8月28日醫(yī)院社區(qū)健康教育社區(qū)護理與康復(fù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)共享信息系統(tǒng)質(zhì)量控制體系全科?？频谑屙?，共六十頁，2022年，8月28日確定本社區(qū)人口數(shù)確定應(yīng)管理人數(shù)基線調(diào)查調(diào)查結(jié)果上網(wǎng)錄入人群分類人群分類管理隨訪隨訪錄入報病注銷新入人群統(tǒng)計分析評估每年齡組隨機抽取10人進行健康知識調(diào)查健康人群高危人群心衰人群心血管急性事件腦血管急性事件遷出死亡健康人群高危人群心衰人群分層、分級管理心衰慢病管理的操作流程第十六頁，共六十頁，2022年，8月28日三級醫(yī)院專家咨詢組社區(qū)醫(yī)生患者專業(yè)防治機構(gòu)衛(wèi)生協(xié)理員健康管理專員社區(qū)醫(yī)院每個社區(qū)配備一個團隊，由一位責任醫(yī)生、一位健康管理專員、一位社區(qū)公共衛(wèi)生助理員和患者及家屬組成。健康管理專員負責信息收集、計劃執(zhí)行、患者隨訪、患者教育和團隊溝通的具體工作，同時負責向責任醫(yī)生及時反饋患者信息以便調(diào)整和執(zhí)行計劃，其余成員共同協(xié)助工作。建立心衰慢病管理的團隊模式第十七頁，共六十頁，2022年，8月28日1、評估患者，包括危險因素，癥狀，客觀檢查2、填寫隨訪表格（電子表格，卡片等）3、生活方式的建議（戒煙、飲食等）4、安排隨訪給予系統(tǒng)的建議和治療，并且隨訪等5、臨床評估委員會根據(jù)患者評估，選取合適的方案第十八頁，共六十頁，2022年，8月28日臨床路徑管理“臨床路徑管理”是指針對一個病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護理等醫(yī)療服務(wù)。從2010年起，中國50家醫(yī)院將推行仿照工業(yè)流水線設(shè)計的“臨床路徑管理”，112個病種有了“標準流程圖”。

第十九頁，共六十頁，2022年，8月28日臨床路徑管理-實施意義實施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制縮短住院周期，降低費用。第二十頁，共六十頁，2022年，8月28日

慢性心力衰竭臨床路徑

一、慢性心力衰竭臨床路徑標準住院流程（一）適用對象：第一診斷為慢性心衰（

Ⅲ、Ⅳ級,18歲以上）（二）診斷依據(jù)。1.典型的癥狀：呼吸困難、踝部腫脹和疲乏2.典型的體征：頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位、浮腫。3.輔助檢查：超聲心動圖提示LVEF降低或舒張功能減退；BNP升高。第二十一頁，共六十頁，2022年，8月28日根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》

《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（三）治療方案的選擇及依據(jù)。1.一般治療：①消除心衰的誘因②積極治療和控制基礎(chǔ)心血管病變③限鹽、限制液體入量、低脂、戒煙等④加強心理疏導(dǎo)和減少各種精神刺激2.藥物治療3.非藥物治療措施：必要時可給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸、血液超濾等治療。第二十二頁，共六十頁，2022年，8月28日（四）標準住院日為7-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合慢性心力衰竭2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進入路徑。（六）必需的檢查項目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)。糞便常規(guī)及潛血試驗2.肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、糖化血紅蛋、心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-ProBNP）、血清心肌損傷標志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、超敏CRP、傳染性疾病篩查。3.心電圖、心電監(jiān)測、胸片及心臟彩超。第二十三頁，共六十頁，2022年，8月28日

（七）出院標準。

1.癥狀緩解。2.生命體征穩(wěn)定。

3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。

4.原發(fā)病得到有效控制。（八）變異及原因分析。

1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。

2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。

3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈介入治療。

4.合并嚴重感染不易控制者。

5.等待外科手術(shù)。第二十四頁，共六十頁，2022年，8月28日除外病例1、外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例2、臨床藥物與器械試驗的病例3、非心源性心力衰竭和各種疾病的終末情況4、心功能Ⅰ、Ⅱ級的病例5、18歲以下的病例6、同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院7、心臟外科手術(shù)后8、新生兒心力衰竭9、產(chǎn)科手術(shù)和操作10、住院24小時出院或死亡的病例。第二十五頁，共六十頁，2022年，8月28日心力衰竭（HF）質(zhì)量控制指標（一）實施左心室功能評價。患者入院24小時內(nèi)與出院前均有左心室功能評估記錄(NYHA心功能分級及EF值）。（二）到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑＋鉀劑（60分鐘內(nèi)）。（三）到達醫(yī)院后即刻使用（ACEI）或（ARB）（24小時內(nèi)）。（四）到達醫(yī)院后即刻使用β-阻滯劑。第二十六頁，共六十頁，2022年，8月28日HF質(zhì)量控制指標（五）醛固酮拮抗劑（重度心衰）。（六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示。（七）出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示。（八）非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥）。（九）為患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。（十）平均住院日/住院費用第二十七頁，共六十頁，2022年，8月28日HF-1左心室功能（LVEF）評估患者入院24小時與出院前均有左心室功能評估記錄。主要是LVEF和NYHA心功能分級2013指南I類推薦在初始評估表現(xiàn)為HF的患者時，應(yīng)當做一次帶多普勒的2維超聲，以評估心室功能、心臟大小、室壁厚度、室壁運動和瓣膜功能。（證據(jù)水平：C）病程記錄及臨床路徑表應(yīng)記錄上述內(nèi)容。第二十八頁，共六十頁，2022年，8月28日HF-2入院后盡早使用利尿劑+鉀劑有適應(yīng)癥，無禁忌癥者。指南ⅠA類推薦：所有心衰有液體潴留者必須最早使用利尿劑。緩解癥狀最迅速住院60分鐘內(nèi)獲得治療。延遲治療原因：患者自身原因、醫(yī)師下達醫(yī)囑延遲、護理流程原因、藥品供給合理使用利尿劑是治療HF成功的關(guān)鍵！第二十九頁，共六十頁，2022年，8月28日HF-3

到達醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARBACEI是能降低患者死亡率的第一類藥物循證醫(yī)學證據(jù)最多的藥物。被公認是治療心衰的基石和首選藥物。2013美國指南ⅠA類推薦。24小時內(nèi)獲得治療。病程記錄、醫(yī)囑及臨床路徑表有記錄第三十頁，共六十頁，2022年，8月28日HF-4入院后盡早使用B阻滯劑

若無禁忌癥。指南ⅠA類推薦。能顯著降低猝死率41-44%。急性心衰通常在4天后，病情穩(wěn)定應(yīng)該開始使用。第三十一頁，共六十頁，2022年，8月28日HF-5醛固酮拮抗劑若無禁忌癥。用于重度心衰（NYHAⅢ、Ⅳ級），進入臨床路徑者都符合。2013指南IB類推薦。RALES試驗：NYHAⅢ、Ⅳ，螺內(nèi)酯使死亡相對危險↓30%第三十二頁，共六十頁，2022年，8月28日HF-6住院期間維持使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑有明示ACEI和β-阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用臨床試驗證實兩者有協(xié)同作用，可進一步降低死亡率。已是心力衰竭治療的經(jīng)典常規(guī)。ACEI加醛固酮拮抗劑可進一步降低死亡率。ⅠB應(yīng)用ACEI+利尿劑+β-阻滯劑，死亡危險性下降24-36%未使用某種藥物必須在病歷中記載禁忌癥或不能耐受。用藥期間應(yīng)記錄安全方面信息如高血鉀、腎受損第三十三頁，共六十頁，2022年，8月28日HF-7出院時繼續(xù)使用利尿劑ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑建議的記錄所有慢性收縮性心衰，包括B、C、D各階段和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者都必須終身使用ACEI，除非有禁忌癥。未使用上述某種藥物者，在病歷中記載具體原因。第三十四頁，共六十頁，2022年，8月28日HF-8非藥物治療HF-8.1CRTⅠA類。降低住院率32%，降低總死亡率25%。適應(yīng)癥：LVEF≤35%,

LVEDD≥55mm，（新指南未要求）竇性節(jié)律，QRS＞120ms，（新指南LBBB＞150msⅠ類；

LBBB＞120ms;RBBB＞150msⅡa類）優(yōu)化治療后心功能仍為Ⅲ、Ⅳ級。（含Ⅱ級）第三十五頁，共六十頁，2022年，8月28日HF-8.2ICDⅠA、B類。ICD適應(yīng)癥：1.心衰伴低LVEF者，曾有心臟停博、心室顫動或血流動力學不穩(wěn)定的VT。ⅠAMI后40天，LVEF≤30%,長期優(yōu)化藥物治療后心功能Ⅱ、Ⅲ者。預(yù)期生存1年ⅠA非缺血性心臟病,或MI后40天心功能Ⅰ級ⅠB第三十六頁，共六十頁，2022年，8月28日C階段HFrEF的裝置治療

2013指南對于在用GDMT、LVEF≤35％的AF患者，如果a）患者需要心室起搏或其他方面滿足CRT標準和b）房室結(jié)消融或藥物心率控制將允許CRT近100％心室起搏時，CRT可能是有用的。（ⅡaB）對于在用GDMT、LVEF≤35％、和預(yù)期需要明顯的（>40％）心室起搏，擬行一個新裝置植入或更換的患者，CRT可能有用的。（ⅡaC）第三十七頁，共六十頁，2022年，8月28日C階段HFrEF的裝置治療

IIb類推薦1.對于通過頻繁住院、嚴重虛弱或諸如全身惡性腫瘤或嚴重腎功能不全等合并癥所預(yù)測的非猝死高?；颊撸踩胍粋€ICD用以延長有意義的生存，具有不確定的獲益。（B）2.對于在用GDMT、LVEF≤35％、竇性心律、非LBBB圖形伴QRS波時限120-149ms、NYHAIII級/不臥床IV級的患者，CRT可以考慮。（B）第三十八頁，共六十頁，2022年，8月28日C階段HFrEF的裝置治療

3.對于在用GDMT、LVEF≤35％、竇性心律、非LBBB圖形伴QRS波時限≥150ms、NYHAII級的患者，CRT可以考慮。（B）4.對于在用GDMT、LVEF≤30％、缺血性HF、竇性心律、LBBB伴QRS波時限≥150ms、NYHAI級的患者，CRT可以考慮。（C）GDMT：指南導(dǎo)向藥物治療第三十九頁，共六十頁，2022年，8月28日C階段HFrEF的裝置治療

III類推薦：無益1.對于NYHAI、II級、非LBBB圖形伴QRS時限<150ms的患者，不推薦CRT。（B）2.對于因合并癥或虛弱限制其以良好功能狀態(tài)生存預(yù)期不足1年的患者，CRT不是指征。（C）第四十頁，共六十頁，2022年，8月28日HF-9為住院患者提供健康教育查住院病歷護理記錄入院評估、非藥物治療前后指導(dǎo)及出院指導(dǎo)健康教育信息：-預(yù)防心衰（危險因素控制）-避免心衰誘因（控制液體量、預(yù)防感冒）-按時服藥-及時發(fā)現(xiàn)心衰惡化（定期隨診、體重監(jiān)測）-低鹽飲食、戒煙酒、適量運動、心理平衡。第四十一頁，共六十頁，2022年，8月28日HF-9.1入院評估1.正確評估患者心功能、自理程度，有針對性指導(dǎo)患者活動程度。鼓勵適當運動2.正確描述癥狀體征、出入量、體重、水腫，準確評估，指導(dǎo)限鹽、控制液體量3.評估患者飲酒嗜好，反復(fù)宣教嚴格管理改正患者不良習慣。4.心理疏導(dǎo)。第四十二頁，共六十頁，2022年，8月28日HF-9.2控制危險因素及誘因的宣教冠心病是心衰主要病因，因此必須控制心血管危險因素，改變不良生活方式。控制高脂血癥、高血壓、糖尿病及肥胖預(yù)防心肌炎、心肌病。如病毒感染、甲亢、酒精、吸毒等避免受涼、感冒、過度疲勞，以免誘發(fā)心衰。第四十三頁，共六十頁，2022年，8月28日HF-9.3非藥物治療前后指導(dǎo)1.CRT治療可使左右心室收縮同步從而改善預(yù)后。CRT治療前后需說明治療目的、方法、CRT植入后的注意事項等方面的指導(dǎo)。2.左心室擴大、LVEF嚴重降低是猝死的高危因素，植入ICD可降低死亡率。手術(shù)前應(yīng)告知猝死危險、ICD的有效性、安全性與危險，以及ICD放電相關(guān)事件第四十四頁，共六十頁，2022年，8月28日HF-9.4出院指導(dǎo)1.定期隨診2.指導(dǎo)按時服藥，并告知常見副作用。-宣傳長期堅持服用ACEI、β-阻滯劑可以減輕心衰癥狀，提高生存率。-合理使用利尿劑是改善心衰癥狀的關(guān)鍵。-注意利尿劑引起低鉀、容量不足及氮質(zhì)血癥，監(jiān)測血鉀。-門診心衰病人最有效的措施就是密切觀察和隨訪第四十五頁，共六十頁，2022年，8月28日HF-10平均住院日與費用減輕患者與醫(yī)保負擔，也是避免醫(yī)保拒付的主要方法。短的平均住院日體現(xiàn)出治療效果好，降低人均住院費用。第四十六頁，共六十頁，2022年，8月28日洋地黃類

地高辛IIa類推薦

1.對于HFrEF患者，如無禁忌癥，為降低HF住院率，地高辛可能是有益的（202，209）。（B）第四十七頁，共六十頁，2022年，8月28日抗凝藥I類推薦1.對于有永久性/持續(xù)性/陳發(fā)性房顫(AF)的慢性HF患者,如有1項另外的心源性栓塞卒中危險因素(高血壓、糖尿病、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、或≥75歲），應(yīng)當接受長期抗凝治療(210-216)。（A）2.治療永久性/持續(xù)性/陳發(fā)性AF抗凝藥物（華法林、達比加群、阿派沙班或利伐沙班）的選擇，應(yīng)當根據(jù)危險因素、價格、耐受性、病人意愿、藥物間可能的相互反應(yīng)和其他臨床特征，如果患者正在服用華法林還包括治療范圍的國際標準化比率（INR），個體化地考慮。（C）第四十八頁，共六十頁，2022年，8月28日

III類推薦：無益1.對于沒有AF、既往血栓栓塞事件或心源性栓子來源的慢性HF患者，不推薦抗凝治療(220-222)。（B）他汀III類推薦：無益

1.在沒有其他使用指征的情況下，僅因HF診斷開處他汀作為輔助治療是無益的(223-228)。（A）第四十九頁，共六十頁，2022年，8月28日D階段治療指南

歐洲心臟病學會嚴重HF的定義

1.靜息時或輕度用力就有呼吸困難及/或疲乏的重度心衰癥狀（NYHAIII、V級）2.靜息時出現(xiàn)液體潴留（肺部及/或全身充血，外周水腫）及/或心輸出量降低（外周低灌注）3.由如下至少1項所證實的嚴重心功能不全的客觀證據(jù)：A.LVEF<30％B.假性正?；蛳拗菩远獍炅魅肽Ｊ紺.經(jīng)肺動脈導(dǎo)管測定平均PCWP>16mmHg及/或RAP>12mmHgD.在沒有非心臟原因的情況下，BNP或NT-proBNP血漿水平升高4.由如下之一顯示功能能力嚴重受損A.不能運動B.6分鐘步行距離≤300mC.峰值VO2耗<12to14mL/kg/min5.在過去6個月內(nèi)≥1次的心衰住院史6.盡管“力圖優(yōu)化”包括利尿劑和GDMT在內(nèi)的治療，除非耐受性差或有禁忌，但先前的特征依舊，如有指征可用CRT第五十頁，共六十頁，2022年，8月28日D階段治療指南限水IIa類推薦

1.對于D階段特別是有低鈉血癥的患者，為減輕充血癥狀，限制液體（1.5to2L/d）是合理的。（C）6.4.2.正性肌力藥支持I類推薦1.直到明確的治療(如冠脈血運重建、機械循環(huán)支持（MCS）、心臟移植）或急性誘因問題的消除，有心原性休克的患者應(yīng)接受臨時靜脈內(nèi)正性肌力藥支持，以維持系統(tǒng)灌注和保護器官功能。（C）IIa類推薦1.對于C階段對GDMT難以治療和適合裝置治療、和等待MCS或心臟移植的患者，作為“橋接治療”連續(xù)靜脈內(nèi)使用正性肌力藥支持是合理的（275，276）。（B<,/SPAN>）第五十一頁，共六十頁，2022年，8月28日HF的手術(shù)/經(jīng)皮/經(jīng)導(dǎo)管介入治療：推薦

I類推薦

1.對于在用GDMT、有心絞痛和適合的冠脈解剖，特別是左主干狹窄(>50％)或等同于左主干病變的(HFpEF和HFrEF)患者，通過CABG或PCI行冠脈血運重建是指征(11,13,15,348)。（C）

IIa類推薦1.對于輕、中度左室收縮功能不全（EF35％-50％）和明顯（狹窄直徑≥70％）多支病變的CAD或左前降支近端冠脈狹窄，當在打算行血運重建部位存在有活力的心肌時，行CABG以改善生存率是合理的（348-