小學(xué)教育血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

耿希華課程目標(biāo)描述血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的基本裝置，監(jiān)測(cè)方法及故障排除。掌握常見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)值的意義，異常值的處理原則。掌握監(jiān)護(hù)室內(nèi)常見(jiàn)的血流動(dòng)力學(xué)改變。什么是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)由一組專(zhuān)業(yè)監(jiān)護(hù)人員通過(guò)有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的手段對(duì)各種壓力，波形，心排血量，動(dòng)靜脈血?dú)猓鹾现笖?shù)等數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量和分析以判斷病人的循環(huán)功能狀態(tài)。Measure&Fix監(jiān)測(cè)什么？怎樣監(jiān)測(cè)？間隔多久監(jiān)測(cè)？治療目標(biāo)是什么？怎樣達(dá)到目標(biāo)？是否達(dá)到目標(biāo)？Tips沒(méi)有一項(xiàng)指標(biāo)可以單純說(shuō)明病人的循環(huán)情況在監(jiān)測(cè)中獲得的單次數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有數(shù)據(jù)的趨勢(shì)有意義護(hù)士的職責(zé)提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)能分析獲得的數(shù)據(jù)能安全使用監(jiān)測(cè)儀器循環(huán)監(jiān)測(cè)方法的進(jìn)展BPCVP無(wú)創(chuàng)心排HRPAWPTEE食道超聲ECGCOPrCO2局部CO2無(wú)創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心率與心律的監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)癥狀：胸悶，氣急，乏力體征：意識(shí)狀態(tài)，皮膚顏色與溫度，紫紺，尿量體征：脈搏觸診，頸靜脈壓力，胸部視診與觸診，聽(tīng)診無(wú)創(chuàng)心排血量監(jiān)測(cè)多普勒超聲檢查：探頭置于胸骨上切跡，朝向。主動(dòng)脈根部及主動(dòng)脈瓣，測(cè)定升主動(dòng)脈血流，及主動(dòng)脈截面積，相應(yīng)測(cè)得心輸出量食道超聲法：探頭置放于食管內(nèi)連續(xù)測(cè)定檢降主動(dòng)脈內(nèi)血流速度，提供一個(gè)連續(xù)評(píng)估心輸出量的參考指標(biāo)。心阻抗圖測(cè)定法;在心動(dòng)周期中，隨著心臟舒縮引起的血液動(dòng)力學(xué)變化，組織的阻抗也隨之變化。大那個(gè)心臟收縮時(shí)，血液由心臟射出，使血管充盈，管徑增大，導(dǎo)致血液阻抗變小從而使組織的總電阻也稀有變小。當(dāng)心臟舒張時(shí)，血液回流到心臟，血管彈性收縮，管徑變小，血液電阻變大，組織總電阻亦增大，總電阻的變化隨心動(dòng)周期的變化而變化，因此電阻的變化可以反映血流量的變化。心率與心律的監(jiān)測(cè)通過(guò)有線或無(wú)線裝置將心電信號(hào)輸入監(jiān)護(hù)儀的示波裝置連續(xù)現(xiàn)實(shí)心電波形發(fā)現(xiàn)可能影響到血流動(dòng)力學(xué)的過(guò)緩或過(guò)速心率發(fā)現(xiàn)致命及潛在致命性的心律失常VF、VT、高鉀所致寬QRS心動(dòng)過(guò)速、室率超過(guò)220次/分的房撲或房顫、長(zhǎng)時(shí)間心臟停頓或心室停頓、高鉀所致的嚴(yán)重緩慢心律心梗、心肌缺血、低鉀、缺氧、酸中毒時(shí)出項(xiàng)的室性心律。如何獲得準(zhǔn)確的心電圖資料皮膚準(zhǔn)備剃毛，肥皂擦洗，皮膚干燥清潔，導(dǎo)聯(lián)線先與電極貼相連接然后再貼于病人身上電極片選擇合適的電極放置位置上肢電極放在手臂連接軀干部位或肩的前、后、頸部，下肢電極放在胸廓最低肋骨水平或腹部選擇發(fā)現(xiàn)心律失常的最佳導(dǎo)聯(lián)經(jīng)常更換電極部位監(jiān)護(hù)儀報(bào)警設(shè)置（病人自身心率30%上下）選擇記數(shù)準(zhǔn)確的導(dǎo)聯(lián)（高QRS、P、T波低于QRS的1/3）心電監(jiān)護(hù)時(shí)的常見(jiàn)故障交流電干擾可能原因?yàn)殡姌O脫落、導(dǎo)致問(wèn)題、導(dǎo)電糊干燥電源插座未插在專(zhuān)用插座上肌電的干擾：可能因?yàn)殡姌O放置在胸壁肌肉過(guò)多的部位引起?；€漂移：肯能因?yàn)椴∪嘶顒?dòng)，電極固定不良，監(jiān)測(cè)模式選擇錯(cuò)誤引起振幅過(guò)低：可能原因?yàn)殡姌O片太松，機(jī)器敏感度設(shè)置不合適等。提升臨床報(bào)警系統(tǒng)的有效性目的：保證監(jiān)護(hù)室的各種儀器有效報(bào)警，確保醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)反應(yīng)重要的監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測(cè)信息及相關(guān)儀器的操作信息常規(guī)開(kāi)放狀態(tài)報(bào)警：心率、心律失常、血壓、指氧飽和度可以關(guān)閉除心率/心律報(bào)警之外的情況：臨終、放棄搶救和治療各報(bào)警參數(shù)設(shè)定要求報(bào)警管理中央站報(bào)警設(shè)定及管理其它儀器報(bào)警管理

聽(tīng)診血壓血壓表水銀柱波動(dòng)顯示收縮壓與舒張壓監(jiān)測(cè)結(jié)果在休克和使用縮血管藥物時(shí)不可靠休克病人SVR↑時(shí)，聽(tīng)診有創(chuàng)壓力差異大休克伴SVR↓時(shí)聽(tīng)診與動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓無(wú)大差異自動(dòng)無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)定應(yīng)用震蕩計(jì)法測(cè)量血壓，搏動(dòng)的動(dòng)脈血產(chǎn)生震蕩，并疊加在袖帶充氣后的壓力上。在每個(gè)壓力水平上測(cè)到兩次連續(xù)的震蕩，然后將其分析獲得動(dòng)脈收縮壓，舒張壓及平均動(dòng)脈壓。影響測(cè)量值的因素病人移動(dòng)，寒戰(zhàn)，煩躁心律失常極快或極慢的心率使用心-肺機(jī)動(dòng)脈壓力短時(shí)間內(nèi)迅速變化嚴(yán)重休克或體溫極低時(shí)自動(dòng)無(wú)創(chuàng)血壓的測(cè)定（NBP）袖帶的選擇袖帶寬度為肢周長(zhǎng)的40%（兒童50%）肢周長(zhǎng)袖帶Hp配置袖帶7.5-13嬰兒12.0-17.5（6cm)13-20兒童17-24（8.5cm)17-25成人（?。?2-32（10.5cm)32-42成人（大）37-51（17cm）42-5-大腿無(wú)創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓無(wú)創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓數(shù)值可有5-20mmHg差異（平均在14mmHg)發(fā)現(xiàn)14mmHg以上的數(shù)值時(shí)無(wú)創(chuàng)：檢查袖帶大小及位置有創(chuàng);檢查管路（扭曲、氣泡、松動(dòng)）檢查三通（除去不必要的三通，打開(kāi)通向病人的的三通）檢查波形傳輸檢查換能系統(tǒng)（調(diào)零，檢查導(dǎo)線，檢查換能器）無(wú)創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓當(dāng)上述措施無(wú)效時(shí)，檢查與病人有關(guān)的問(wèn)題低容量血管收縮低溫除外技術(shù)因素，總在信任有創(chuàng)壓力有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的基本裝置壓力管道系統(tǒng)測(cè)壓導(dǎo)管動(dòng)脈測(cè)壓管肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)壓管道特制，管壁硬，長(zhǎng)度<100cm盡量少的三通沖洗裝置肝素鹽水（5u/Icc)壓力袋（保持壓力在300mmHg))維持2-4ml/h的沖洗有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的基本裝置壓力傳感器（將壓力信號(hào)轉(zhuǎn)化成電子信號(hào)）圓盤(pán)（DOME）內(nèi)置換能器裝置床邊監(jiān)護(hù)儀（接收電子信號(hào)并將壓力波形和數(shù)值顯示在示波屏上有壓力監(jiān)測(cè)功能有記錄，報(bào)警，儲(chǔ)存，回顧，打印功能有心律失常分析功能。如何保證監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確？換能器歸零換能器的位置保證波形傳輸準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)管道與導(dǎo)管的護(hù)理測(cè)量時(shí)的體位正確的分析換能器歸零將整個(gè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)，以除去大氣壓力對(duì)病人壓力造成的讀數(shù)影響關(guān)閉病人側(cè)三通，將換能器通大氣，按監(jiān)護(hù)儀上的自動(dòng)調(diào)零鍵，將監(jiān)護(hù)儀上數(shù)字調(diào)至零點(diǎn)，然后轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使與大氣隔絕。歸零僅須一次（監(jiān)測(cè)導(dǎo)管與機(jī)器連接后獲得第一次數(shù)據(jù)前）換能器的位置（Leveling)將水氣交界處（通大氣的三通）置于右胸壁中線以抵消監(jiān)測(cè)管道重量帶來(lái)的壓力改變當(dāng)病人體位抬高時(shí)，換能器位置應(yīng)以零點(diǎn)水平提高影響波形傳輸?shù)脑蚬艿蓝氯ü艿乐杏醒驓馀莨艿捞L(zhǎng)太多連接處連接不緊密換能器損壞動(dòng)脈血壓（ABP）血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)作用于血管側(cè)壁的壓力正常值：90-140/160-90mmHgMAP85-90mmHg平均動(dòng)脈壓（MAP）=舒張壓+1/3脈壓意義：反映循環(huán)機(jī)能狀態(tài)，是重要臟器灌注的指標(biāo)動(dòng)脈測(cè)壓管的護(hù)理妥善固定測(cè)壓管路，防止扭曲與移動(dòng)管道密閉，無(wú)血及氣泡，三通僅在歸零或采血時(shí)打開(kāi)更換測(cè)壓系統(tǒng)（包括測(cè)壓管到，沖洗裝置）q72h薄膜濕、松動(dòng)、滲血時(shí)及時(shí)更換無(wú)菌操作，盡早拔除導(dǎo)管。動(dòng)脈測(cè)壓管的護(hù)理穿刺處血腫拔管后壓迫5-15min彈性繃帶包扎，使用肝素者停肝素后2小時(shí)拔管。管路中回血，血栓各連接處連接緊密，使用加壓密閉監(jiān)測(cè)裝置發(fā)現(xiàn)管路中有血塊應(yīng)抽出，不要注回?zé)o回血，任何有肢端灌注不良表現(xiàn)（溫度改變有色斑）立即拔除測(cè)壓管動(dòng)脈測(cè)壓管的護(hù)理局部感染無(wú)菌操作導(dǎo)管留置不超過(guò)72-96小時(shí)敗血癥無(wú)菌操作導(dǎo)管盡早拔除不使用含糖液抗生素常見(jiàn)動(dòng)脈波形故障波形低平管尖貼壁部分堵塞三通或換能器中有血或氣數(shù)值過(guò)高或過(guò)低換能器位置無(wú)數(shù)值三通轉(zhuǎn)向錯(cuò)誤

中心靜脈壓（CVP）上下腔靜脈與右房交界處的壓力影響因素血液容量與流速血管彈性右心各腔的充盈與收縮力胸腔內(nèi)壓力正常值5-12cmH2O中心靜脈壓（CVP）右心室的前負(fù)荷反映循環(huán)容量反映心臟泵血功能反映右心室的功能、瓣膜問(wèn)題、肺高壓反映心臟周?chē)鷫毫Γ盒陌装Y、心包填塞、氣胸間接反映左室功能：左心衰的晚期表現(xiàn)中心靜脈壓（CVP）CVP↑：右心功能不全，容量不過(guò)多，心包填塞，正壓通氣，氣胸，連枷胸，腹腔壓力↑導(dǎo)管位置不當(dāng)，零點(diǎn)位置錯(cuò)誤，縮血管藥物應(yīng)用cvp↓：心臟充盈不佳，血容量不足、周?chē)軘U(kuò)張循環(huán)系統(tǒng)的解剖和生理-動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈系統(tǒng)分為主動(dòng)脈和外周小動(dòng)脈主動(dòng)脈有彈性擴(kuò)張作用，使組織器官即使在心臟舒張時(shí)仍有持續(xù)不斷的血供外周小動(dòng)脈是主要的阻力血管，是形成后負(fù)荷和維持血壓的主要因素循環(huán)系統(tǒng)的解剖和生理－靜脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)存儲(chǔ)了大量的血液（約占血管總?cè)萘康模玻骋陨希┦茄恒y行靜脈回流的多少?zèng)Q定后負(fù)荷的大小影響靜脈回流的因素：血容量心肌收縮力體位改變骨骼肌的擠壓作用呼吸運(yùn)動(dòng)（吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓↑靜脈回流↑）心排血量（CO)每分鐘心臟（左室）泵出的血量正常值：4-8L/分

CO=HRXSV意義：取決于心臟前負(fù)荷，后負(fù)荷，心肌收縮力，判斷心臟泵功能循環(huán)功能評(píng)估的指標(biāo)量性指標(biāo)QnantitativeMonitoringParamtersBPHRCVPRR酸堿平衡體重增加

CO體溫氧耗尿量動(dòng)脈氧分壓血氧飽和度循環(huán)功能評(píng)估的指標(biāo)質(zhì)性指標(biāo)：QnantitativeMonitoringParamters

皮膚粘膜顏色毛細(xì)血管充盈時(shí)間脈搏強(qiáng)度頸靜脈充盈意識(shí)狀態(tài)呼吸形態(tài)心電圖循環(huán)功能評(píng)估的目的穩(wěn)定的病人：分辨循環(huán)代償不穩(wěn)定的病人：評(píng)價(jià)循環(huán)功能狀態(tài)，判斷失代償研究血流量、血流阻力和血壓三者之間的關(guān)系理想的灌注狀態(tài)尿量：〉1-2ml/kg/hrCVP:5-10cmH2OHR:70-120次/分呼吸：12-24/分，規(guī)則皮膚紅潤(rùn)，粘膜濕潤(rùn)毛細(xì)血管充盈時(shí)間：1、5-2seconds循環(huán)失代嘗的指標(biāo)意識(shí)改變體溫異常心動(dòng)過(guò)速呼吸加快且不規(guī)則皮膚蒼白尿量減少，氮質(zhì)血癥脈搏微弱或者脈律不規(guī)則In’s&Out’s出入量的監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)血容量和容量治療是否有效的重要指標(biāo)口服和管飼應(yīng)記入入量中引流、嘔吐、腹瀉、尿量、不顯性失水記為出量體重監(jiān)測(cè)休克是什么？循環(huán)衰竭臟器灌注不足無(wú)法滿足代謝需求而產(chǎn)生的無(wú)氧代謝送往機(jī)體的血流（壓力）和氧氣低于正常休克的病理生理

微循環(huán)的改變

血壓下降代償變化

內(nèi)臟器官損害休克的代償休克早期，可產(chǎn)生一系列代償，使血壓仍在正常范圍主動(dòng)脈弓頸動(dòng)脈竇的加壓反射交感-腎上腺軸釋放兒茶酚胺腎素-血管緊張素分泌增加外周和內(nèi)臟小血管收縮，使回心血量增加外周阻力增加Shock的關(guān)鍵詞BP=COXSVRBP=動(dòng)脈血壓

CO=心排血量

SVR=外周血管阻力AnApproachtoShock如果血壓低，那么：

CO低

orSVR低低SVR造成SVR低的原因不多，他們均導(dǎo)致血管擴(kuò)張感染性休克急性脊髓損傷應(yīng)用擴(kuò)血管藥物（NTG、麻醉藥）過(guò)敏反應(yīng)怎樣評(píng)估SVR？

望診和觸診低SVP的特點(diǎn);肢體溫暖皮膚呈粉紅色、或潮紅心臟高代謝狀態(tài)（HR↑洪脈）SVR高病人的表現(xiàn)是肢體冰冷皮膚不會(huì)呈現(xiàn)粉紅色休克或低血壓的原因：低COCO=SVXHR

前負(fù)荷心交感神經(jīng)后負(fù)荷心副交感神經(jīng)心肌收縮力心率的控制組織代謝需要通過(guò)增加或減慢心率來(lái)滿足心臟的神經(jīng)支配副交感神經(jīng)乙酰膽堿心交感神經(jīng)去甲腎上腺腎上腺HR↑的常見(jiàn)原因交感興奮（害怕、疼痛）容量問(wèn)題（后負(fù)荷）高代謝狀態(tài)（高熱)缺氧或高碳酸血癥心肌興奮性增加藥物刺激異常通道（傳導(dǎo)問(wèn)題）HR↑的處理糾正交感興奮（控制疼痛和焦慮）調(diào)節(jié)前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力充分給氧，改善通氣降低氧耗（鎮(zhèn)靜）藥物減慢傳導(dǎo)或降低心肌刺激（腺苷、利多卡因、地高辛、合心爽、硫酸鎂、胺碘酮）HR↓的常見(jiàn)原因傳導(dǎo)障礙迷走興奮（插管、嘔吐、置胃管）靜息狀態(tài)嚴(yán)重缺氧心梗心理情況藥物HR↓的處理藥物（腎上腺素、阿托品）去除迷走興奮起搏器充分給氧和通氣處理傳導(dǎo)阻滯SV的控制每次心臟跳動(dòng)搏出的血量正常心臟每次搏出心室60%的血量心臟搏出與回心血量平衡SV取決于前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力前負(fù)荷（Preload)-容量心臟在收縮前（舒張末期）所承受的負(fù)荷右室前負(fù)荷：CVP左室前負(fù)荷：PAWP前負(fù)荷↑液體排出減少（腎功能不全）補(bǔ)液過(guò)多泵衰竭血管活性藥物前負(fù)荷↑的處理處理導(dǎo)致容量過(guò)多的因素?cái)U(kuò)血管藥物：硝普納利尿劑：速尿、甘露醇LABP輔助比例調(diào)整至1：1前負(fù)荷↓容量丟失（出血、腹瀉、嘔吐、水腫、入量減少、利尿劑)擴(kuò)血管藥物第三間隙房顫心律前負(fù)荷↓的處理糾正導(dǎo)致容量丟失的因素?cái)U(kuò)容:膠體液、代血漿縮血管藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素處理嚴(yán)重低血壓時(shí)縮血管藥物與液體復(fù)蘇同時(shí)使用藥物、麻醉、發(fā)熱、感染性休克所致SVR↓

去除擴(kuò)血管原因，補(bǔ)容量，縮血管藥

后負(fù)荷（Afterload)阻力心臟射血過(guò)程中需克服的阻力左室后負(fù)荷：SVR右室后負(fù)荷：PVR后負(fù)荷↑高血壓容量過(guò)多交感興奮外周血管收縮低溫縮血管藥的應(yīng)用主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣狹窄藥物導(dǎo)致血壓增高PEEP后負(fù)荷↑的處理去除交感興奮復(fù)溫?cái)U(kuò)血管藥物利尿后負(fù)荷↓感染性休克（早期）、過(guò)敏性休克、神經(jīng)原性休克擴(kuò)血管藥物利尿劑藥物導(dǎo)致血壓下降:麻醉劑、抗焦慮藥后負(fù)荷↓的處理縮血管擴(kuò)容心肌收縮力心肌纖維伸展的長(zhǎng)度決定因素包括：前/后負(fù)荷HRCa+k+PHpo2pco2交感興奮性冠脈血流，心肌缺血循環(huán)中兒茶酚胺釋放藥物影響

心肌收縮力↑正性肌力藥物HR↑交感興奮電解質(zhì)紊亂（高鈣）地高辛中毒系統(tǒng)炎性反應(yīng)心肌收縮力↑的處理因心肌氧需增加，正性肌力藥物效果不理想時(shí)：使用負(fù)性肌力藥物，糾正藥物中毒心肌收縮力↓抑制心肌收縮藥物（B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗心律失常藥物）心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩缺氧或高碳酸血征代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂（K、Ca、Mg)低溫心肌收縮力↓的處理糾正負(fù)荷肌力作用:給氧、通氣、糾正酸堿平衡紊亂、去除迷走刺激正性肌力藥物：多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)、氯化鈣冠脈灌注不良-維持MAP〉60mmHg動(dòng)脈舒張壓〉50mmHg改善前負(fù)荷：糾正容量過(guò)多或過(guò)少舒張末期心室的容量與心肌纖維的長(zhǎng)度在一定范圍內(nèi)成正比意義：反映左室功能謝謝聆聽(tīng)！！

Casel女性，60歲，Whipple術(shù)后，術(shù)后直接由手術(shù)室轉(zhuǎn)入，左手撓動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，右側(cè)頸靜脈穿刺CVP監(jiān)測(cè)，面罩給氧40%，動(dòng)脈壓力波形有些平坦HR84，ABP82/50mmHgSao2100%RR12,CVP6mmHg？如果你測(cè)得病人血壓BP60/20你會(huì)考慮什么？COandSVRHRandSVCASE2:BP60/20男性，28歲，車(chē)禍外傷HR130，BP60/20頸靜脈充盈，四肢冰冷？Case3女性，42歲，二尖瓣成形術(shù)后8小時(shí)，出現(xiàn)心律增快，血壓下降，意識(shí)清醒程度有些下降，40%面罩吸氧HR120，BP90/40mmHgCO2.06L/minPA12/4mmHg,Cl1.14L/min/m2,SVR1540DS/cm5,PAWP3mmHg,PVR549DS/cm5CVP2mmHg?Case4男性，50歲，因胃痛和呼吸困難難入ICU，診斷為下壁心梗，40%面罩吸氧，多巴酚丁胺8mcg/kg/min,尿量40ML/HrHR108，BP130/56mmHgCO4.06L/minPA52/32mmHg,Cl2,26L/min/m2SVR1540DS/cm5,PAWP17mmHgPVR549DS/cm5,CVP9mmHg

？主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（LABP）適應(yīng)癥:心源性休克，充血性心衰，急性心肌梗塞，不穩(wěn)定型或心梗前期心絞痛，心臟移植過(guò)渡，中毒性休克，心臟手術(shù)期間或手術(shù)后應(yīng)用禁忌癥：主動(dòng)脈關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瘤疾病終末階段，嚴(yán)重動(dòng)脈硬化疾病主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP）原理：容量置換收縮期:快速放氣可促進(jìn)左室排空，使左室作工減少舒張期快速充氣可置換近端和遠(yuǎn)端的血液，使主動(dòng)脈舒張壓力增大受影響的因素每搏輸出量，血管阻力，主動(dòng)脈大小和彈性，球囊直徑，球囊與左室的遠(yuǎn)近主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP）并發(fā)癥：插管時(shí)：動(dòng)脈夾層撕裂，斑塊脫落，腹股溝動(dòng)脈血流的阻塞，插管不成功反搏過(guò)程中：血栓形成，感染，下肢循環(huán)障礙，血小板減少，球囊位置不正確引起的穿孔或腎動(dòng)脈堵塞，出血，不能撤機(jī)，不正確的定時(shí)造成的心臟損害主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP）反搏的臨床效應(yīng)四肢溫暖，代謝性酸中毒糾正，肺水腫改善，心肌耗氧減少，心律失常消失，SVP下降，疼痛減輕或消失，CO增加，意識(shí)改善，尿量增多，MAP趨平穩(wěn)主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP）護(hù)理要點(diǎn);心血管系統(tǒng);監(jiān)測(cè)HR，CO,CI,SVR,MBP維持有效的舒張壓抬高（PDP-PSPA〉15）及最低舒張末壓呼吸系統(tǒng)：監(jiān)測(cè)ABG，肺部聽(tīng)診，CXR泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，注意尿色，胸片查球囊位置主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）護(hù)理要點(diǎn)：外周血管檢查足背動(dòng)脈，床頭抬高小于30，避免置管側(cè)肢體彎曲，觀察置管處出血情況神經(jīng)系統(tǒng)：評(píng)估神志，瞳孔，四肢活動(dòng)球囊護(hù)理：必須使用內(nèi)置換能器不要在囊腔內(nèi)抽血及手工沖洗主動(dòng)脈內(nèi)囊反射（IABP）特殊情況下的處理;球囊中有血，提示球囊破裂，立即停止球囊放氣，夾注管腔，拔除球囊心跳驟停時(shí)，EKG及ABP觸發(fā)消失，將觸發(fā)置于Internal球囊停止工作時(shí)間不可大于30分鐘主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP）拔管時(shí)的護(hù)理調(diào)整輔助比例，逐漸撤機(jī)，嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)變化拔管前球囊放氣拔管時(shí)放少量血拔管后至少按壓20分鐘，平臥4-8小時(shí)心室循環(huán)輔助裝置（VAD）適應(yīng)癥：終末期心臟疾病，心肌病，體外循環(huán)術(shù)后，急性心源性休克，心臟移植過(guò)渡等。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有CI<2L/min/m2,SVR>2100dyne/sec/m5,MBP<60mmHg,LAP>20mmHg,尿量<30mI/hr,PCWP>20mmHg禁忌癥：休克在12-18小時(shí)以上，急性腦血管損傷，惡性腫瘤，嚴(yán)重肝臟疾病，敗血癥及多器官衰竭，心室循環(huán)輔助裝置（VAD）工作原理:LVAD的工作方法是將左心房和左心室的血液引流至主動(dòng)脈系統(tǒng)，提供非搏動(dòng)性血流的離心泵，通過(guò)旋轉(zhuǎn)的錐體或葉片使血液產(chǎn)生漩渦而排血心室循環(huán)輔助裝置并發(fā)癥;出血;多為插管部位出血或凝血因子消耗所引起的滲血腎功能不全或衰竭：主要因低心排時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成腎灌注不足所致感染：皮膚置管處開(kāi)口較大，使很可能的感染途徑心臟衰竭：右側(cè)心力衰竭與使用左室輔助裝置后肺血管阻力增加有關(guān)，左側(cè)心力衰竭與泵的流量不足有關(guān)其他并發(fā)癥：主要有心律失常、心包填塞心室循環(huán)輔助裝置（VAD)護(hù)理要點(diǎn)：體溫監(jiān)測(cè)：每天監(jiān)測(cè)體溫，早期發(fā)現(xiàn)感染嚴(yán)格無(wú)菌操作：每天消毒各種管道，及時(shí)換藥，注意局部傷口有無(wú)紅腫，注意引流物顏色和性狀血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):維持心室輔助裝置的血流，維持足夠的通氣量，監(jiān)測(cè)出血情況儀器管理：VDA可能發(fā)生血栓形成，流量下降等，需與病人的臨床表現(xiàn)綜合評(píng)估。心室循環(huán)輔助裝置（VAD）護(hù)理要點(diǎn)：體溫監(jiān)測(cè)：每天監(jiān)測(cè)體溫，早期發(fā)現(xiàn)感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作：每天消毒各種管道，及時(shí)換藥，注意局部傷口有無(wú)紅腫，注意引流物顏色和形狀。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：維持心室輔助裝置的血流，維持足夠的通氣量監(jiān)測(cè)出血情況儀器管理：VAD可能發(fā)生血栓形成，流量下降等，需與病人的臨床表現(xiàn)結(jié)合評(píng)估。MakingHemodynamicSimple4

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21C1PAWP5101520251.不須處理2.容量1.利尿2.擴(kuò)血管藥補(bǔ)充容量1.縮血管藥2.強(qiáng)心藥物3.IABP

MakingHemodynamicSimpiePAWP↓+CI↓容量PAWP↑+CI↑：利尿，擴(kuò)血管PAWP↑+CI↓=左室功能差+MBP↓：縮血管，強(qiáng)心，IABPPAWP↑+CO↑+MBP正常=容量過(guò)多：↓前負(fù)荷，擴(kuò)血管，利尿

WhatI’veLearnedSoFar?ABP=90-140/60-90SVR=(MAP-CVP)MAP=BD=1/3脈壓x80/CO900-1200CVP=3-8mmHgPVR=(PA-PAWP)PAP=20-30/7-12SV=50-100mI/beatCO=4-8L/分EF=SV/EDV=70%CI=2.5-4MI/min/m2PADP=LVEDP=PAWP休克的臨床分類(lèi)心源性休克低血容量性休克分布性休克阻塞性休克心源性休克心臟泵功能衰竭所致，臨床表現(xiàn)同急性左心衰原因：心肌收縮力減弱;心梗、擴(kuò)張性心肌病心臟機(jī)械機(jī)構(gòu)異常:瓣膜疾病嚴(yán)重心律紊亂：室速、室顫診斷：休克癥狀+心臟病變治療：恢復(fù)和維持心臟泵功能心源性休克病人的血流動(dòng)力學(xué)改變HR-↑或↓CVP/RAP-↑PAP-↑PAWP-↑CO-↓SVR-↑常見(jiàn)病人：急性心梗、心臟術(shù)后、心律失常失血性休克迅速失血，超過(guò)全身血容量的20%，即出現(xiàn)休克見(jiàn)于：手術(shù)或外傷所致的大血管破裂肝、脾、破裂或手術(shù)后消化道出血評(píng)估要點(diǎn)：出血并非都是可見(jiàn)血，根據(jù)臨床表現(xiàn)及血色素的改變來(lái)判斷失血性休克的臨床分級(jí)每個(gè)人的血液總量占體重的7%（約4-5L）Ⅰ級(jí)：失血量為總血容量的15%（500-750ML）機(jī)體可出現(xiàn)代償，使血壓維持在正常范圍Ⅱ級(jí)：失血量為總血容量的15-25%（750-1250ML）機(jī)體部分代償，但仍出現(xiàn)血壓下降，心率加快Ⅲ級(jí)：失血量為總血容量的25-35%（1250-1750）機(jī)體失代常，出現(xiàn)典型的休克癥狀，病人很難存活失血性休克的臨床分級(jí)StageBloodLossVasocon-strctionPulseRatePulsePressureStrengthBPRespRateRespVolume1＜15%↑↑→→→→215-25%↑↑↑↑↓→↑↑325-35%↑↑↑↑↑↑↓↓↓↑↑↓4＞35%↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓低血容量性休克的血流動(dòng)力學(xué)改變HR-↑CVP/RAP-正?；颉齈AP-正常PAWP-正?；颉鼵O-↓SVR-↑不要依賴(lài)收縮壓作為休克的判斷指標(biāo)失血性休克的處理控制出血：指壓手術(shù)三腔二囊管等補(bǔ)充蹙額容量：30-45分鐘內(nèi)輸入等滲鹽水或平衡液1000-2000ml

紅細(xì)胞比積大于30%，可不輸血有條件者，根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)液合理使用血管活性藥物分布性休克

血液總量未改變特點(diǎn)：外周小動(dòng)脈失張使后負(fù)荷減少靜脈擴(kuò)張使回心血量減少包括:感染性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克感染性休克見(jiàn)于：急性腹膜炎膽囊炎