內(nèi)科肺結(jié)核講課用新

濱州市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科李凱述肺結(jié)核

(pulmonarytuberculosis)講授主要內(nèi)容

一、概述及流行病學(xué)二、結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展三、病理四、臨床表現(xiàn)

五、診斷六、鑒別診斷七、治療概述

結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情呈上升趨勢。流行病學(xué)(epidemiology)WHO估算2010年全球約有850~920萬新增病例WHO估算2010年因結(jié)核病死亡人數(shù)約120-150萬由于AIDS/HIV流行,MDR-TB菌及患病人數(shù)迅速增多。全球MDR-TB病例約44萬。WHO1993年宣布:“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”

1998年再次提出:“遏制結(jié)核病行動刻不容緩”

流行病學(xué)全球疫情：全球有1/3的人(約20億)曾受到結(jié)核菌感染.

結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟水平大致相關(guān).結(jié)核病的高流行與國民生產(chǎn)總值(GDP)的低水平相對應(yīng).WHO把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個國家列為結(jié)核病高負擔、高危險性國家

我國疫情:

根據(jù)2010第5次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查我國結(jié)核病的疫情特點為:

高發(fā)病率：每年發(fā)病100萬，發(fā)病率78/10萬高肺TB患病率：459/10萬高耐藥率：每年新發(fā)MDR-TB10萬人高死亡率：5.4萬/年，4.1/10萬地區(qū)患病差異大西部地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病率明顯高于明顯高于全國平均水平流行病學(xué)

結(jié)核分枝桿菌牛分枝桿菌非洲分枝桿菌田鼠分枝桿菌病因-結(jié)核分支桿菌復(fù)合群1882年德國微生物學(xué)家羅伯特·科赫研究發(fā)現(xiàn),為細長、稍彎的桿菌.長2-7um寬0.3-0.5um,無莢膜、鞭毛、芽孢.結(jié)核菌特點:

多形性生長緩慢抗酸染色陽性抵抗力強菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜病因-結(jié)核分枝桿菌

病因-結(jié)核桿菌

涂片抗酸染色陽性——又稱抗酸桿菌一般細菌無抗酸性,因此,抗酸染色是鑒別分枝桿菌與其他細菌的方法之一.Tuberclebacillus病因-結(jié)核桿菌抵抗力強:對干燥、冷、酸堿等抵抗力強，,但對熱的耐受性很弱

烈日曝曬2~7h

紫外線30min

煮沸5min痰吐于紙上燒掉是最簡便的滅菌方法結(jié)核病的傳播傳染源:排菌病人傳播途徑:

呼吸道傳播消化道等其他傳播途徑易感人群：免疫力低下者影響傳播的因素：排菌量多少、空間含結(jié)核分枝桿菌密度和通風(fēng)情況、接觸的密切程度和時間長短、個體免疫力情況。人感染結(jié)核桿菌后是否會發(fā)??？入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力機體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低取決于二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展

1.原發(fā)感染—當人體首次吸入含TB菌的微滴,TB的類脂質(zhì)等成分,能抵抗溶酶體酶的破壞作用,在肺泡巨噬細胞內(nèi)外生長繁殖,引起肺組織局部的炎癥病變,稱原發(fā)灶.原發(fā)病灶中的TB菌沿著肺內(nèi)引流的淋巴管到達肺門淋巴結(jié),引起肺門淋巴結(jié)的腫大.原發(fā)病灶和腫大的肺門淋巴結(jié)稱原發(fā)綜合征或原發(fā)性結(jié)核.原發(fā)病灶繼續(xù)擴大可直接或經(jīng)血液播散到鄰近組織器官.發(fā)生結(jié)核病.

結(jié)核分枝桿菌首次入侵，通過細胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)和播散到全身各器官的TB菌停止繁殖原發(fā)病灶炎癥吸收或留下鈣化灶、淋巴結(jié)逐漸縮小纖維化或鈣化、播散到全身各器官的TB菌大部分被消滅部分TB菌未被消滅處于休眠期二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展2.結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核病免疫

主要是細胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細胞致敏和細胞吞噬作用增強。結(jié)核病免疫

致敏淋巴細胞→淋巴因子→CD4+T淋巴細胞分化為Th1→激活巨噬細胞→巨噬細胞聚集→吞噬殺滅細菌（細胞變大、扁平成類上皮細胞和郎罕氏細胞）→巨噬細胞分泌IL1、IL6、TNF→周圍淋巴細胞、單核細胞聚集→結(jié)核結(jié)節(jié)→病變局限化變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核菌再次侵入具有變態(tài)反應(yīng)的人可引起：強烈灶反應(yīng)――滲出、干酪壞死全身反應(yīng)――TB中毒癥狀其他表現(xiàn)――多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、皰疹角膜炎

機體對結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物（結(jié)核蛋白）發(fā)生Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂。Koch現(xiàn)象：機體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象三、結(jié)核病的病理改變

取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)（一）基本病理改變滲出增生1．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細胞和多核巨細胞。抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎

2．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨細胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部外圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細胞和漿細胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）（二）病變進展改變1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成3.播散組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死1.干酪樣壞死干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結(jié)核桿菌2.液化與空洞形成通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散進入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部3.播散消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶（三）病變愈合改變四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時可有高熱

（二）體征取決于病變性質(zhì)和范圍病變范圍小、深---無體征病變范圍大,浸潤性肺結(jié)核或干酪肺炎---實變征慢性纖維空洞性肺結(jié)核---類似實變征（實變征+胸廓畸形+氣管移位）體征無特異性，多在上肺部(好發(fā):雙上肺尖后段、下葉背段)

臨床表現(xiàn)

體征望觸叩聽浸潤性肺結(jié)核望觸叩聽結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液望觸叩聽干酪樣肺炎望觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺

五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

（1）影像學(xué)

特點：“新老”并存，無特異性

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT

（2）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈

（3）纖維支氣管鏡檢查

(4)r-干擾素釋放試驗（一）診斷方法診斷方法-X線特點

病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。診斷方法-X線特點浸潤病灶云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影

干酪病灶密度較高、濃密不一

診斷方法-X線特點空洞病灶出現(xiàn)透光區(qū)

診斷方法-X線特點纖維鈣化、硬結(jié)病灶斑點條索狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、邊緣清楚

診斷方法-X線特點病變常在上肺部，多種不同性質(zhì)病變混合存在，時間長。

診斷方法-X線特點反復(fù)多次檢查（3次）涂片抗酸染色：

5000~10000條/ml集菌：＜10000條/ml培養(yǎng)：生長慢，2-8周藥物敏感性測定：

PCR-Tb-DNA診斷方法--痰菌檢查診斷方法-結(jié)核菌素試驗

舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)：結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白。

舊結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強陽性PPD皮試圖片PDD強陽性（起水泡）PDD強陽性（起水泡）PDD疑似強陽性（起水泡）PDD疑似強陽性（起水泡）結(jié)核菌素試驗臨床意義：5IU陽性,成年人表示曾受結(jié)核菌感染,不一定患病,(我國成年人70+%陽性)＜3歲兒童,提示有活動性結(jié)核強陽性(+++),代表有活動結(jié)核5IU(－),一周后重復(fù)(增強)試驗仍(－),可除外結(jié)核感染。結(jié)核菌素試驗臨床意義：

下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陰性：①受結(jié)核菌感染小于四周②營養(yǎng)不良③HIV感染④麻疹、水痘⑤癌癥⑥嚴重的細菌感染包括重癥結(jié)核病肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

有無活動性分類（是否排菌、耐藥）治療

臨床分型及診斷要點（1）原發(fā)型肺結(jié)核（2）血行播散型肺結(jié)核（3）繼發(fā)性肺結(jié)核（4）結(jié)核性胸膜炎（5）其他肺外結(jié)核（6）菌陰肺結(jié)核結(jié)核病分型和診斷要點(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化增強掃描呈環(huán)形強化原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primarytuberculosis）包括原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核；

啞鈴征(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性慢性血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核細小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣急性粟粒性肺結(jié)核（Miliarytuberculosis）亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

新老病灶重疊細小結(jié)節(jié)影同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變亞急性血源播散性肺結(jié)核（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤性肺結(jié)核，空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎，纖維空洞性肺結(jié)核等滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚（1）浸潤性肺結(jié)核增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時存在浸潤性肺結(jié)核大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布（2）干酪性肺炎（3）結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶右上肺結(jié)核球左上肺結(jié)核球鈣化（4）慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張（四）結(jié)核性胸膜炎IV型肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核

V型結(jié)核病記錄方法：（一)結(jié)核病分類（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者

2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺源性心臟?。┎⒋娌。ㄆ撸┦中g(shù)

繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治

18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支氣管擴張，

（五）慢性阻塞性肺疾病

（六）縱隔和肺門疾病

（七）其他疾病六、鑒別診斷

右上肺肺炎肺癌肺結(jié)核肺癌右上肺肺膿腫支氣管擴張（一）化學(xué)治療療(原則、藥物、方案)

1、化學(xué)治療原則早期、規(guī)律、全程、適量、

聯(lián)合、

2、化療藥物的主要作用：殺菌、防止耐藥菌、滅菌

七、治療A不斷繁殖B細胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度慢

快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖

一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結(jié)核藥物表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成