早產(chǎn)兒護(hù)理查房

郭姍姍

時(shí)間2018年1月18日

早產(chǎn)兒的護(hù)理書目病史介紹護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)健康教化疾病介紹護(hù)理評(píng)估病人一般資料

床號(hào)：12床姓名：廖勝蘭

性別:

女

年齡:

30分鐘主訴：因孕32周生后30分鐘護(hù)理評(píng)估2、現(xiàn)病史患兒第3胎第3產(chǎn)，孕32+4周，陰道分娩，生后反應(yīng)正常，體重低，羊水無污染及1分鐘阿氏評(píng)分9分，遂由家屬送入我科，患兒起病以來無咳嗽、吐沫。遂由家屬送入我科，擬“早產(chǎn)兒”收入住院治療。入院時(shí)護(hù)理查體:T：不升，P：142次/分，R：46次/分，患兒早產(chǎn)兒外觀，精神反應(yīng)差，無口吐白沫，全身皮膚、粘膜無黃染，面色口唇無發(fā)紺，咽無充血。呼吸46次/分，呼吸淺表，不規(guī)則。入院后遵醫(yī)囑行病危、重癥監(jiān)護(hù)、特級(jí)護(hù)理、吸痰、洗胃、溫箱保溫、用藥護(hù)理、預(yù)防感染、禁食、親密視察病情變更等護(hù)理措施?；純河?018年1月6日09:05停禁食改吸吮早產(chǎn)兒奶配方奶q3h，1月6日20:10患兒起先出現(xiàn)呼吸暫停，1月10日患兒全身皮膚輕度黃染，1月11日患兒奶量遞增，吸吮較前有力，反應(yīng)尚好。幫助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù):9.17×10^9/L;紅細(xì)胞計(jì)數(shù):4.77×10^12/L;血紅蛋白:170g/L↑;血小板計(jì)數(shù):272×10^9/L;中性粒細(xì)胞百分比:38.2%↓;淋巴細(xì)胞百分比:52.0%↑;ABO血型:AB型;RH(D):(+)陽性。肝功能提示輕度黃疸。心肌酶譜提示心肌未見受損。護(hù)理評(píng)估3、家族史父母體鍵，否認(rèn)近親結(jié)婚及家族遺傳史4、個(gè)人史:G3P3早產(chǎn)順產(chǎn)兒，否認(rèn)窒息搶救史，誕生體重2.1kg喂養(yǎng)史：生后人工喂養(yǎng)。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)P1：體溫調(diào)整無效與體溫調(diào)整功能不完善，產(chǎn)熱少、散熱多等有關(guān)目標(biāo)：維持體溫正常（1）加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變更，使體溫保持在36.5℃-37.4℃，每4小時(shí)測(cè)體溫一次。（2）保持體溫衡定，低誕生體重兒體表面積大，皮膚等熱量易丟失，體內(nèi)棕色脂肪少，產(chǎn)熱不足，生后應(yīng)立刻將體表的水分擦干，放入預(yù)熱的暖箱中，調(diào)整暖箱溫度為33.5℃，相對(duì)濕度保持在70%-80%腹壁溫度保持在36.5℃，肛溫37℃.（3）環(huán)境溫度對(duì)早產(chǎn)兒對(duì)早產(chǎn)兒能量消耗影響大，因此，治療和護(hù)理操作均應(yīng)集中進(jìn)行，動(dòng)作和順，使暖箱開放時(shí)間限制在最短時(shí)間內(nèi)。護(hù)理診斷：有感染的緊急與免疫功能低下及皮膚粘膜屏障功能差有關(guān)評(píng)價(jià)：患兒生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生感染護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)P2:有感染的緊急與免疫功能低下及皮膚粘膜屏障功能差有關(guān)目標(biāo)：患兒生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生感染（1）每次護(hù)理患兒前后均應(yīng)洗手，各種操作治療時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。（2）奶具一人一用，用后清潔，消毒。（3）做好口腔護(hù)理，臀部皮膚護(hù)理，特殊在運(yùn)用藍(lán)光治療時(shí)有大小便剛好更換尿片，保持臀部皮膚清潔干燥，避開臀紅的現(xiàn)象發(fā)生，做好臍部護(hù)理，每日早晨沐浴后用碘伏消毒，避開糞尿液污染，床單若有污染應(yīng)剛好更換，保持全身皮膚的清潔。（4）保持皮膚完整性，防止皮膚損傷，削減穿刺次數(shù)，輸液時(shí)防止液體外滲，增加巡察次數(shù)，防止肢體腫脹狀況的發(fā)生。（5）患兒暖箱應(yīng)每日用消毒液擦拭后再用清水擦拭，每周終末消毒一次，出院后暖箱進(jìn)行終末消毒。（6）患兒床單、浴巾、布類用品均應(yīng)高壓滅菌。評(píng)價(jià)：患兒未發(fā)生感染現(xiàn)象護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)P3:有呼吸暫停的緊急與呼吸中樞，呼吸器官和肺發(fā)育不良有關(guān)目標(biāo)：患兒在住院期間呼吸平穩(wěn)（1）維持有效呼吸，剛好清理呼吸道分泌物，仰臥位時(shí)在肩部放置小軟枕保持高度在2-3cm，避開頸部彎曲。（2）監(jiān)測(cè)血氧飽和度，使血氧飽和度維持在90%-95%，有缺氧癥狀時(shí)剛好賜予氧氣吸入，一旦癥狀改善，立刻停用以防發(fā)生氧療并發(fā)癥。（3）有呼吸暫停時(shí)，應(yīng)賜予人工呼吸復(fù)蘇法，可刺激皮膚、托背、輕拍足底的等方式刺激呼吸，刺激無效的患兒應(yīng)賜予面罩，皮囊加壓通氣，直到復(fù)原正常呼吸及心率，必要時(shí)遵醫(yī)囑賜予氨茶堿4-6mg/kg靜脈輸注。評(píng)價(jià)：患兒1月6號(hào)-1月8號(hào)出現(xiàn)呼吸暫停。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)N1護(hù)士曾冬枚P4:清理呼吸道無效咳嗽反應(yīng)差，呼吸道分泌物不能清除以及喂養(yǎng)不當(dāng)，嘔吐有關(guān)目標(biāo)：患兒未發(fā)生窒息的緊急（1）合理喂養(yǎng)，選擇大小適宜的奶孔，喂奶時(shí)要有耐性，按需喂養(yǎng)，適當(dāng)增加奶量。（2）喂奶后應(yīng)實(shí)行右側(cè)臥位，抬高頭部20-30度，使噴門高于幽門，削減溢奶及胃食管反流的現(xiàn)象，削減嘔吐現(xiàn)象的發(fā)生。（3）鼻飼患兒喂養(yǎng)前應(yīng)回抽胃內(nèi)容物，無殘留無腹脹再賜予適量的奶量。（4）患兒有痰液時(shí)賜予吸痰，剛好清理呼吸道，保持呼吸道通暢。（5）由于早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，其功能不完善，應(yīng)加強(qiáng)巡察，親密視察病情變更。評(píng)價(jià)：患兒未出現(xiàn)清理呼吸道無效現(xiàn)象護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)N2護(hù)士劉紹汾P5:焦慮與患兒家屬缺乏相關(guān)學(xué)問以及對(duì)醫(yī)務(wù)人員缺乏信任度有關(guān)（1）入院時(shí)與家屬進(jìn)行交接，建立腕式識(shí)別帶，建立腕式識(shí)別制度，核對(duì)患兒姓名，性別，體重，誕生日期。（2）向患兒家屬介紹早產(chǎn)兒的特點(diǎn)及常規(guī)護(hù)理學(xué)問，精神反應(yīng)，以及護(hù)理狀況，削減家屬的焦慮心情。（3）實(shí)行隔離疼惜措施，每日進(jìn)行探視，告知患兒的病情發(fā)展，奶量，大小便狀況，是否有發(fā)熱。（4）指導(dǎo)家屬如何進(jìn)行正確的喂養(yǎng)，留意喂養(yǎng)衛(wèi)生，奶瓶每次運(yùn)用前應(yīng)消毒，做到按需喂養(yǎng)，依據(jù)環(huán)境溫度適當(dāng)添減衣物，以患兒四肢溫煦，不出汗為宜。（5）告知家屬出院后隨訪前半年1-2個(gè)月隨訪一次，后半年2個(gè)月隨訪一次，隨訪內(nèi)容為神經(jīng)系統(tǒng)及生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估，以及按時(shí)接種預(yù)苗。（6）幫助父母樹立照看小兒的信念，減輕父母的焦慮心情，給小兒供應(yīng)一個(gè)良好的成長(zhǎng)環(huán)境。評(píng)價(jià)：經(jīng)過健康教化使父母減輕了焦慮心情，正視現(xiàn)狀，并了解了早產(chǎn)兒的護(hù)理學(xué)問。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)N2護(hù)士彭艷紅P6:養(yǎng)分失調(diào)：低于機(jī)體須要量與吸吮、消化功能差、吞咽差護(hù)理目標(biāo)：患兒消化吸取良好，無潴留(1)盡早開奶，防止低血糖，吸吮狀況好的賜予母乳喂養(yǎng)及早產(chǎn)兒配方奶，吸吮實(shí)力差的賜予鼻飼，或遵醫(yī)囑行靜脈養(yǎng)分治療。(2)奶量依據(jù)患兒的吸吮實(shí)力以及消化實(shí)力適量增加，以不發(fā)生嘔吐、腹脹、胃潴留為原則。(3)喂養(yǎng)期間，細(xì)致視察有無腹脹嘔吐等狀況，以防止發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，若有嘔吐，腹脹應(yīng)暫禁食，剛好報(bào)告醫(yī)生主動(dòng)實(shí)行措施。(4)早產(chǎn)兒喂奶后應(yīng)實(shí)行右側(cè)臥位，抬高頭部20-30度，使噴門高于幽門，削減溢奶及胃食管反流的現(xiàn)象，有利于消化吸取。(5)每日具體記錄出入量，精確測(cè)體重并記錄，以滿足每日的須要量。(6)早產(chǎn)兒奶粉濃度不能過高，以免引起消化不良，腹脹。評(píng)價(jià)：患兒1月8號(hào)出現(xiàn)腹脹，禁食，未發(fā)生嘔吐的狀況。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)N2護(hù)士彭艷君P7:潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血，核黃疸，呼吸暫停，肺透膜病，壞死性小腸炎，硬腫癥，皮膚完整性受損（1）預(yù)防顱內(nèi)出血，將燈光調(diào)暗或者用浴巾遮蓋暖箱，保持室內(nèi)安靜，剛好清除各種報(bào)警聲，避開驚擾患兒，各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行，關(guān)暖箱門時(shí)動(dòng)作和順，遵醫(yī)囑運(yùn)用止血藥物，留意視察患兒的神志，吃奶狀況，精神狀態(tài)，肌張力，囟門張力等狀況。（2）預(yù)防核黃疸，定時(shí)用經(jīng)皮監(jiān)測(cè)膽紅素，視察患兒皮膚黃染程度，肌張力，有無嗜睡，拒奶等狀況。（3）預(yù)防硬腫癥，依據(jù)患兒的體重設(shè)置暖箱溫度，患兒四肢冷時(shí)用浴巾遮蓋，防止散熱，護(hù)理操作時(shí)應(yīng)快速進(jìn)行，縮短開關(guān)門的時(shí)間。（4）預(yù)防壞死性小腸炎，合理喂養(yǎng)，嚴(yán)格配置配方奶濃度，少量多餐。健康教化N2護(hù)師郭小梅留置針的護(hù)理：①留置針運(yùn)用時(shí)間為72-96小時(shí)②運(yùn)用期間應(yīng)保持局部皮膚的清潔干燥，隨時(shí)視察穿刺點(diǎn)皮膚部位有無紅腫、滲液。③保持管路通暢，輸液結(jié)束后運(yùn)用一次性封管液正壓豐管。④嚴(yán)密視察穿刺點(diǎn)部位有無出血、膠布有無脫落，并剛好處理。健康教化N2護(hù)師文姣：患兒應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制輸液速度，依據(jù)患兒的體重駕馭每日須要的液體量，輸液時(shí)常常巡察，防止患兒拔針，腫脹狀況的發(fā)生。健康教化N2護(hù)師張淋：早產(chǎn)兒應(yīng)當(dāng)實(shí)行疼惜性隔離措施，病房每日通風(fēng)，定期進(jìn)行空氣消毒，護(hù)理人員留意手衛(wèi)生，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。健康教化N2護(hù)師鄒小全氨茶堿為常見的茶堿類平喘藥主要作用有1、松弛支氣管平滑肌，減輕支氣管粘膜的充血和水腫2、小劑量運(yùn)用可以增加呼吸肌的收縮力和心輸血量3、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管4、增加腎血流量，提高腎臟濾過率具有利尿作用，氨茶堿運(yùn)用期間應(yīng)嚴(yán)密視察患兒的用藥請(qǐng)況，嚴(yán)格限制滴速，新生兒用量為4-6mg/kg。健康教化N3護(hù)師曾慧英輸液泵的操作留意事項(xiàng)：1、運(yùn)用前應(yīng)檢查輸液泵的性能是否良好2、正確設(shè)置輸液速度，液體總量，機(jī)器啟動(dòng)后不要移動(dòng)機(jī)器，輸液管道不能折疊，保持輸液通暢。3、留意視察穿刺部位皮膚狀況，防止發(fā)生漏液，滲液，機(jī)器報(bào)警剛好賜予處理，解除報(bào)警障礙，防止液體輸入失控。健康教化N3護(hù)師王芳芳?jí)嫶卜婪洞胧┘罢_核對(duì)腕式帶：①每日晨給患兒沐浴時(shí)應(yīng)抱緊患兒，關(guān)好暖箱，實(shí)行標(biāo)本時(shí)應(yīng)正確核對(duì)患兒腕帶如床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、體重等信息。②腕式帶班班進(jìn)行交接巡察，隨時(shí)視察腕帶有無脫落，字跡是否清晰，檢查松緊度肢端血運(yùn)狀況及皮膚完整性。健康教化N3護(hù)師李輝藍(lán)光治療的護(hù)理：1、藍(lán)光治療前應(yīng)檢查藍(lán)光箱燈管是否完好，照光前清潔皮膚，用黑色眼罩遮蓋雙眼，疼惜會(huì)陰和足部室溫低要預(yù)熱待箱溫到30度左右方將患兒抱入內(nèi)，濕度保持在55%-65%。2、光照時(shí)的護(hù)理：①患兒應(yīng)躶體置于箱內(nèi)中心，若因移動(dòng)體位后應(yīng)予訂正。②保持玻璃床板的透亮度，若因患兒嘔吐、大小便污染應(yīng)剛好清除干凈。③由于光療時(shí)不顯性水增加，要留意補(bǔ)液和喂水。④對(duì)于比較瘦小的患兒，臀部及足跟可因長(zhǎng)時(shí)間壓迫引起皮損，應(yīng)每2小時(shí)翻身一次。⑤留意視察病情變更，如黃疸消退狀況，并發(fā)癥（如青銅癥、核黃疸、）每4小時(shí)測(cè)體溫一次，大于39度行物理降溫，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，做好記錄。3、照光后的護(hù)理：光療結(jié)束后應(yīng)檢查皮膚狀況，接著視察皮膚黃疸反跳現(xiàn)象。健康教化N4主管護(hù)師袁雪梅：①壞死性小腸炎應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)大便的顏色，一般剛誕生的患兒解墨綠色稀便，3天左右過度到黃綠色再到黃色軟便，喂奶1到2小時(shí)后應(yīng)視察有無腹脹，嘔吐，如嘔吐黃綠色液體應(yīng)警惕壞死性小腸炎，禁食，剛好報(bào)告醫(yī)生，實(shí)行措施。②預(yù)防顱內(nèi)出血，削減聲光刺激，頭部制動(dòng)，動(dòng)作和順。③核黃疸方面要嚴(yán)格視察皮膚顏色，定期監(jiān)測(cè)黃疸指數(shù)，必要時(shí)抽血復(fù)查。疾病介紹N4主管護(hù)師護(hù)士長(zhǎng)郭云燕前言：早產(chǎn)兒是指小于37周的未成熟兒，其誕生體重大部分在2.5kg以下，頭圍在33cm以下緣由：妊娠期高血壓，胎盆早期剝離或前置胎盆，多胎妊娠或羊水過多等。疾病介紹臨床表現(xiàn)：①早產(chǎn)兒皮膚嬌嫩，色紅，皮下脂肪少，肌肉少，指甲短軟，胎毛長(zhǎng)，頭大，囟門寬，胸廓軟，乳暈呈點(diǎn)狀，邊緣不突起，足底紋少男性早產(chǎn)兒的睪丸常在外腹股溝中，在發(fā)育過程中漸降置陰囊內(nèi)，女性早產(chǎn)兒大陰唇未包含小陰唇。②體溫功能調(diào)整差，抗拒力弱。③呼吸淺快，常用不規(guī)則呼吸及呼吸暫停，哭聲小，常有青紫。④早產(chǎn)兒吸吮及吞咽實(shí)力弱，噴門括約肌松弛，易致嗆咳腹瀉及嘔吐。⑤早產(chǎn)兒對(duì)膽紅素的結(jié)合和排泄不好，其生理性黃疸維持的時(shí)間較足月兒長(zhǎng)，且較重。疾病介紹護(hù)理的留意事項(xiàng)①保暖早產(chǎn)兒由于體溫調(diào)整功能差，因此在護(hù)理中對(duì)溫濕度的要求