2022年醫(yī)學專題-術前訪視、體檢、術前談話帶教規(guī)范與技巧

溫州醫(yī)學院附屬(fùshǔ)第二醫(yī)院麻醉科術前訪視、體檢和術前談話(tánhuà)帶教規(guī)范與技巧第一頁，共四十四頁。術前麻醉(mázuì)訪視的重要性

是保障手術(shǒushù)病人安全的重要環(huán)節(jié)第二頁，共四十四頁。圍手術期潛在的危險因素(riskfactors)麻醉的風險性與手術大小并非完全一致充分的麻醉前準備，可以提高(tígāo)安全性，減少并發(fā)癥，加速康復保障(bǎozhàng)手術病人安全的重要環(huán)節(jié)

第三頁，共四十四頁。大多麻醉藥（治療指數(shù)僅3～4）、麻醉方法手術創(chuàng)傷和出血可能(kěnéng)并存有嚴重的內(nèi)科疾病人口老齡化圍手術期潛在(qiánzài)的危險因素(riskfactors)第四頁，共四十四頁。疾病的嚴重程度(chéngdù)、手術創(chuàng)傷的大小、術時長短、失血術前準備是否充分、處理是否切合病人的病理生理

對重要器官生理功能做出充分估計，是麻醉醫(yī)師臨床工作

的主要方面

麻醉的風險性與手術(shǒushù)大小并非完全一致第五頁，共四十四頁。第六頁，共四十四頁。第七頁，共四十四頁。復習(fùxí)病史

麻醉前評估首先要獲得病史，應包括：外科疾病和手術情況：疾病的診斷，手術的目的、部位、切除范圍、難易程度、預計出血情況、時間，手術危險程度，術中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施內(nèi)科疾病和治療情況：明確全身(quánshēn)狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準備，必要時請有關?？漆t(yī)師會診，協(xié)助評估第八頁，共四十四頁。系統(tǒng)(xìtǒng)回顧

呼吸系統(tǒng)：有無呼吸道的急、慢性感染有無哮喘病史，是否為氣道高反應性慢性(mànxìng)阻塞性肺病(COPD)的病人，進一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗、血氣分析等第九頁，共四十四頁。肺部查體：觀察呼吸頻率、呼吸型和有無唇紫、發(fā)紺有無膈肌和輔助呼吸肌異?；顒樱ㄈ颊鳎┯袩o羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱(jiǎnruò)或消失。第十頁，共四十四頁。簡單易行的肺功能估計方法有：胸腔周徑法：測量深吸氣與深呼氣時，胸腔周徑的差別，超過4cm以上者吹火柴試驗(shìyàn)：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠的火柴火吹熄者，提示肺儲備功能好屏氣試驗：病人安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計算其最長的屏氣時間。超過30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對麻醉耐受力差吹氣試驗：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時間不超過３秒為正常，超過５秒表明存在阻塞性通氣障礙呼吸困難程度：一般分為5級，0級無癥狀，輕微活動時氣急為Ⅲ級，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為Ⅳ級第十一頁，共四十四頁。肺功能檢查（最基本的指標）肺活量低于預計值的60%,通氣儲備百分比＜70%,FEV1.0/FVC%＜60%或50%，術后有發(fā)生呼吸功能不全的可能(kěnéng)。FVC＜15ml/kg時，術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。MVV占預計值的50%-60%為手術安全的指標，低于30%為手術禁忌。動脈血氣分析第十二頁，共四十四頁。心血管系統(tǒng)：心血管疾病的類型：先心病、風心病、冠心病、心肌病、高血壓和心律失常心功能狀態(tài)超聲心動圖提供解剖結(jié)構(gòu)(jiégòu)的變化，還可評估心室功能（EF＜25%高危病人）第十三頁，共四十四頁。心功能的臨床評估方法有以下幾種體力活動試驗：根據(jù)病人在日常活動后的表現(xiàn)，估計心臟功能心臟功能分級及其意義

心功能屏氣試驗 臨床表現(xiàn) 心功能與耐受力Ⅰ級 30秒以上 普通體力勞動、負重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短Ⅱ級 20~30秒能勝任正常活動，但不能跑步(pǎobù)或 心功能較差。麻醉處理較用力的工作，否則心慌氣短恰當，麻醉耐受力仍好Ⅲ級 10~20秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力 心功能不全，麻醉前準備充分

活動后即出現(xiàn)心慌氣短 麻醉中避免任何心臟負擔增加Ⅳ級 10秒以內(nèi) 不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音，心功能衰竭。麻醉耐受力極差任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短，手術必須推遲

第十四頁，共四十四頁。簡易的方法判斷病人(bìngrén)的心肺儲備能力屏氣試驗爬樓梯試驗6分鐘步行試驗第十五頁，共四十四頁。肝腎功能：重度肝功能不全危險性極高，不宜行任何擇期手術，肝病急性期除急癥外禁忌手術對肝病病人應詢問輸血史、肝炎史、嘔血(ǒuxuè)史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類病例的藥物藥代學和藥動學常發(fā)生明顯改變肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機制異常明確術前腎功能儲備，影響圍術期腎功能的危險因素，終末期腎病患者術前行血液透析。第十六頁，共四十四頁。內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能亢進者皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤糖尿?。盒g前空腹血糖7.7mmol/L以下(yǐxià)，最高不超過12.9mmol/L第十七頁，共四十四頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：是否患有中樞和周圍(zhōuwéi)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況近期曾有腦缺血發(fā)作史者認知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑）癲癇病史有脊髓損傷史者，必須測定其神經(jīng)損害平面第十八頁，共四十四頁。血液系統(tǒng)(xìtǒng)：著重了解病人異常出血情況凝血機制檢查第十九頁，共四十四頁。術前訪視教學特點熟悉外科疾病(jíbìng)的問診、體檢和術前準備關注患者并存內(nèi)科疾病情況突出手術及麻醉對機體的影響術前訪視內(nèi)容廣泛、重視病情評估第二十頁，共四十四頁?，F(xiàn)狀：師傅帶徒弟，各有千秋。特點：局限、被動

結(jié)果：學生缺乏(quēfá)感性認識及規(guī)范的訓練。術前訪視實踐(shíjiàn)課帶教方式第二十一頁，共四十四頁。如何開展術前訪視、體檢(tǐjiǎn)內(nèi)容規(guī)范化教學培訓？模擬標準化病人(SimulatedStandardizedPatient,SSP)麻醉前訪視模擬(mónǐ)互動式教學

第二十二頁，共四十四頁。模擬(mónǐ)標準化病人（SSP）SSP是對標準化病人的改良，即由學員(xuéyuán)通過嚴格訓練考核合格后扮演病人。方式：選擇有一定表演能力的學員作為SSP課前集中培訓，扮演常見外科疾病患者。要求：SSP理解并熟知該疾病的主要癥狀和體征，熟悉病歷中關于患者一般情況的記錄。第二十三頁，共四十四頁。麻醉(mázuì)前訪視劇本女性，39歲診斷(zhěnduàn)：G1P0，孕31W，LOA待產(chǎn)，風心，房顫，心

功能不全。主訴：停經(jīng)7月余，胸悶氣促半月，加重2天。現(xiàn)病史：半月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，伴惡心、

雙下肢水腫。

2天前上訴癥狀加重，不能平臥，端坐呼吸，伴咳嗽標準化病人(bìngrén)SP擬行剖宮產(chǎn)第二十四頁，共四十四頁。麻醉前訪視的步驟(bùzhòu)與方法復習病歷（史）訪視病人和系統(tǒng)體格檢查分析各項術前檢查和化驗(huàyàn)結(jié)果進行麻醉和手術風險判斷知情同意第二十五頁，共四十四頁。分析(fēnxī)各項術前檢查和化驗結(jié)果

三大(sāndà)常規(guī)凝血機制肝腎功能心電圖超聲心動圖Ｘ線胸片水電解質(zhì)酸堿平衡、血糖第二十六頁，共四十四頁?；灱拜o助(fǔzhù)檢查Hb:99g/l，WBC:14.28*109/l,PT延長1.1S,PaCO2:27.9,PaO2:151.6ECG:房顫，心室率80次PDE示：風心，心包積液，重度主動脈瓣關閉不全伴輕度主動脈瓣狹窄，輕度二尖瓣關閉不全，肺動脈高壓伴重度三尖瓣關閉不全，冠狀靜脈(jìngmài)竇擴張，心包積液，左房左室大。X線：心胸比增大，71%第二十七頁，共四十四頁。術前評估(pínɡɡū)的目的評估(pínɡɡū)術中風險，優(yōu)化麻醉方案。降低圍術期并發(fā)癥，改善臨床結(jié)局。減少患者對圍術期麻醉過程的焦慮和恐懼。

第二十八頁，共四十四頁。到手術室急診手術圍術期監(jiān)護和術后風險評估及危險因素處理是活動性心臟病按照ACC/AHA指南評估和治療考慮手術低風險手術接受擇期手術治療第二步第一步第三步否否是是功能儲備良好METs≧4無臨床癥狀接受擇期手術治療中等風險手術血管手術中等風險手術血管手術是無臨床危險因素3個或更多的危險因素1個或2個危險因素第五步無或不知道第四步控制心率的前提下進行擇期手術，或若要改變(gǎibiàn)治療策略可考慮非侵襲性檢查接受(jiēshòu)擇期手術若要改變治療策略，可考慮(kǎolǜ)術前進一步檢查否第二十九頁，共四十四頁。非血管手術前需要(xūyào)評估和治療的活動性心臟病疾病實例不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛(CCS心絞痛分級為ⅢorⅣ級)，也包括不活動的“穩(wěn)定型“心絞痛病人近期心梗（心梗后7－30天）失代償性心力衰竭NYHA心功能Ⅳ級，心力衰竭惡化或新發(fā)心力衰竭顯著的心律失常高位房室傳導阻滯莫式II型房室傳導阻滯III度房室傳導阻滯有癥狀的室性心律失常無法控制室性心率（大于100bpm）的室上性心律失常有癥狀的心動過緩新出現(xiàn)的室性心動過速嚴重的瓣膜疾病嚴重的主動脈瓣狹窄（平均壓力梯度大于40mmHg，主動脈瓣口面積小于1.0cm2或有臨床癥狀）有癥狀的二尖瓣狹窄（進行性加重的勞累性呼吸困難，勞累性暈厥，或心衰）第三十頁，共四十四頁。非心臟(xīnzàng)手術的手術危險性分級分級手術類型血管手術（心臟風險大于5%）主動脈或其它大血管手術外周血管的手術中危手術（心臟風險在1％-5%）腹部和胸腔手術頸動脈內(nèi)膜剝離術頭頸部手術矯形外科手術前列腺手術低危手術（心臟風險小于1％，通常不需要進一步的術前心臟檢查）內(nèi)鏡手術淺表部位手術白內(nèi)障手術乳房手術門診手術第三十一頁，共四十四頁。代謝當量活動狀態(tài)代謝當量活動狀態(tài)1MET4METs照顧自己吃飯、穿衣或上廁所在屋內(nèi)散步在平地上以2－3mph的速度步行1－2個街區(qū)在屋內(nèi)進行輕體力活動，如打掃衛(wèi)生或洗碗4METs10METs上樓梯或爬小山在平地上以4km/h的速度行走短距離跑步在屋內(nèi)進行重體力活動，如擦地板，舉或搬動重家具參加中等強度的娛樂活動，如玩高爾夫球、保齡球、跳舞，打網(wǎng)球、雙人網(wǎng)球或棒球參加劇烈的體育運動，如游泳、壁球，單人網(wǎng)球、踢足球，打籃球或滑冰等第三十二頁，共四十四頁。術前訪視面對(miànduì)SP需解決的問題:脊椎、氣管插管條件的判定，必要的查體等。針對風心、產(chǎn)科生理等，對麻醉、手術風險因素進行評估。ASA分級(fēnjí)、心功分級(fēnjí)、肺功情況。選擇適當?shù)穆樽眍A案。第三十三頁，共四十四頁。知情(zhīqíng)同意

是術前評估的必要部分不可缺少的法律文書向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險性以及(yǐjí)并發(fā)癥后，病人認可并簽字建立良好醫(yī)患關系，防范醫(yī)療糾紛第三十四頁，共四十四頁。術前談話(tánhuà)當病人對麻醉(mázuì)懷疑時你最好的解釋就是：我已經(jīng)做過很多這方面的麻醉(mázuì)，麻醉(mázuì)不僅僅是我一個人，我們是一個小團隊在給你做麻醉(mázuì)，請您放心！談話(tánhuà)技巧技巧耐心人文關懷很重要第三十五頁，共四十四頁。麻醉醫(yī)生術前談話(tánhuà)嚇死病人

第三十六頁，共四十四頁。術前談話(tánhuà)建立信任

微笑、耐心、語言通俗易懂(tōnɡsúyìdǒnɡ)讓病人敞開心扉

客觀公正，對特殊感染病人不抱有成見。換位思考認真聆聽,忌粗魯打斷病人談話，但必要時可引導其回到正題。避免連珠炮式的“審問”方式。保密原則。讓病人了解麻醉醫(yī)生。第三十七頁，共四十四頁。第三十八頁，共四十四頁。第二十六條醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬(jiāshǔ)介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。第三十九頁，共四十四頁。臨床實際工作(gōngzuò)中如何選擇告知對象，仍是困擾的難題具有(jùyǒu)完全民事行能力的病人，行使知情同意權必須由其本人親自作出方為有效，他人不得代為行使。未到法定16周歲的人，由親