類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑（一）適用對(duì)象。第一診斷為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（X光片顯示關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄伸直消失，嚴(yán)重疼痛伴功能障礙）（ICD-10：M06.991）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9：81.54007）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：慢性病程，手關(guān)節(jié)等多關(guān)節(jié)發(fā)病，膝關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)受限逐漸加重；伴明顯晨僵、關(guān)節(jié)腫脹等。2.體格檢查：患膝疼痛、活動(dòng)受限，可伴有屈曲攣縮畸形、外翻畸形、或關(guān)節(jié)融合等。3.輔助檢查：類(lèi)風(fēng)濕因子、類(lèi)風(fēng)濕5項(xiàng)等化驗(yàn)指標(biāo)以及X線(xiàn)檢查符合類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。.膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。.膝骨關(guān)節(jié)炎病變終末期。.全身狀況允許手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為^18天

（對(duì)于術(shù)前畸形嚴(yán)重患者（屈曲攣縮大于（對(duì)于術(shù)前畸形嚴(yán)重患者（屈曲攣縮大于45或關(guān)節(jié)僵直甚至融合等），為術(shù)后康復(fù)鍛煉需要，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間）。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M06.991類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.膝關(guān)節(jié)病變終末期，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄甚至消失。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。4.病變影響患者生活質(zhì)量，患者有改善患膝疼痛及活動(dòng)度的要求。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）術(shù)前完成功能量表（KSS評(píng)分）；（2）血常規(guī)、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、血沉、CRP；（3）肝功能、腎功能、凝血功能檢查、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?；（4）胸部X線(xiàn)平片、心電圖；（5）手術(shù)部位乂線(xiàn)檢查：患膝負(fù)重正側(cè)位、髕骨軸位、下肢全長(zhǎng)片；（6）腰椎正側(cè)位片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：類(lèi)風(fēng)濕5項(xiàng)、免疫8項(xiàng)、血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖、雙下肢血管彩色超聲、頸動(dòng)脈超聲等。3.根據(jù)具體情況，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（參照《中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》）。4.如患者兩年內(nèi)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素，須于術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天額外補(bǔ)充激素，通常劑量分別為氫化可的松50山8、100山8、50mg。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第二代頭孢菌素，頭孢呋辛；如患者青霉素過(guò)敏可考慮使用克林霉素。2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用一次。3.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：人工全膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥，特殊情況下可能需要使用螺釘。4.引流管：通常關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置一根引流管，如確定術(shù)后出血不多可不留置。5.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥，止血藥物氨甲環(huán)酸（開(kāi)皮前1g靜脈小壺+縫合關(guān)節(jié)腔后1g注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)）。6.術(shù)中自體血回輸：視術(shù)中具體情況，預(yù)計(jì)術(shù)中出血量較多（比如術(shù)中不打止血帶）時(shí)可考慮使用。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-18天。.必須復(fù)查的項(xiàng)目：手術(shù)部位乂線(xiàn)檢查。.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：下肢靜脈彩超、血常規(guī)、生化、電解質(zhì)等。.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第二代頭孢菌素，頭孢呋辛；如患者青霉素過(guò)敏可考慮使用克林霉素。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議》（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）；（3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》；（4）其他藥物：消腫等。.功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。.體溫正常，血常規(guī)無(wú)明顯異常。.傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況）。.術(shù)后X線(xiàn)片證實(shí)假體位置滿(mǎn)意。.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。.患者膝關(guān)節(jié)可主動(dòng)伸直，主動(dòng)屈曲90°以上。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：術(shù)中或術(shù)后骨折、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、大量出血需輸血、深靜脈血栓形成或肺栓塞、肺部及泌尿系感染、傷口并發(fā)癥或假體周?chē)腥镜仍斐勺≡簳r(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加。2.合并癥：如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，需同時(shí)治療而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加。3.內(nèi)植物選擇