臨床機(jī)械通氣技術(shù)

關(guān)于臨床機(jī)械通氣技術(shù)第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二

機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法

第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二一、歷史早期階段負(fù)壓通氣階段正壓通氣階段正壓通氣是目前最常用的方法第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二二、應(yīng)用指征通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道通暢，防止室息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí)。第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二

具體適應(yīng)癥肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術(shù)后心肺復(fù)蘇。第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二需行機(jī)械通氣的參考指標(biāo)呼吸衰竭一般治療方法無效者；呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分；呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙；嚴(yán)重肺水腫；PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg;PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。病種不同，需行機(jī)械通氣的指標(biāo)不同

COPD、ARDS、支氣管哮喘、第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二禁忌癥和相對(duì)禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者嚴(yán)重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭。在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二三、正壓通氣的生理影響（1）1.對(duì)呼吸的影響a.肺泡通氣量增加b.肺內(nèi)氣體分布及V/Q比值變化c.改變氣道－肺力學(xué)性質(zhì)d.減少呼吸功2.對(duì)心血管功能的影響a.胸腔壓增加，靜脈回流障礙b.肺血管受壓，右心負(fù)荷增加c.心臟大血管受壓－類心包填塞，CO下降，SBP下降第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二三、正壓通氣的生理影響（2）3.腎臟：排尿減少－腎淤血，ADH增加4.肝臟：血液灌注和回流受阻，肝功能受損，膽汁分泌亦受一定影響5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：PaCO2降低使腦血流減少，顱內(nèi)壓隨之降低；顱內(nèi)靜脈血回流障礙，顱內(nèi)壓升高。第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二四、呼吸機(jī)（respirator）的基本構(gòu)造和種類基本構(gòu)造氣源氣路控制開關(guān)加溫、加濕裝置氣道肺控制系統(tǒng)呼氣控制開關(guān)呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣體開關(guān)，控制系統(tǒng)通過對(duì)氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二呼吸機(jī)的種類A.依工作動(dòng)力不同手動(dòng)、氣動(dòng)、電動(dòng)B.依吸－呼切換方式不同定壓、定容、定時(shí)C.依調(diào)控方式不同簡單、微電腦控制第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓機(jī)械通氣的操作方法（一）呼吸機(jī)與患者的連接

鼻/面罩氣管插管－經(jīng)鼻，經(jīng)口氣管切開候罩

第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（二）

－－通氣方式的選擇（1）吸氣相送氣方式：（1）控制通氣方式—CMV(controlledmechanicalventilation)

容積目標(biāo)型，壓力目標(biāo)型（2）輔助-控制通氣方式—assistedCMV或A-CV

（assist-controlledventilation)

容積目標(biāo)型，壓力目標(biāo)型（3）間歇強(qiáng)制通氣方式—IMV(intermmitantmandatoryventilation)

同步IMV—SIMV

容積目標(biāo)型，壓力目標(biāo)型第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（二）

－－通氣方式的選擇（2）吸氣相送氣方式：（4）壓力支持通氣方式—PSV(pressuresupportventilation)（5）壓力控制通氣方式—PCV(pressurecontrolledventilation)（6）強(qiáng)制（最小）分鐘氣量通氣—MMV(mandatory/minimumminutevolumeventilation)（7）容量支持通氣方式—VSV(volumesupportventilation)第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（二）

－－通氣方式的選擇（3）吸氣相送氣方式（8）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣—PRVC(pressureregulatedvolumecontrol)（9）容量保障壓力支持通氣（volume-assuredpressuresupportventilation)（10）成比率通氣—PAV

（proportionalassistventilation）另有一些結(jié)合方式—SIMV+PSV;吸氣保持/呼氣延遲；嘆氣第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（二）

－－通氣方式的選擇（4）吸-呼切換方式壓力，容量，時(shí)間，流量切換方式。反比通氣—IRV(inverseI/Eratioventilation)壓力控制反比通氣（PC—IRV）的應(yīng)用。呼氣末狀態(tài)調(diào)節(jié)（1）呼氣末正壓—PEEP(positiveendexpiratorypressure)（2）呼氣末負(fù)壓—NEEP(negativeendexpiratorypressure)（3）呼氣末零壓—ZEEP(zeroendexpiratorypressure)第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（二）

－－通氣方式的選擇（5）吸呼雙相狀態(tài)調(diào)節(jié)：（1）持續(xù)氣道正壓—CPAP(continuouspositiveairwaypressure)（2）壓力釋放通氣—PRV(pressurereleaseventilation)

雙時(shí)相間歇?dú)獾勒龎骸狟IPAP(biphasicintermittentpositiveairwaypressure,BIPAP)第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（二）

－－通氣方式的選擇（6）一些特殊的機(jī)械通氣技術(shù)：（1）分側(cè)肺通氣—ILV(independentlungventilation)（2）液體通氣—LV(liquidventilation)（3）氣管導(dǎo)管自動(dòng)阻力補(bǔ)償（AutomaticTrachealCompensation,ATC）（4）自動(dòng)變流（AutoFlow）（5）氣管內(nèi)吹氣（TrachealGasInsufflation,TGI）第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二（1）吸入氧濃度（FiO2）:常用值〈45%；〉50%時(shí)警惕氧中毒。（2）潮氣量（Vr）:常略大于自主呼吸潮氣量。一般按6～15ml/Kg計(jì)；70Kg—Vr0.4L或MV6l開始。（3）呼吸頻率（RR）依自主呼吸情況及原發(fā)病而定。常用頻率范圍12～20次/分。Vr與RR決定每分鐘通氣量（MV）（4）呼吸時(shí)比（I/E）:依通氣、氧合、氣道壓等情況而定。常用值為1/2。若吸氣時(shí)間〉呼氣時(shí)間，稱反比呼吸。

以上四項(xiàng)為定容方式通氣的基本參數(shù)五、正壓通氣的操作方法（三）

－－呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)（1）第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（三）

－－呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)（2）（5）氣道峰壓（peakairwaypressure）在定壓方式時(shí)決定壓力切換值。一般宜小于25cmH2O（6）壓力支持水平（pressuresupportlevel）

PSV方式下使用。常用值5～30cmH2O（7）呼氣末壓力值（PEEP或NEEP）

PEEP值常在2～15cmH2O。使用PEEP后需特別注意對(duì)循環(huán)的影響；另需注意氣壓傷問題。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣道壓、肺容量、血壓監(jiān)測(cè)。（8）同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量觸發(fā)問題。（9）氣流波形（waveform）:減速波可降低氣道峰壓。第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（三）

－－呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗的處理積極尋找原因最為重要患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應(yīng)通過查體和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。呼吸機(jī)、呼吸管路因素：如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)以簡易呼吸器代替呼吸機(jī)；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：調(diào)整呼吸頻率，使用同步觸發(fā)，改用IMV，加用PEEP，等。必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（三）

－－關(guān)于人機(jī)協(xié)調(diào)的概念吸氣觸發(fā)協(xié)調(diào)吸氣流速、氣量協(xié)調(diào)吸呼切換協(xié)調(diào)

－－關(guān)于可容許性高碳酸血癥

（permissivehypercapnia,PHC）第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（四）

－－人工氣道管理吸入氣體的加溫加濕問題吸痰霧化吸入氣管內(nèi)滴入氣囊充放氣呼吸機(jī)管道管理第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（五）

－－通氣效果的觀察和反饋調(diào)節(jié)體征變化血?dú)獗O(jiān)測(cè)通氣力學(xué)胸片氣體代謝分析肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有關(guān)推算指標(biāo)監(jiān)測(cè)及反饋調(diào)節(jié)目標(biāo)：氣管導(dǎo)管位置正確；通氣、氧合改善、呼吸－循環(huán)協(xié)調(diào)上機(jī)后床邊必須隨時(shí)有醫(yī)護(hù)人員第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（六）

－－呼吸機(jī)的撤離積極創(chuàng)造撤機(jī)條件準(zhǔn)確把握撤機(jī)時(shí)機(jī)實(shí)施一個(gè)平衡過渡的技術(shù)方案

T管，IMV，PSV，SIMV＋PSV。

拔管問題第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二