介入局部血管并發(fā)癥的護(hù)理

關(guān)于介入局部血管并發(fā)癥的護(hù)理第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二心血管常用介入診療技術(shù)冠心病介入治療腔內(nèi)電生理檢查射頻消融(主要治療快速心律失常)人工起搏器安裝(治療緩慢心律失常)先天性心臟病介入診療經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)肥厚性梗阻型心肌病化學(xué)消蝕術(shù)第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二介入治療的并發(fā)癥心律失常急性心肌梗死猝死心臟穿孔或心臟壓塞栓塞照影劑反應(yīng)局部血管并發(fā)癥其它并發(fā)癥（血管迷走反射、導(dǎo)管打折、冠脈痙攣等）第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二血管并發(fā)癥

心血管介入診療血管并發(fā)癥主要是血管入路的并發(fā)癥.第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二冠脈介入治療徑路

股動(dòng)脈徑路（常用）橈動(dòng)脈徑路（常用）尺動(dòng)脈徑路肱動(dòng)脈徑路第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路強(qiáng)調(diào)以股骨頭為中心，上以腹股溝韌帶為界，下以股骨頭下緣水平為界，為正確的穿刺點(diǎn)。保證穿刺點(diǎn)后壁有骨性支撐。不穿破動(dòng)脈后壁。第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路血管并發(fā)癥局部出血、血腫血管迷走反射假性動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈瘺動(dòng)脈夾層腹膜后血腫動(dòng)脈血栓、閉塞和遠(yuǎn)端栓塞下肢深靜脈血栓形成腦血管栓塞第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路局部出血、血腫（最常見）原因術(shù)中反復(fù)更換鞘管抗凝或/和抗血小板治療過度以及靜脈溶栓術(shù)后多次穿刺或穿刺位置不當(dāng)鞘管打折/或患者穿刺側(cè)肢體屈曲拔管后壓迫股動(dòng)脈不當(dāng)，血液外漏病人過早活動(dòng)下肢或砂袋移位第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路局部出血、血腫處理：一旦發(fā)生，最重要的就是壓迫止血，止血困難者延長(zhǎng)壓迫時(shí)間出血量大者，可給予補(bǔ)充血容量和輸血等治療避免使用抗凝藥物少數(shù)血腫形成或淤血者，可用50%硫酸鎂濕熱敷外科手術(shù)第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路局部出血、血腫護(hù)理：術(shù)后轉(zhuǎn)移病人要正確密切局部出血、血腫觀察穿刺局部情況告知病人穿刺部位壓迫及下肢制動(dòng)的重要性，取得配合，必要時(shí)使用約束帶避免過早活動(dòng)下肢，密切觀察砂袋位置第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路假性動(dòng)脈瘤經(jīng)皮穿刺后血液通過動(dòng)脈壁裂口進(jìn)入血管周圍組織并形成一個(gè)或多個(gè)腔隙（瘤腔）收縮期動(dòng)脈血液經(jīng)過載瘤動(dòng)脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動(dòng)脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象。此瘤壁無動(dòng)脈組織，故被稱為假性動(dòng)脈瘤。

第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路假性動(dòng)脈瘤原因：穿刺部位偏低。一則血管口細(xì)小易損傷，二則拔管后因血管后壁均為軟組織不易壓迫止血。壓迫止血不充分，形成了血腫有關(guān)，因?yàn)檠[啟動(dòng)了內(nèi)部溶栓活性可溶解封堵穿刺點(diǎn)的血栓，易形成假性動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈導(dǎo)管或鞘管的型號(hào)過大（≥8F）。反復(fù)穿刺及球囊導(dǎo)管回抽不充分時(shí)拔管使動(dòng)脈創(chuàng)口擴(kuò)大。術(shù)中及術(shù)后使用抗凝藥物。術(shù)后過早活動(dòng)，腹壓增高。危險(xiǎn)因素是老年、女性、肥胖和接受較大劑量抗凝劑。第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路假性動(dòng)脈瘤治療：預(yù)防的關(guān)鍵:準(zhǔn)確的股動(dòng)脈穿刺和拔管后的有效壓迫止血和加壓包扎單純徒手壓迫（方法簡(jiǎn)單效果差）超聲指導(dǎo)下壓迫超聲指導(dǎo)下注射凝血酶（目前最有效、適用范圍最廣、成功率最高）外科手術(shù)治療第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路護(hù)理：術(shù)前健康教育，練習(xí)床上大小便了解術(shù)中穿刺情況是否順利觀察穿刺點(diǎn)周圍是否有出血、皮下淤血、血腫，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，比給予有效壓迫術(shù)后正確給予活動(dòng)指導(dǎo)關(guān)注血常規(guī)、凝血象一旦發(fā)生，配合醫(yī)生準(zhǔn)備好用物心理護(hù)理第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路動(dòng)靜脈瘺原因：同時(shí)穿破動(dòng)靜脈，且壓迫不充分，形成動(dòng)-靜脈瘺。多在拔出鞘管后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，也有破裂的危險(xiǎn)。第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路動(dòng)靜脈瘺臨床表現(xiàn)：穿刺部位形成包塊，疼痛聽診聞及連續(xù)性吹風(fēng)樣血管雜音甚至震顫第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路動(dòng)靜脈瘺處理及護(hù)理：完善彩色多普勒檢查，必要時(shí)行血管造影直接壓迫或超聲指導(dǎo)下壓迫，壓迫后仍加壓包扎，并以制動(dòng)保守治療無效，考慮外科或介入治療第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路動(dòng)脈夾層一般在動(dòng)脈粥樣硬化以及血管彎曲基礎(chǔ)上，在送入鋼絲、鞘管或?qū)Ч軙r(shí)有阻力，當(dāng)強(qiáng)行送入時(shí)，嚴(yán)重者可以合并血管周圍大出血。動(dòng)脈夾層危害與累及的部位處理的正確性相關(guān)。未累及重要臟器、頭頸部大血管、主動(dòng)脈瓣以及冠狀動(dòng)脈開口者可以用β阻滯劑和控制血壓嚴(yán)密觀察。應(yīng)行相應(yīng)的動(dòng)脈造影明確部位推測(cè)危害并酌情積極介入或外科手術(shù)方法第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路腹膜后血腫(少見但危險(xiǎn))原因：穿刺位置過高，又損傷后壁時(shí)，出血或血腫則可上延至腹膜后引起腹膜后血腫。臨床表現(xiàn)：腰背痛，失血性貧血甚至休克。出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓或血紅蛋白下降時(shí)，才得到懷疑。腹部超聲、CT可確診。第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路腹膜后血腫處理：立即停用抗凝藥在動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處壓迫止血擴(kuò)容和輸血若無效，請(qǐng)外科行動(dòng)脈縫合止血。第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路腹膜后血腫護(hù)理：傾聽病人主訴，觀察有無下腹部及后背疼痛主訴嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，特別是血壓的變化關(guān)注血常規(guī)、凝血象完善各項(xiàng)檢查腹部超聲、CT建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥、擴(kuò)容、輸血備好各種搶救用物第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路股動(dòng)脈血栓、閉塞和遠(yuǎn)端栓塞原因：穿刺血管部位動(dòng)脈粥樣硬化病變粥樣硬化物質(zhì)脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。常發(fā)生在股動(dòng)脈細(xì)?。ㄍ庵苎懿∽儯悄虿『团裕?，又插入大的鞘管和留置時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，容易產(chǎn)生血栓或栓塞的并發(fā)癥。

肢端血管栓塞第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路股動(dòng)脈血栓、閉塞和遠(yuǎn)端栓塞臨床表現(xiàn)：肢體疼痛、蒼白、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失和遠(yuǎn)端肢體發(fā)冷護(hù)理觀察要點(diǎn)：觀察穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況，如足背動(dòng)脈減弱或摸不到，皮膚溫度降低，應(yīng)警惕動(dòng)脈血栓形成，迅速松解包扎帶可遵醫(yī)囑予血管擴(kuò)張劑溶栓藥等第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路下肢深靜脈血栓形成原因：在股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)壓迫點(diǎn)不準(zhǔn)確壓迫了股靜脈，尤其在單純?cè)煊皶r(shí)，長(zhǎng)時(shí)間壓迫并且臥床，容易形成深靜脈血栓。年齡偏高引起血液循環(huán)功能下降，以及患者自己的血液粘稠程度和血脂水平的異常第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路下肢深靜脈血栓形成治療：溶栓抗凝外科手術(shù)第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路下肢深靜脈血栓形成預(yù)防及護(hù)理：預(yù)防措施是避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫股靜脈，盡量減少臥床時(shí)間。對(duì)于血液高凝者避免采用股動(dòng)脈入路正確地壓迫止血術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，可降低血液黏稠度護(hù)士指導(dǎo)做足部伸屈活動(dòng)，按摩下肢比目魚肌和腓腸肌及足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，有利于防止下肢深靜脈血栓形成第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路下肢深靜脈血栓形成預(yù)防及護(hù)理：患肢抬高，避免咳嗽、深呼吸及劇烈翻身觀察病人患肢皮溫、色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)情況每日測(cè)量患肢不同平面周徑的變化，與健側(cè)比較疼痛時(shí)給予心理指導(dǎo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛劑第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路腦血管栓塞原因：主要是由于升主動(dòng)脈根部粥樣斑塊脫落、破裂、夾層等栓塞所致。高齡、糖尿病、高血壓、肥胖、左室EF低下、導(dǎo)管腔越大越高、PCI時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中低血壓、預(yù)防或應(yīng)急性使用IABP。栓子來源于導(dǎo)管內(nèi)、大動(dòng)脈內(nèi)和心腔內(nèi)，甚至心臟瓣膜的表面。第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二股動(dòng)脈徑路護(hù)理:密切觀察病人的神志、特別是瞳孔的變化監(jiān)測(cè)病人的生命體征，尤其是血壓的變化觀察病人肢體活動(dòng)能力一旦發(fā)生，協(xié)助醫(yī)生做好急救護(hù)理要協(xié)助病人做好各項(xiàng)生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理健康宣教及心理護(hù)理第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二橈動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈直徑：男性：2.7±0.4mm，90％>2mm

女性：2.4±0.4mm，70%>2mm穿刺點(diǎn)：橈骨莖突近端2cm左右第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二橈動(dòng)脈徑路并發(fā)癥局部出血前臂血腫或特定部位血腫橈動(dòng)脈痙攣橈動(dòng)脈閉塞腕管綜合癥骨筋膜腔綜合癥假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二橈動(dòng)脈徑路局部出血反復(fù)穿刺，抗凝劑，壓迫不充分等。出血量少，壓迫止血。要對(duì)穿刺點(diǎn)的近心端及遠(yuǎn)心端同時(shí)壓迫第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二橈動(dòng)脈徑路局部出血處理及護(hù)理：嚴(yán)密觀察。介入術(shù)后常規(guī)加壓包扎3～4小時(shí)，可用彈力繃帶、止血器等，在穿刺點(diǎn)的前后能摸到搏動(dòng)，同時(shí)注意觀察局部有無滲血及近心端有無腫脹，如解除壓迫后腫脹加重，表明穿刺部位出血。腕部制動(dòng)。止血徹底。如有出血，應(yīng)再次加壓包扎，2h后再次檢查。需停用抗凝藥物的較少。皮下出血可于2～4周自行吸收。第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二橈動(dòng)脈徑路前臂血腫或特定部位血腫距離穿刺點(diǎn)較遠(yuǎn)的近心端。原因：在前送導(dǎo)絲時(shí)誤入橈動(dòng)脈小分支引起血管破裂，穿孔。第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二橈動(dòng)脈徑路前臂血腫或特定部位血腫處理及護(hù)理：導(dǎo)絲先行，導(dǎo)管輕柔跟隨，遇阻力行造影。盡早識(shí)別，前臂腫脹，疼痛，皮溫增高，張力增高，甚至皮膚青紫、淤斑。在出血部位壓迫，彈力繃帶或血壓計(jì)袖帶，加壓至收縮壓，每1～2小時(shí)逐漸放氣，至出血停止。觀察生命體征，前臂周長(zhǎng)，皮溫，手指血供，功能等。第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二橈動(dòng)脈痙攣原因：血管細(xì)小，管壁富含α1腎上腺能受體危險(xiǎn)因素：女性，糖尿病，吸煙橈動(dòng)脈直徑/身高，橈動(dòng)脈直徑/體表面積是獨(dú)立相關(guān)因素精神緊張，疼痛，血管壁粥樣硬化，血管扭曲，器械進(jìn)入血管分支，操作不當(dāng)?shù)?。橈?dòng)脈徑路第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二橈動(dòng)脈徑路處理及護(hù)理：（重在預(yù)防）心理護(hù)理：術(shù)前緩解病人的緊張情緒必要時(shí)遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜止痛藥盡量一次穿刺成功送鞘管動(dòng)作輕柔穿刺成功后給予硝酸甘油、維拉帕米等抗痙攣藥物第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二橈股動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈閉塞原因：橈動(dòng)脈內(nèi)徑<2mm和糖尿病患者易于發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞;閉塞機(jī)制：血管內(nèi)膜增生術(shù)后壓迫至血栓形成第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二經(jīng)橈動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈閉塞Allen試驗(yàn)：①術(shù)者同時(shí)按壓橈、尺動(dòng)脈；②患者反復(fù)握拳和張開手指5～7次至手掌變白；③松開對(duì)尺動(dòng)脈，保持壓迫橈動(dòng)脈色變化。若手掌顏色10s之內(nèi)迅速恢復(fù)正常，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，即Allen試驗(yàn)陽性，一旦橈動(dòng)脈發(fā)生閉塞也不會(huì)出現(xiàn)缺血。第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二橈動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈閉塞預(yù)防：使用外徑盡量小的橈動(dòng)脈鞘術(shù)前肝素用量充足、術(shù)后壓迫止血時(shí)間短可減少橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生。由于一般正常人手掌為雙重供血,在橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈之間有良好的側(cè)支循環(huán),故一般橈動(dòng)脈閉塞的患者并無任何不適的癥狀,且大多數(shù)可以自行再通,故一般不予特殊處理。第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二橈動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈閉塞預(yù)防及處理：術(shù)前肝素用量是術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鞘管盡量選小。術(shù)后壓迫過長(zhǎng)或壓力過大是術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。每1～2小時(shí)適當(dāng)減壓，4～6小時(shí)去掉止血器，普通包扎。第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二橈動(dòng)脈徑路腕管綜合癥穿刺部位在腕橫韌帶處，血管穿破后深入腕管，使其壓力增高，壓迫神經(jīng)，→爪形手第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二橈動(dòng)脈徑路腕管綜合癥處理及護(hù)理：勤觀察，早診斷。松止血帶，前臂皮膚組織扎眼減壓，向疏松組織擠壓積血。手腕自然伸直制動(dòng)。停