人工氣道護(hù)理

關(guān)于人工氣道護(hù)理第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二一、人工氣道的概念將一導(dǎo)管經(jīng)口（鼻）或直接經(jīng)氣管切開插入氣道內(nèi)建立的氣體通道(ETT)二、建立人工氣道的目的

糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能。有效地清除氣道內(nèi)分泌物。

了解患者的呼吸功能。

是改善和治療呼吸衰竭的重要手段。第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二人工氣道的分類上呼吸道人工氣道（咽部氣道）口咽氣道鼻咽氣道下呼吸道人工氣道氣管插管：又分經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管切開管環(huán)甲膜穿刺針第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二口咽通氣管鼻咽通氣管第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二直接放入法：用舌鉗或壓舌板作為輔助工具，將通氣管的咽彎曲沿舌面順勢送至上咽部，將舌根與口咽壁分開?？谘释夤苁褂梅椒ǖ?頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二反向插入法:把口咽管的彎曲部分向腭弓反向插入口腔，當(dāng)其內(nèi)口接通口咽壁是（已過懸雍垂）即通氣管的二分之一，將其旋轉(zhuǎn)180度，過懸雍垂。借患者吸氣時順勢向下推送至合適位置，氣流通暢后膠布固定口咽通氣管使用方法第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二氣管插管第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二一次性氣管套管金屬氣管套管第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二口插管鼻插管第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二氣道管理氣管插管的護(hù)理氣管切開的護(hù)理氣道的濕化氣囊的護(hù)理分泌物的吸引第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二人工氣道的建立

鼻插管：病人易耐受，可放置較長的時間，口腔護(hù)理方便，但插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對較細(xì)，管腔小，吸痰不方便，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，容易移位、脫出，不宜長期使用，口腔護(hù)理不易。氣管切開：能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進(jìn)食，留置時間可以很長。但是氣管切開需要手術(shù)完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風(fēng)險第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二如何預(yù)防人工氣道的意外拔除1.每日檢查氣管插管的深度2.適當(dāng)?shù)募s束3.呼吸機(jī)管道不宜固定過牢，應(yīng)該病人頭部活動范圍;為病人翻身時，應(yīng)將呼吸機(jī)管道從固定架上取下，以免被牽拉而脫出4.適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二意外拔管的處理一旦發(fā)生意外拔管，應(yīng)當(dāng)立即給予恰當(dāng)?shù)奈醴绞?，密切監(jiān)測生命體征，立即準(zhǔn)備好氣管的用物，隨時準(zhǔn)備從新建立人工氣道。氣管切開5-7天形成竇道，未形成時——經(jīng)口氣管插管第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二氣管切開的護(hù)理創(chuàng)面的護(hù)理套管的護(hù)理套管的固定吸引口腔護(hù)理第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二護(hù)理要點1.氣管切開后用系帶妥善固定氣管套管，尤其在48小時內(nèi)嚴(yán)防套管滑脫或移位2.密切觀察傷口有無滲血，及時更換氣管切開處的紗布，出血量多時應(yīng)及時靜脈或局部給予止血藥。3.氣管切開墊的更換頻率應(yīng)視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更換1-2次。第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二護(hù)理要點4.觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。必要時傷口周圍分泌物留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥。5.使用金屬套管時，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒4-6次。外套管在術(shù)后7-10天傷口形成竇道后，每月消毒一次。塑料套管每1-2月更換一次。6拔管前應(yīng)先吸除套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋上消毒紗布，使傷口不漏氣。指導(dǎo)患者在咳嗽時按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時因局部高壓而引起漏氣。第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二吸入氣的濕化第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二吸入氣濕化正常的濕化機(jī)制第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二

吸入氣體濕化的重要性何時需要將吸入氣體濕化

氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道－鼻插管、口插管、氣管切開吸入氣體濕化不充分的后果

第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二氣道濕化的重要性

氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二痰（血）痂第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二

氣道濕化

氣道濕化的方法▲呼吸機(jī)濕化：溫度32—35℃。濕化罐內(nèi)加無菌注射用水?！鴼獾赖嗡?間斷滴藥和持續(xù)滴藥兩種方法。▲霧化吸入：沐舒坦?！鴿窦啿几采w：注意無菌?！諝鉂窕簻囟?2—24℃，濕度50—60％第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二

濕化效果的評價●滿意痰液希薄，能順利吸出或咳出，聽診氣管內(nèi)無干鳴或大量痰鳴，呼吸通暢，病人安靜。●濕化過度痰液過度希薄，需不斷吸引，聽診氣道痰鳴多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對抗；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、SpO2下降，心率、血壓的改變?！駶窕蛔闾嫡吵聿灰卓瘸龌蛭?，氣管內(nèi)有干鳴，導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，病人可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，煩躁、發(fā)紺、SpO2降。第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示感染較輕，如量過多，提示氣管滴注過量，濕化過度，可適當(dāng)減少滴入量和次數(shù)，同時應(yīng)注意增加吸痰且每次吸痰時將痰液吸凈第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示有較明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，必須加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示有嚴(yán)重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無效必須調(diào)整治療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二加熱濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二非加熱濕化器(鼓泡式)第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二熱濕交換器(人工鼻)通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多粘或氣道有出血的病人第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二濕化液選擇蒸餾水生理鹽水0.45%氯化鈉溶液5%氯化鈉溶液α-糜蛋白酶稀釋液沐舒坦第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二氣囊護(hù)理和痰痂的預(yù)防第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二氣囊管理與VAP口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二氣囊的管理氣囊充氣不足和氣囊漏氣

易導(dǎo)致導(dǎo)管與氣管間密閉不良、漏氣氣囊充氣過度

壓迫氣管壁，氣管粘膜易缺血壞死、糜爛而形成潰瘍，也可損傷血管而出血，甚至發(fā)生氣管食管瘺和無名動脈破裂致死亡第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二氣囊的壓力目前氣管插管的氣囊多為大容量低壓氣囊，注氣后呈圓柱狀膨起，與氣管粘膜接觸面積較大，25~30mmHg的氣囊壓力能終止氣管壁的動脈循環(huán)，一起粘膜缺血、壞死，氣囊壓力>18.5mmHg一起氣管粘膜靜脈回流受阻，出現(xiàn)淤血。氣囊壓力過低則不能有效封閉氣囊與氣管之間的間隙。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，即<毛細(xì)血管灌注壓，大約為18.5mmHg，這種壓力可以較好的保障氣道粘膜的血液供給?？刹捎脺y壓裝置測量氣囊壓力。第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二

氣囊護(hù)理

氣囊壓力不超過25-30cmH2O（呼氣相）壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死，特別對于那些營養(yǎng)不良灌注差的病人壓力過低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二氣囊放氣以往認(rèn)為，氣囊常規(guī)放氣-充氣，其主要目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘膜損傷。目前認(rèn)為，氣囊定時放氣是不需要的。其原因主要有以下三點第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)，氣囊放氣5min就不可能恢復(fù)局部血流常規(guī)的定時放氣-充氣往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或過高的情況對于機(jī)械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此為重患者往往不能耐受氣囊放氣第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二氣囊放氣主要應(yīng)用于以下情況

氣道峰壓力是影響氣管最大內(nèi)徑的主要因素。當(dāng)氣道峰值壓力明顯增高或減低時，為避免氣道壓力過高或過低，應(yīng)將氣囊放氣，重新充氣清除囊上滯留物時第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基在氣管插管給予通氣治療的整個過程中，氣囊上的滯留物存在于聲門與氣囊之間的這一死腔內(nèi)，是微生物繁殖的良好培養(yǎng)基，且多為抗生素篩選的耐藥菌。有報道，呼吸道分泌物培養(yǎng)及結(jié)果前5位的細(xì)菌依次為：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、聚團(tuán)腸桿菌及表皮葡萄球菌，前4位為革蘭陰性桿菌氣囊放氣后，含有以上桿菌的滯留物容易流直下呼吸道導(dǎo)致嗆咳、窒息及感染第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二有效清除囊上滯留物的方法

氣流沖擊法在氣囊放氣的同時，通過呼吸機(jī)或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達(dá)到清除氣囊上分泌物，防止氣囊放氣后分泌物流入氣管的的目的持續(xù)聲門下吸引在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二分泌物的吸引第43頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二1.吸痰管的選擇：應(yīng)選擇光滑、遠(yuǎn)端有測孔、長度足夠達(dá)到人工氣道遠(yuǎn)端、且外徑不超過人工氣道內(nèi)徑一半的吸痰管。2.吸痰的負(fù)壓：成人為200-300mmHg3.吸痰前必須預(yù)充氧氣，使體內(nèi)獲得氧儲備。4.吸痰管插到氣管遠(yuǎn)端前，不能帶負(fù)壓，避免過度抽吸肺內(nèi)的氣體引起肺萎縮第44頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二5.插入吸痰過程中，如感到有阻力，則應(yīng)將吸痰管后退少許，以免引起支氣管過度嵌頓和損傷。6.在吸痰管退出的過程中打開負(fù)壓吸痰，抽吸時應(yīng)旋轉(zhuǎn)吸痰管，間斷使用負(fù)壓，可減少黏膜，而且抽吸更為有效。7.吸痰管在氣道內(nèi)的時間不應(yīng)超過10-15秒，從吸痰開始到恢復(fù)通氣和氧合的時間不應(yīng)超過20秒。第45頁，共48頁，2023年，2月20