下肢靜脈曲張手術(shù)方式及并發(fā)癥的護理

關(guān)于下肢靜脈曲張手術(shù)方式及并發(fā)癥的護理第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023

定義下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈因血液回流障礙而引起的靜脈擴張和迂曲為主要表現(xiàn)的一種疾病。多發(fā)于持久站立、坐立工作或重體力勞動者。第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023解剖和生理下肢淺靜脈無動脈伴行、無肌肉直接擠壓在正常情況下，下肢靜脈血的向心回流，依靠心臟搏動所產(chǎn)生的舒縮力、肌肉舒縮的泵作用及呼吸時胸腔內(nèi)負(fù)壓吸力等三者的組合作用。瓣膜：單向向心回流，防止逆流。第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023解剖和生理第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023解剖和生理靜脈壁結(jié)構(gòu)：

外膜：結(jié)締組織（膠原纖維）中膜：肌層內(nèi)膜：內(nèi)皮細(xì)胞中層是決定靜脈壁強弱和收縮功能的主要因素

下肢遠(yuǎn)側(cè)淺、深靜脈肌層較近側(cè)薄，但承受的靜脈血柱壓力卻較近側(cè)高。第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023

病因1.原發(fā)性下肢靜脈曲張最多見

先天發(fā)育異常：靜脈瓣膜稀少或缺如，靜脈壁薄弱2.繼發(fā)性下肢靜脈曲張

最常見的病因病理是下肢深靜脈的病變

增加血柱重力的因素：致靜脈瓣膜承受過度壓力而逐漸松馳→瓣膜關(guān)閉不全

經(jīng)常循環(huán)超負(fù)荷→V.擴張→瓣膜相對關(guān)閉不全

第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023

病因

第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023病理生理

下肢靜脈高壓淺靜脈擴張、毛細(xì)血管通透性↑血液中大分子物質(zhì)逸入組織間隙，沉積在毛細(xì)血管周圍，形成阻礙皮膚和皮下組織細(xì)胞攝氧和營養(yǎng)物質(zhì)的屏障，致皮膚和皮下組織水腫、纖維化、色素沉著、皮下脂肪壞死、皮膚萎縮，最后因表皮細(xì)胞壞死形成潰瘍。第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023臨床表現(xiàn)主要為下肢淺靜脈曲張、蜿蜓擴張迂曲

早期：久站后感下肢沉重、腫脹不適

后期：踝部輕度腫脹、足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)

不良性變化（皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、

色素沉著、皮下硬結(jié)、濕疹、潰瘍）第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023臨床表現(xiàn)1、早期患肢小腿酸脹、疼痛、水腫2、曲張靜脈擴張扭曲成團，血栓性靜脈炎3、足靴區(qū)形成濕疹、瘙癢、色素沉著、紅腫淋巴管炎、潰爛4、靜脈破裂致失血性休克，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023輔助檢查

（一）特殊檢查目的：了解深、淺靜脈瓣膜功能、下肢深靜脈有無梗阻和交通支瓣膜功能

①大隱靜脈瓣膜功能試驗(TrendlenburgTest)

②

深靜脈通暢試驗(PerthesTest)：有條件宜

行深靜脈彩超或血管造影了解通暢情況，

(決定是否行手術(shù)的關(guān)鍵)

③交通靜脈瓣膜功能試驗(PrattTest)第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）

患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，在大腿上1/3處扎一根橡皮止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，30秒鐘，松解止血帶，密切觀察大隱靜脈曲張的充盈情況：①松解止血帶前，大隱靜脈萎隱空虛。當(dāng)松解止血帶時，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全，而大隱靜脈與深靜脈之間的交通支瓣膜功能正常。②在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為明顯，說明大隱靜脈瓣膜及其與深靜脈間交通支瓣膜均功能不全。③未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，而松解止血帶后，曲張靜脈充盈并未加重，說明大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全，而大隱靜脈瓣膜功能正常。第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）

患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者交替伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，以促進下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈不減輕，甚至加重，說明深靜脈阻塞。（A）病人站立，大腿上1/3扎上止血帶；（B）交替伸屈膝關(guān)節(jié)10余次或行走；（C）靜脈曲張益形明顯，小腿脹痛，即為深靜脈通暢試驗陽性第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023（二）影像學(xué)檢查血管超聲檢查：

超聲多普勒血流儀超聲多普勒顯像儀

下肢靜脈造影術(shù)：

確診下肢靜脈疾病最可靠的方法靜脈曲張第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023治療原則對于單純性下肢靜脈曲張的治療可有下列四種方法：（1）非手術(shù)療法：彈力襪（2）硬化劑注射和壓迫療法：適用于少量、局限的病變，亦可作為手術(shù)的輔助療法或術(shù)后局部復(fù)發(fā)。目前不主張使用。

（3）手術(shù)療法：

A高位結(jié)扎大隱或小隱靜脈；

B大隱或小隱靜脈主干及曲張靜脈剝脫；

C結(jié)扎功能不全的交通靜脈，對有色素沉著或潰瘍者尤為重要。（對于小腿曲張靜脈主要采取小切口點式抽剝）（4）微創(chuàng)技術(shù)第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023傳統(tǒng)手術(shù)第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023傳統(tǒng)手術(shù)缺點傳統(tǒng)術(shù)式有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)周期長、遺留瘢痕嚴(yán)重等缺點單純的高位結(jié)扎有效率：40%

高位結(jié)扎剝脫：94%高位結(jié)扎剝脫術(shù)的10年復(fù)發(fā)率高達20%

隱神經(jīng)受損率為58%，40%的病人有自覺癥狀6.7%的病人影響生活質(zhì)量第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023傳統(tǒng)手術(shù)改良點狀剝脫術(shù)

改良原因1、腓腸肌附近隱神經(jīng)損傷預(yù)防方法：剝脫至脛骨結(jié)節(jié)下4公分2、減少瘢痕點狀剝脫現(xiàn)為大隱靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/20231.大隱靜脈剝脫術(shù)第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/20231.大隱靜脈剝脫術(shù)第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/20231.大隱靜脈剝脫術(shù)第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/20231.大隱靜脈剝脫術(shù)第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/20231.大隱靜脈剝脫術(shù)第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/20231.大隱靜脈剝脫術(shù)第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/20231.大隱靜脈剝脫術(shù)第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/20231.大隱靜脈剝脫術(shù)第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023手術(shù)步驟：

高位結(jié)扎靜脈

剝脫曲張

結(jié)扎切斷交通支

第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/20232.靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)(EVLT)使用810nm波長的激光封閉大隱靜脈局麻穿刺將激光纖維插入大隱靜脈內(nèi)，發(fā)射激光產(chǎn)熱并封閉靜脈第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)(VNUSClosuresystem)18gneedleinveinVeinwalls

靜脈閉合系統(tǒng)

術(shù)中超聲定位

手術(shù)第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023并發(fā)癥處理

（1）血栓性淺靜脈炎：

表現(xiàn)為局部疼痛，靜脈表面皮膚潮紅、腫脹，靜脈呈索條狀，壓痛，范圍較大者可發(fā)燒。局部熱敷。癥狀消退后手術(shù)治療。

（2）濕疹和潰瘍：慢性潰瘍最常見，多發(fā)生在小腿下端前內(nèi)側(cè)和足踝部。濕疹多位于足靴區(qū)，嚴(yán)重搔癢，局部滲液，易繼發(fā)感染?？刂聘腥?、濕敷創(chuàng)面、抬高患肢、局部換藥。

（3）曲張靜脈破裂出血：

因靜脈壓力較高，靜脈壁又無彈性，出血很難自行停止，必須緊急處理。抬高患肢、加壓包扎、必要時縫扎止血。第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023護理措施一：術(shù)前護理1.減少靜脈血液淤積1）維持良好的身體姿勢，坐時雙膝不要交叉過久。2）避免長時間站立。3）肥胖者應(yīng)有計劃減肥。4）由腳后跟至大腿應(yīng)穿彈力襪活用彈力繃帶包扎。5）不穿過緊的內(nèi)褲。6）預(yù)防便秘、尿潴留等，避免腹內(nèi)壓升高。2.協(xié)助醫(yī)生處理靜脈曲張性潰瘍，促進康復(fù)；保護皮膚，預(yù)防受傷。3.嚴(yán)格備皮。若書中需植皮，還應(yīng)做好供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備。4.抬高患者減輕癥狀。5.并發(fā)小腿潰瘍者術(shù)前加強換藥，局部包扎，避免滲夜污染周圍皮膚，術(shù)前2～3日用70％乙醇擦拭周圍皮膚，每日1～2次。第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023二：術(shù)后護理1.一般護理對性大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝離術(shù)后的患者，應(yīng)抬高患肢30°，同時作足背伸屈運動，以促進靜脈回流。另外，注意保持彈力繃帶松緊度適宜。彈力繃帶一般需維持兩周才可拆除。無異常情況，術(shù)后24～48小時，即應(yīng)鼓勵患者下地行走。2.預(yù)防和處理并發(fā)癥當(dāng)下肢深靜脈血栓形成，預(yù)防肺栓塞應(yīng)注意：1）非手術(shù)治療者，從發(fā)病日起應(yīng)嚴(yán)格臥床兩周。2）嚴(yán)禁按摩患肢。3）禁止施行對患者有壓迫的檢查。4）出現(xiàn)栓塞的24小時內(nèi)，患者應(yīng)：①限制自身活動；②保濕呼吸節(jié)律正常；③通知醫(yī)生，及時治療。第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023健康教育處方1.進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,增加血管壁彈性,戒煙、酒。2.平時保持良好的姿勢，避免久站、坐時雙膝交叉過久，休息時抬高患肢。3.保持大便通暢、避免肥胖。4.避免用過緊的腰帶、吊襪和緊身衣物。5.保護局部皮膚（尤其是糖尿病病人），出現(xiàn)變薄、光亮、汗毛稀疏等應(yīng)加強保護，避免破損后形成慢性潰瘍。6.出院后使用彈性繃帶或彈力繃帶1-3個月，逐步增加活動量。彈力繃帶的使用及注意事項：1）寬度和松緊度適宜，以能伸入一指為宜。2）包扎前應(yīng)使靜脈排空，故以清晨起床前進行包扎為好。

3）包扎時應(yīng)以肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向近心端纏繞。

4）包扎后應(yīng)注意觀察肢端的皮色、皮溫及腫脹情況。5）根據(jù)不同疾病或手術(shù)選擇包扎方式。第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2/22/2023穿彈力襪的注意事項穿著時機清晨起床前，此時血液循環(huán)最為通