心理咨詢師三級診斷

主要內容第一節(jié)：初診接待與資料收集整理其次節(jié)：初步診斷1第一節(jié)初診接待

如何進行初診接待攝入性談話正確使專心理測驗一般臨床資料的整理與評估了解求助者的既往史，找尋有價值線索2第一單元如何進行初診接待學習目標——學會按心理詢問原則與求助者進行第一次接觸。工作程序（一）做好詢問前的準備工作,表現(xiàn)出詢問人員應有的儀態(tài)。（二）禮貌地接待方式和禮貌語言。（三）間接詢問求助者希望得到哪方面的幫助，不行干脆逼問。（四）詢問結束后，明確表明看法：是否能向求助者供應幫助。（五）向求助者說明保密問題。3（六）向求助者說明心理詢問的性質：幫助。（七）說明求助者的義務1、供應與心理問題相關的真實信息2、要按共同商定的時辰表進行工作，如有更改要事先通知3、要按時完成家庭作業(yè)4、不試圖與詢問師建立詢問以外的關系5、按規(guī)定繳費（八）與求助者協(xié)商，確定運用哪種詢問方式。4相關學問社會交往中第一印象的重要性。－坐電梯危機的處理。心理問題的表現(xiàn)形式與分類。

5留意事項避開驚惶心情語言表達：語速把握適中，吐字清晰，運用專業(yè)術語應說明其內涵和外延對心理詢問中的保密原則，要反復向求助者說明。說明心理測量、心理詢問的功能都是有限的。詢問人員不行為了獲得求助者的信任而隨意夸大它們的功能。留意儀態(tài)，不許吸煙，不許做多余的“下意識”動作。6其次單元攝入性談話學習目標——攝入性會談的目標，內容和范圍操作步驟（一）確定談話的目標、內容與范圍。（二）確定提問方式（三）傾聽（四）限制談話內容與方向（五）對談話內容歸類（六）結束談話7（一）確定談話的目標、內容與范圍。

如何確定談話內容：求助者主動提出的問題詢問師視察到的問題心理測評結果反映的問題上級詢問師為進一步診斷下達的會談目標此外，假如會談中有一個以上的內容，應分別處理8（二）確定提問方式要運用間接詢問，而不行干脆逼問總原則：應多運用開放式提問，少運用封閉式提問，有時可運用半開放式提問。避開“為什么…”問題、多重選擇性問題、多重問題、指責性問題要見機行事9（三）傾聽不評價（在攝入性會談中，詢問師的評價會導致什么？）留意思索和辨別（思索什么？辨別什么？如何思索？如何辨別？）10（四）限制談話內容與方向

釋義（征得求助者同意，對求助者的話賜予說明，同時轉引出詢問師要問的問題）引導（由目前話題引申出新的話題，不是干脆轉換話題，如從家庭關系轉為人際關系）情感反射（詢問師有意識的刺激一次求助者，使他把會談轉向某類問題）中斷（用恰當?shù)姆绞蕉虝和Ｖ箷?，如替他倒水，請他取東西，初次會談慎用）11（五）對談話內容歸類

一般接受事后回憶整理的方式進行內容規(guī)類個人成長、發(fā)展中的問題現(xiàn)實生活狀況婚姻狀況人際關系中的問題身體方面的主觀感覺心情體驗、生活看法其他12（六）結束談話

假如會談須要接著，應征求來訪者的看法假如存在詢問不能解決的生理問題或精神疾病，應始終訪者（或其監(jiān)護人）建議去醫(yī)院診斷。13三、相關學問會談法簡介1、會談中聽比說更重要2、看法非評判性看法必需表明看法，則表示中性看法，如理解3、區(qū)分對會談內容做程度上的區(qū)分對心情（或想法）與行為做區(qū)分對求助者主述內容的程度和真假進行鑒別144、談話法的種類攝入性會談：通過會談了解病史、健康狀況、工作狀況、家庭狀況等鑒別性會談：通過交談和視察確定運用什么測驗和鑒別措施詢問性會談：針對健康人的某些問題的會談。治療性會談：針對心理問題和行為問題進行心理治療。應急性或危機性會談：當求助者發(fā)生意外或急性事務時運用的會談。15攝入性會談如何收集信息？（1）病史及個人資料桑德伯格提綱人口學資料：姓名、性別、年齡……（p10）求助的緣由和對治療服務的期望現(xiàn)在及近期的狀況，如居住條件、活動場所……對家庭的看法早年回憶誕生和成長：會走路和會說話的時間。與其他多數(shù)兒童相比較曾出現(xiàn)過什么問題、對早期閱歷的看法。健康及身體狀況：兒童期和以后發(fā)生的疾病和傷殘、近期服用的藥物、吸煙及飲酒狀況、身體狀況、飲食及熬煉的習慣等。教化及培訓工作記錄：對工作的看法，是否變更過職業(yè)，理由如何消遣性欲的發(fā)展婚姻及家庭狀況社會基礎：交際網(wǎng)，身邊的人……自我描述（評價）生活的轉折點和選擇對將來的看法求助者附加的任何材料16攝入性會談如何收集信息？（2）精神狀態(tài)和行為特點（Malon&Word）外表和行為（一般印象、衣著、看法、動作、姿態(tài)）交談過程中的語言特點（如，語速、語調、用詞……）思維內容（如，是否符合邏輯，是否有幻覺妄想等）認知過程及功能（如，定向力、記憶等）心情靈感與推斷（如，自知力等）177、怎樣提問題提問過多的緣由缺乏對求助者心理障礙和會談內容的基本學問缺乏語言溝通的技巧不恰當提問的消極作用造成依靠責任轉移削減自我探究問題帶有示意性，產(chǎn)生不精確信息由于被“審問”，產(chǎn)生防衛(wèi)心理和行為提問過多影響交談中必要的概括和說明18不恰當?shù)奶釂柗绞?-凱利19會談法簡介8、談話內容的選擇選擇的原則有：可接受：求助者在實力上能接受，符合其愛好有效：干脆或間接的針對病因對求助者特性發(fā)展與矯正有關鍵作用對探討深層次病因有幫助對鑒別診斷有幫助對變更求助者看法和改善其認知有幫助主動：變更求助者看法留意：精神分裂癥癥狀不能作為會談內容。思索一下為什么？（自知力障礙）談話法的有效性取決于詢問師的實力和閱歷具有確定局限性。此外，對預料學習成果幾乎無效20留意事項看法必需保持中性。提問中避開失誤。詢問員在攝入性談話中，除提問和引導性語言之外，不能講任何題外話。不能用指責、批判性語方言阻擋或扭轉求助者的談話內容。在攝入性談話后不應給出確定性的結論。結束語要懇切、客氣、不能用生硬的話做結束話，以免引起求助者的誤會。21工作程序：向求助者說明選用量表對確診的意義并征得其同意。依據(jù)求助者心理問題性質，選擇恰當心理測驗項目。測量結果假如與臨床視察、談話法結論相左，不行輕信任何一方。必需重新進行談話，而后再進行測評。第三單元正確使專心理測驗22相關學問選擇量表應當具有針對性心理問題的緣由：社會再適應量表——兩年內重大生活應激事務行為傾向性——16PF臨床癥狀嚴峻程度：SAS(HAMA)/SDS(HDMD)/SCL-90/MMPI具有針對性，圍繞已形成的初步印象和求助者的某些特殊表現(xiàn)選用23留意事項不得亂專心理測驗。運用目的不明確單純依據(jù)心理測驗結果下結論運用問卷不行靠：信度、效度在診斷目的以外使專心理測驗運用方法不正確：不按程序和操作要求做說明方法不正確：超出測驗功能，主觀進行說明運用盜版軟件將干脆翻譯未修訂問卷用于臨床不得運用“地毯式轟炸”方式實施心理測驗。24第四單元一般臨床資料的整理與評估（一）一般資料（p15）1.求助者人口學資料（姓名、性別……）2.生活狀況（居住條件、活動場所……）3.婚姻家庭（婚況、是否滿足、婚姻事務、家庭成員……）4.工作記錄（對工作的看法，職業(yè)變更狀況……）5.社會交往（社交網(wǎng)、社會支持網(wǎng)、團體……）6.消遣活動7.自我描述（特長、缺點……）8.內在世界的重要特點（想像力、創(chuàng)建性、對將來看法、價值觀……）9.其他一般資料25（二）個人成長史資料（p16)1.嬰幼兒期（圍產(chǎn)期、誕生時的狀況……）2.童年生活（重大事務、身體狀況、教養(yǎng)方式……）3.少年期生活（家庭、學校、社會教化中有無挫折；最值得高傲的事和深感慚愧的事；性萌動時的體驗和對待；有無嚴峻疾病發(fā)生；與成人關系有無不快樂事務；愛好與同伴關系）4.青年期（最崇拜的人；愛情生活狀況（有無失戀）；最寵愛讀的書籍；學習（包括升學）有無挫折；就業(yè)有無挫折；婚姻有無挫折；有無最要好的摯友，摯友的狀況如何。）5.成長中的重大轉化以及現(xiàn)在對它的評價26（三）目前精神、身體和社會工作與社交狀態(tài)1.精神狀態(tài)（知、情、意、人格）感知覺、留意品質、記憶、思維狀態(tài)（如，是否符合邏輯，是否有幻覺妄想等）心情、情感表現(xiàn)意志行為（自控實力、言行一樣性等）人格完整性、相對穩(wěn)定性2.身體狀態(tài)（生理功能）有無軀體異樣感覺求助者近期體檢報告3.社會工作與社會交往（社會功能）工作動機和考勤狀況社會交往狀況27（四）對資料的來源及其的牢靠性予以說明1.整理資料時，來自親友和中介人的資料，應首先推斷其真實程度并賜予附加說明。2.對來自別的詢問師等的診斷性結論，應進一步核實方可接受。28（五）按資料性質進行分類整理。29相關學問對臨床資料的說明留意行為視察，在現(xiàn)象與可能緣由之間建立聯(lián)系找出哪些行為是偏離正常標準，據(jù)此去考慮問題抓住典型事務，賜予說明，并予以歸納考察資料的牢靠性：牢靠性是先決條件驗證方法：運用補充提問；運用問卷和心理測驗驗證；比較同一資料的不同來源30相關學問給臨床資料賜予意義就事論事—說明部分，不能揭示事務全部緣由相關分析—方法可取，但帶揣測成分。如自殺相關分析分析跡象—依據(jù)已有跡象，去找尋緣由。類似偵探影響資料牢靠性的可能因素示意：過分隨意的交談，詢問師的傾向性詢問師的早期印象求助者的境況和人格特點：如阻抗或言不由衷的表達職業(yè)傾向對理解資料的影響非專業(yè)的視察者醫(yī)療和病理學角度行為主義心理學家和教化工作者角度生物學家生態(tài)學家31第五單元了解求助者的既往史，找尋有價值的資料詢問求助者以往的治療和詢問閱歷，應包括：醫(yī)療機構的診斷，治療及療效狀況就診緣由是軀體還是心理對以往心理詢問效果進行正確評價32其次節(jié)初步診斷確定造成心理與行為問題的關鍵點對求助者形成初步印象，對一般心理健康水平進行分析確定求助者問題是否屬于健康心理詢問工作范圍一般心理問題的診斷嚴峻心理問題的診斷提出心理評估報告331確定造成求助者心理與行為問題的關鍵點引發(fā)臨床表現(xiàn)的關鍵點的內涵：（1）該因素是多數(shù)臨床表現(xiàn)的緣由或者與多數(shù)臨床表現(xiàn)有內在聯(lián)系。（2）該因素在個體發(fā)展中許久地存在著并隨著生活環(huán)境的變更變更自身的形式，但無論形式如何變更其本身性質不變。舉例：大四保研女生的焦慮與擔憂34常見異樣心理癥狀情感意志行為認知35認知障礙感知障礙思維障礙留意與記憶障礙自知力障礙感覺障礙知覺障礙感知綜合障礙感覺過敏感覺減退內感性不適錯覺幻覺:幻聽、幻視、幻味、幻嗅、幻觸、內臟性幻覺

思維形式障礙思維內容障礙思維奔逸、思維遲緩、思維貧乏、思維松弛、裂開性思維、思維不連貫、思維中斷、思維插入和思維被奪、思維云集、病理性贅述、病理性象征性思維、語詞新作、邏輯性倒錯性思維留意障礙記憶障礙智能障礙精神發(fā)育遲滯癡呆記憶增加記憶減退遺忘錯構虛構妄想（關系妄想、被害妄想、特殊意義妄想、物理影響妄想、夸大妄想、自罪妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、鐘情妄想、內心被揭露感）強迫觀念超價觀念36情感障礙以程度變化為主以性質改變?yōu)橹髂X器質性損害的情感高漲情感低落焦慮恐怖情感遲鈍情感淡漠情感倒錯情感脆弱易激惹強制性哭笑欣快37意志行為障礙木僵違拗臘樣屈曲緘默被動性服從刻板動作模仿動作意向倒錯強迫動作意志增強意志缺乏意志減退精神運動性興奮精神運動性抑制38留意事項必需細致對待資料來源牢靠性和資料的真實性。未閱歷證的資料不能做為分析問題的依據(jù)。資料的分析不能有主觀隨意性，要符合客觀邏輯。392對求助者形成初步印象，對一般心理健康水平進行分析工作程序依據(jù)“心理健康評估水平的十項指標”，對求助者心理健康水平進行衡量選擇有效測評工具對求助者問題進行系統(tǒng)評估再對某些含混的臨床表現(xiàn)進行鑒別診斷，初步區(qū)分一般心理問題，嚴峻心理問題，神經(jīng)癥性心理問題相關學問心理診斷羅夏《心理診斷》定義：心理詢問師通過視察法，會談法，試驗法，測驗法，量表法獲得資料，并分析評定，最終對求助者心理和行為作出推斷的過程心理診斷在詢問中的重要性猶如醫(yī)生對病情的診斷貫穿整個治療過程40正常與異樣心理狀態(tài)區(qū)分的三原則－郭念鋒主客觀相統(tǒng)一知、情、意相協(xié)調特性的相對穩(wěn)定違反其中一條就可定為“可疑精神病癥狀”自知力：有無自知力障礙求助者的典型癥狀及特異行為如躁郁心情交替出現(xiàn)求醫(yī)行為：主動求醫(yī)，被動求醫(yī)，強制求醫(yī)3確定求助者的問題是否屬于健康心理詢問的工作范圍41求醫(yī)者類型主動求醫(yī)：個體產(chǎn)生不適感時自覺作出求醫(yī)確定。被動求醫(yī)：多見于兒童或昏迷病人，患者沒有意識到求醫(yī)強制求醫(yī)：本人不情愿求醫(yī)，但因可能對自身或他人、社會造成危害而被強制診治。42確定工作范圍明確自己的勝任力理論上健康心理詢問只對一般心理問題、嚴峻心理問題和部分神經(jīng)癥問題詢問對精神類疾病，只做幫助性工作。常見狀況：家屬強行陪伴而來精分早期，癥狀不明顯，之前結論不一樣，希望得到心理詢問師確認家屬不信任是精分，或信任但擔憂藥物副作用，希望專心理詢問的方法慎重對待神經(jīng)癥性問題和確診為神經(jīng)癥的求助者：確診為神經(jīng)癥的患者對自己病情特殊清晰，有閱歷詢問師可依據(jù)自己勝任力制定方案；實習詢問師則要求助上級詢問師或轉診可能是一些精神類疾病早期，出現(xiàn)神經(jīng)癥類癥狀綜合分析和鑒別精神病性問題和神經(jīng)癥性問題。兩者有些癥狀有交叉43近期發(fā)生的，內容尚未泛化，反應強度不太猛烈的心情問題。常能找到相應的緣由，思維合乎邏輯，人格也無明顯異樣。具有如下特征：由于現(xiàn)實生活因素而產(chǎn)生內心沖突，并體驗到不良心情不良心情不間斷持續(xù)滿一個月，或間斷持續(xù)兩個月仍不能化解不良心情的激發(fā)因素僅局限于最初事務（未泛化）不良心情仍在理智限制之下，基本上能維持正常的生活、社交、工作

一般心理問題的診斷44由較為猛烈的現(xiàn)實刺激引起的心理問題，不良心情持續(xù)時間較長，內容出現(xiàn)泛化。（也是心理詢問的對象）鑒別要點包括：較為猛烈的，對個體威逼較大的現(xiàn)實刺激。求助者體驗到較為猛烈的苦痛心情（如，懊悔、冤屈、失落、生氣、哀痛等）苦痛心情持續(xù)時間兩個月以上（間斷或不間斷），半年以下遭遇的刺激強度越大，反應越猛烈。多數(shù)狀況下，會短暫地失去理性限制苦痛心情不但能被最初的刺激引起，而且與最初刺激相類似的刺激也可引起此類苦痛（泛化）心理沖突是現(xiàn)實性的（有現(xiàn)實意義的）或道德性的（與神經(jīng)癥相比較）社會功能受損不嚴峻（與癔癥、神經(jīng)癥（如驚恐障礙）相比較）另外，嚴峻心理問題有時伴有某一方面的人格缺陷嚴峻心理問題45

神經(jīng)癥性心理問題

（可疑神經(jīng)癥，疑似神經(jīng)癥）已接近神經(jīng)衰弱或神經(jīng)癥，或者本身就是神經(jīng)衰弱或神經(jīng)癥的早期階段。診斷要點：可疑神經(jīng)癥往往具有神經(jīng)癥的癥狀，心理沖突不太具有現(xiàn)實性，但在病程上未達到神經(jīng)癥的診斷時程（三個月，但驚恐障礙、癔癥等另有規(guī)定），嚴峻程度和社會功能損害上也未達到確定程度。有時把有嚴峻心理問題但沒有嚴峻人格缺陷者歸入這一類。46神經(jīng)癥與正常的分界線（許又新，1993）病程：短程--不到三個月（評1分），中程--三個月到一年（評2分），長程--一年以上（評3分）精神苦痛程度：輕度--病人可以自己主動設法擺脫（評1分），中度--病人自己擺脫不了，須靠別人的幫助或境況的變更才能擺脫（評2分），重度--病人無法擺脫（評3分）社會功能：能照常工作學習或者工作學習以及人際交往只有略微阻礙（評1分），中度社會功能受損--工作學習或人際交往效率顯著下降，不得不減輕工作或變更工作或只能部分工作，或某些社交場合不得不盡量避開（評2分），重度社會功能受損--完全不能工作學習，不得不休假或推卸，或者某些必要的社會交往完全回避（評3分）。以上總分>6，可確診為神經(jīng)癥；4-5分，可疑病例，3分以下，不夠診斷為神經(jīng)癥47許又新神經(jīng)癥評定方法4-5分：可疑神經(jīng)癥

>=6分：診斷為神經(jīng)癥48診斷的整體思路和方法找到主導癥狀依據(jù)三原則，推斷是否屬于心理異樣依據(jù)求治動機、自知力、精神病性癥狀推斷是否屬于精神病性障礙大致確認為何種精神疾病推斷心理沖突類型，推斷是否為神經(jīng)癥性依據(jù)癥狀、病程、苦痛程度、社會功能，確認神經(jīng)癥亞型或神經(jīng)癥性心理問題依據(jù)持續(xù)時間、泛化程度、苦痛程度及功能受損情等狀況，確定一般心理問題、嚴峻心理問題鑒別診斷定性49診斷及診斷依據(jù)1.解除(或確認）重性精神?。?）依據(jù)正常與異樣的心理活動的三原則（2）求助者是否具有典型意義的某些重性精神病性特異行為表現(xiàn)（3）求助者的求醫(yī)行為（4）求助者對癥狀的自知程度2.解除（或確認）神經(jīng)癥可酌情運用許又新三標準，并留意神經(jīng)癥性的心理問題與嚴峻心理問題的鑒別（心理沖突的常形與變形－－現(xiàn)實、道德色調vs非現(xiàn)實、無道德色調）3.診斷的癥狀依據(jù)（假如是一般心理問題或嚴峻心理問題，則說明符合一般或嚴峻心理問題的診斷標準）4.假如有醫(yī)學檢查或心理測量證據(jù)，也作為依據(jù)。505152提出心理評估報告臨床資料的核實。評估求助者心理、生理及社會功能狀態(tài)。導致心理問題的緣由分析。綜合確定求助者心理問題的性質及產(chǎn)生緣由，寫出報告。535420081118三級案例九：一般資料：劉某，女性，31歲，大專畢業(yè)，無業(yè)。案例介紹：劉某從半月前起先，不知為什么，在街上聽到汽車鳴笛的聲音就會掉頭往回走?，F(xiàn)在從家出來后，就在街上走來走去，回不了家。為解決出門后回不了家的問題，被家屬送來就診。家屬反映狀況：劉某，大專畢業(yè)后曾在一家酒店工作，后因酬勞問題辭職，始終未找到合適的工作，至今未婚。22歲時父親因病去世，覺得精神無寄予，起先信奉基督教并認了教父、教母。下面是心理詢問師與劉某的一段對話：心理詢問師：你今日來須要我向你供應什么心理幫助？劉某：我特殊膽怯 街上汽車鳴笛的聲音、汽車剎車的聲音。我覺得我不是用耳朵在聽，好象是用腦袋在聽，別人聽到的是一個聲音，我聽到的是很有層次的多個聲音。心理詢問師：你是用腦袋在聽？劉某：是的，我膽怯 聽到那些聲音，聽到后我的腦袋有幾秒鐘是一片空白，我就不知道我出來是干什么來的了。心理詢問師：你還有什么問題？劉某：我父親兩年前去世了，是我害死的。心理詢問師：因為什么這么說？你父親去世前的身體狀況如何？劉某：我父親有肝癌和肺氣腫，但始終治療得很好。是我那時狀況不好，所以在主面前禱告不靈了。心理詢問師：你父親的病情和你的禱告有關？劉某：是，我父親信任和依靠我?？晌以谥髅媲岸\告不靈了，所以就是我害的。心理詢問師：讓家屬帶你到精神病醫(yī)院做做檢查好嗎？劉某：我不想去，我也聽到過別人這樣說我。55單選：84、劉某的癥狀中有（）（A）自罪妄想 （B）幻觸 （C）夸大妄想 （D）幻視單選：85、“我父親兩年前去世了”，提示劉某存在（）（A）主客觀相一樣 （B）妄想 （C）主客觀不統(tǒng)一（D）幻覺多選：86、劉某的異樣心理癥狀包括（）（A）思維內容障礙 （B）思維貧乏 （C）感知綜合障礙（D）思維遲緩單選：87、該案例中劉某的幻覺屬于（）（A）內臟幻覺 （B）真性幻覺 （C）軀體幻覺 （D）假性幻覺單選：88、心理詢問師了解心理異樣癥狀，是為了（）（A）診斷精神障礙和進行治療 （B）對精神病患者進行心理詢問（C）鑒別精神障礙和非精神障礙 （D）對變態(tài)人格進行有效的詢問單選：89、心理詢問師結束談話后應將診斷結果告知（）（A）求助者本人（B）求助者的領導（C）求助者家屬（D）求助者的摯友單選：90、本案例中對劉某最可能的初步診斷是（）。（A）恐怖性神經(jīng)癥（B）嚴峻人格障礙（C）嚴峻心理問題（D）精神病性問題84A85C86AC87D88C89C90D56案例七；一般資料：求助者，女性，29歲，中專畢業(yè)，護士。案例介紹：求助者從事內科護士工作十年余。地震時求助者剛要去上班，趕到單位后，看到滿院子傷員，場景很慘。她在醫(yī)院堅持工作了十幾天，目睹并聽到了很多凄慘的故事，自己的丈夫也在地震中喪生。一個多月來出現(xiàn)頭暈頭痛，體重下降，食欲減退。失眠癥狀嚴重，每晚必需服藥。臉色蒼白，有焦慮抑郁心情。意志減退，但尚能維持正常工作生活，在工作中曾出現(xiàn)失誤。主動前來詢問。心理詢問師視察了解到的狀況：求助者原來性格開朗、樂觀，從小追求完備，爭強好、勝?，F(xiàn)在記憶力下降，留意力不集中。父親有十八年的糖尿病史，兒子六歲半。今年將入學，生活壓力大。心理詢問師與求助者共同商定的詢問目標是：l、改善焦慮、抑郁心情；2、堅持正常工作不出錯誤；3、睡眠時間每晚6小時到每晚8小時。57多選：59、引發(fā)該求助者心理問題的主要事務包括()。(A)青年女性(B)地震后的大量傷員(C)丈夫去世(D)地震后的適應不良單選：60、引發(fā)求助者心理問題的緣由中，屬于求助者自身因素的是()。(A)父親有病(B)性格因素(C)睡眠削減(D)丈夫去世多選：61、該求助者出現(xiàn)的軀體癥狀包括()．(A)體重下降