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安徽省教師資格申請人員體檢表（申請幼兒園類）姓名年齡性別婚否民族相片籍貫現(xiàn)住所聯(lián)系電話既往病史（本人如實填寫）五官科裸眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)右醫(yī)師意見：簽名：左左左辨色力眼病聽力左耳 米右耳 米鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其它外身高Cm體重Kg醫(yī)師意見：淋巴脊柱

科四肢關節(jié)簽名：皮膚頸部其它（粘貼檢查單處）營養(yǎng)狀況醫(yī)師意見：血壓心臟及血管內呼吸系統(tǒng)腹部器官科神經及精神其它簽名：心電圖簽名：實驗血常規(guī)簽名：室檢尿常規(guī)簽名：查轉氨酶簽名：

胸部透視簽名：婦科檢查簽名：化驗檢杳（申請幼兒園教師資格人員增加檢查項目）丙氨酸氨基轉移酶（ALT）滴蟲簽名：淋球菌梅毒螺旋體外陰陰道假絲酵母菌（念珠菌）其他體檢結論負責醫(yī)師簽字：體檢醫(yī)院意見體檢醫(yī)院公章年月日備注：請用A4紙正反面下載。

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