2018常用護理診斷依據(jù)和護理措施

--.--.--考試資料--考試資料護理診斷依據(jù)和護理措施護理診斷依據(jù)和護理措施——睡眠紊亂【定義】由于睡規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活?！疽罁?jù)】主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感?！鞠嚓P因素】與疾病引起的不適有關。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等；（該項相關因素最好直接寫明病人個體的直接不是原因，如與呼吸困難有關，與尿失禁有關。）與焦慮或恐懼有關；與環(huán)境改變有關；與治療有關；與持續(xù)輸液有關。【預期目標】病人能描述有利于促進睡眠的方法。病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛?！咀o理措施】安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：⑴保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。⑵在病人睡眠時關閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。⑶保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。盡量滿足病人以前的入睡習慣和入睡方式。建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表。有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。提供促進睡眠的措施，如：⑴睡前減少活動量。⑵睡前避免喝咖啡或濃茶水。⑶睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。⑷給予止痛措施和舒適的體位。⑸聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。⑹指導病人使用放松技術，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。6.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評價效果。積極實施心理治療心理護理（參考焦慮、恐懼護理措施）。護理診斷依據(jù)和護理措施護理診斷依據(jù)和護理措施——軀體移動障礙【定義】個體獨立移動軀體的能力受限。【依據(jù)】不能有目的的移動軀體；強制性約束，包括機械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引，石膏固定。【相關因素】與體力和耐力降低有關。與疼痛和不是有關。與意識障礙有關。與癱瘓（偏癱或截癱）有關。與骨折有關。與醫(yī)療限制有關，如：牽引、石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關）?！绢A期目標】病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。病人不出現(xiàn)不活動的合并癥，表現(xiàn)為無褥瘡，無血栓性靜脈炎，排便正常。病人在幫助下可進行活動。病人能獨立進行軀體活動?！咀o理措施】評估病人軀體移動障礙的程度。提供病人有關疾病、治療和預后的可靠信息，強調(diào)正面效果。指導和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。臥床期間協(xié)助病人洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等活動。在移動病人時保證病人安全。預防不活動的并發(fā)癥，如：⑴保持肢體功能位。⑵協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。⑶嚴密觀察患側(cè)肢體血運和受壓情況，并做好肢體按摩。⑷適當使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。⑸鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。⑹采用預防便秘的措施（充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動、緩瀉劑）。指導病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。自理缺陷【定義】個體處于不能獨立完成自理活動的狀態(tài)?！疽罁?jù)】不能獨立進餐、洗漱、沐浴或入廁?！鞠嚓P因素】與體力或耐力下降有關。與意識障礙有關。與癱瘓（偏癱或截癱）有關。與骨折有關。與醫(yī)療限制有關，如：牽引、石膏固定。與臥床有關。與精神障礙有關?！绢A期目標】病人能夠安全地進行自理活動。病人能恢復到原來的生活自理水平。病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。病人能夠達到最佳的自理水平?！咀o理措施】評估病人的自理能力。備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。提供病人適合就餐的體位。保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。鼓勵病人逐步完成各項自理活動。皮膚受損【定義】個體的皮膚已有損傷。【依據(jù)】表皮受損：擦傷、抓傷。Ⅰ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。皮膚全層受損：Ⅱ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷?！鞠嚓P因素】與損傷有關（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。與局部持續(xù)受壓有關（截癱、牽引。固定、長期臥床）（床有關）。與皮膚脆弱有關（高齡人、新生皮膚）。與皮膚營養(yǎng)不良有關（血栓病、靜脈曲張、糖尿?。Ｅc體液刺激有關（尿液、腸液、滲出液、汗液）（激有關）。與皮膚水腫有關。與惡液質(zhì)有關。與放射治療有關。與皮膚感覺障礙有關。與瘙癢有關?！绢A期目標】破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。不出現(xiàn)新的皮膚損傷。破損皮膚愈合。病人（家屬）能復述皮損護理的要點?！咀o理措施】評估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。講解皮損處護理要點：⑴保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時換藥；⑵出現(xiàn)滲液，疼痛時及時通知護士；⑶關節(jié)處皮損需嚴格限制局部活動。3.預防發(fā)生皮損的護理措施：⑴定時按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；⑶指導病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；⑷指導病人床上活動技巧、制定床上活動計劃；⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：①內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；②增減衣被及時、適宜；③使用中性肥皂，清洗時水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉；④嚴格掌握熱水袋、冰袋使用要求。⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；⑺向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素。疼痛【定義】個體經(jīng)受或敘述有嚴重不適的感覺?！疽罁?jù)】病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動受限或保護性體位。【相關因素】與組織創(chuàng)傷有關。與組織炎癥有關。與組織缺血、缺氧有關。與體位不適有關。與臥床過久有關。與局部受壓有關。與化學物質(zhì)刺激有關。與晚期癌癥有關?！绢A期目標】主訴疼痛消除或減輕。能運用有效方法消除或減輕疼痛?！咀o理措施】觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。調(diào)整好舒適的體位。局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。指導病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。精神安慰和心理疏導。指導病人應用松弛療法。體溫升高【定義】機體體溫高于正常范圍。【依據(jù)】體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。【相關因素】1.與感染有關。2.與無菌性組織損傷有關。謝障礙、免疫缺陷等。與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關。注；某些病人體溫升高原因不明時，最好不要用此診斷。建議從發(fā)燒導致對其他功能影響的反應，如活動無奈力、自理（清潔、沐浴入廁）障礙確定出護理診斷名稱，“體溫升高”作為相關因素陳述?！绢A期目標】38.5℃。病人自述舒適感增加。【護理措施】1.臥床休息。2.定時測量并記錄體溫。3.保持室內(nèi)通風，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵病人多飲水或飲料。38.5℃75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時測量體溫1次。保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。出汗后及時更換衣物，避免影響機體散熱。衣服和蓋被要適中，避免影響機體散熱。遵醫(yī)囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。高熱患者給予吸氧。清理呼吸道【定義】個體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導致呼吸道受阻的狀態(tài)?！疽罁?jù)】痰液不易咳出甚至無法咳出。聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音?？砂橛凶辖C、呼吸困難等表現(xiàn)?！鞠嚓P因素】與痰液粘稠有關。與痰量多有關。與身體虛弱或疲乏有關。與氣管插管（氣管切開使用呼吸機）有關。與限制咳嗽有關。--.--.與昏迷有關?！绢A期目標】病人掌握了有效咳嗽的方法。聽診痰鳴音、羅音減少或消失。紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息?！咀o理措施】況。情況發(fā)生。2~4擊。教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行部咳出。18~22℃，濕度在50~60%。對于咳嗽時疼痛的患者，護士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛