特殊人群合理用藥

特殊人群合理用藥

西安醫(yī)學(xué)院

特殊人群合理用藥概述-前提條件和目的

用藥首先必須合法，包括：①預(yù)防、診斷和治療疾病。②調(diào)節(jié)機(jī)體生理機(jī)能。③增強(qiáng)體質(zhì)，增進(jìn)身體和心理健康。④有計劃地繁衍后代。藥物還在非醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，有些國家甚至用藥物作為執(zhí)行死刑的合法工具。特殊人群合理用藥概述—國際上對合理用藥的界定

二十世紀(jì)90年代以來，國際上已就合理用藥這個概念達(dá)成共識，給合理用藥賦予了更科學(xué)完整的定義：合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?/p>

特殊人群合理用藥概述合理用藥的基本要素

安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性。離開這4個要素，用藥的合理性便沒有實(shí)質(zhì)內(nèi)容。特殊人群合理用藥

合理用藥的基本要素

1、安全性：合理用藥的首要條件；

2、有效性：

3、經(jīng)濟(jì)性：是指盡可能降低用藥成本，而不是少用藥或使用廉價藥品；

4、適當(dāng)性：適當(dāng)性強(qiáng)調(diào)尊重客觀現(xiàn)實(shí)，立足當(dāng)前醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)和社會的發(fā)展水平，避免不切實(shí)際地追求高水平的藥物治療。特殊人群合理用藥

同一藥物以同一劑量給予不同的人群時，其產(chǎn)生的結(jié)果不會完全一樣，這就是所謂的個體差異。特殊人群主要包括老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女及肝、腎功能不全者等患者，這部分人群由于其自身的生理、病理變化往往會影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄，同時也影響藥物的效應(yīng)和不良反應(yīng)。特殊人群合理用藥

老年人隨著年齡的不斷增長各器官功能逐漸衰退，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用與青壯年有很大差異；尤其老年人又往往一人多病，用藥種類較多，藥物不良反應(yīng)（ADR）及藥源性疾病亦隨之增加，據(jù)調(diào)查，住院老年人ADR發(fā)生率為27.3%，是成年人的4-8倍。老年人合理用藥特殊人群合理用藥老年人機(jī)體大多數(shù)組織器官生理功能減退，且易同時患有多種疾病，使老年人用藥機(jī)會和用藥品種相對增加，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增高，因此老年人用藥應(yīng)慎重。特殊人群合理用藥老年人住院病因分析，ADR占15%-30%，而成年人只占3%。因此，老年人用藥的品種及劑量方面須格外小心謹(jǐn)慎。老年人合理用藥特殊人群合理用藥老年人疾病的主要分類老年人易患疾病及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)都明顯不同于中青年人。主要包括：（1）發(fā)生在各年齡組的疾病如感冒、胃炎、心律失常等；（2）中年起病，延續(xù)到老年的疾病如慢性支氣管炎、慢性腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；特殊人群合理用藥老年人疾病的主要分類（3）老年期易患的疾病如癌癥、糖尿病、痛風(fēng)等；（4）老年期起病，常為老年人特有的疾病如腦動脈硬化癥，老年性白內(nèi)障及老年性癡呆等；（5）極少數(shù)的老年人也可患兒童常見的傳染病，如麻疹、水痘、猩紅熱等。特殊人群合理用藥老年人患病的特點(diǎn)（1）易發(fā)病且自覺癥狀較輕：老年人對各種致病因素的抵抗力及對環(huán)境的適應(yīng)能力減弱，容易發(fā)病。另外，由于老年人反應(yīng)性低下，對冷熱、疼痛反應(yīng)性差，體溫調(diào)節(jié)能力也低，故此自覺癥狀常較輕微，臨床表現(xiàn)往往不典型。特殊人群合理用藥（2）病情進(jìn)展較快：老年人各種器官功能減退，機(jī)體適應(yīng)能力低下，故一旦發(fā)病，病情常迅速惡化。如老年人潰瘍病，平時無明顯胃腸道癥狀，直到發(fā)生消化道出血才就診，發(fā)現(xiàn)已并發(fā)出血性休克和腎功能衰竭，病情迅速惡化。老年心肌梗死起病時僅感疲倦無力、出汗、胸悶，但很快出現(xiàn)心力衰竭、休克、嚴(yán)重心律失常甚至猝死。特殊人群合理用藥（3）多病集于一身，老年患者一人多病的現(xiàn)象常見。一種是多系統(tǒng)同時患有疾病，如有的老年人有高血壓、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、膽石癥等多種疾病于一身，累及多個系統(tǒng)；另一種是同一臟器、同一系統(tǒng)發(fā)生多種疾病，如慢性膽囊炎、慢性胃炎、慢性結(jié)腸炎等同時存在，給診斷和治療帶來困難。特殊人群合理用藥（4）易發(fā)生并發(fā)癥：老年患者隨著病情變化，容易發(fā)生并發(fā)癥。主要有：①肺炎：肺炎在老年人的死亡原因中占35%，故有“終末肺炎”之稱；②失水和電解質(zhì)失調(diào)；③血栓和栓塞癥；④多臟器衰竭，一旦受到感染或嚴(yán)重疾病，可順次發(fā)生心、腦、腎、肺兩個或兩個以上臟器的衰竭；⑤出血傾向、褥瘡等。特殊人群合理用藥老年人用藥的藥效學(xué)特點(diǎn)

藥物進(jìn)入機(jī)體后產(chǎn)生的藥物效應(yīng)的大小除與所使用的藥物劑量、血中藥物的濃度有關(guān)外，與機(jī)體組織器官對藥物的敏感性亦有很大的關(guān)系，由于老年人組織器官的功能發(fā)生改變受體的數(shù)量、藥物與受體的親和力的改變，從而對藥物的反應(yīng)也發(fā)生相應(yīng)的改變。特殊人群合理用藥老年人生理功能改變對藥效學(xué)的影響

老年人神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等功能均會發(fā)生一定的改變，這些改變對藥效學(xué)的的影響是多方面的，臨床應(yīng)引起高度的重視。特殊人群合理用藥藥物敏感性的改變對藥效學(xué)的影響

老年人對藥物的敏感性提高而耐受性普遍下降，用藥后往往不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均比青壯年高，據(jù)714例住院病人的調(diào)查，80歲以上患者藥物不良反應(yīng)率為24%，而41-50歲的病人僅11.8%；老年人對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些藥物特別敏感，如具鎮(zhèn)靜作用的藥物均可引起中樞過度抑制；對中樞抗膽堿作用的藥物可引起癡呆，損害記憶和智力，抗精神病藥物可產(chǎn)生明顯的行為異常等。特殊人群合理用藥用藥依從性對藥效學(xué)的影響

所謂依從性是指謹(jǐn)慎地遵照醫(yī)囑用藥，這是獲得治療成功的關(guān)鍵。老年人依從性差，原因可能是老年人的固執(zhí)、記憶力減退，對藥物不了解或一知半解，忽視規(guī)定用藥的重要性等。為此，對老年人用藥宜少，盡量避免合并用藥，療程要簡化，用藥方法要詳細(xì)囑咐等。特殊人群合理用藥老年人的藥動學(xué)變化（一）藥物吸收老年人胃腸功能減弱，吸收能力↓，尤其是以主動轉(zhuǎn)運(yùn)方式吸收的藥物（如鐵、葡萄糖、維生素B1、B6、B12、C等）吸收減少。老年人胃腸功能變化，如胃酸分泌減少，胃排空延緩，小腸粘膜表面積↓，胃腸道血流↓，腸蠕動減慢等。老年人皮下和肌肉血流量↓、肌肉萎縮，故肌肉和皮下注射給藥吸收率↓。特殊人群合理用藥老年人的藥動學(xué)變化（二）藥物分布老年人體液比例↓→親水性藥物分布容積↓、游離血藥濃度↑；脂肪組織增加→脂溶性藥物分布容積↑；血漿蛋白結(jié)合率↓→游離血藥濃度↑，合用多種藥物可發(fā)生競爭置換、導(dǎo)致毒性反應(yīng)。特殊人群合理用藥老年人的藥動學(xué)變化（三）藥物生物轉(zhuǎn)化老年人肝血流量、肝藥酶活性↓→首過消除明顯的藥物F↑、經(jīng)肝藥酶滅活的藥物t1/2↑、血濃↑(如氨茶堿)值得注意的是：老年人有些藥酶活性并不降低，如乙醇脫氫酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶。（四）藥物排泄老年人腎血流量及腎功能↓，對藥物排泄能力↓，易導(dǎo)致藥物蓄積中毒，如地高辛、頭孢菌素、磺胺、阿司匹林、鋰鹽等。特殊人群合理用藥老年人和年輕人藥代動力學(xué)的差異

（表中括弧內(nèi)為老年人）

藥名半衰期（小時）腎清除率（ml/min/kg）美托洛爾3.5（5.0）地高辛51（73）1.11（0.83）頭孢唑啉1.57（3.13）1.11（0.57）頭孢拉定0.53（1.2）5.04（2.03）四環(huán)素3.5（4.5）青霉素（iv）0.55（1.0）氨芐青霉素1.5（2.67）鏈霉素5.2（8.4）地西泮32（74）苯巴比妥71（107）特殊人群合理用藥老年人應(yīng)慎用的治療藥物1、鎮(zhèn)靜催眠藥：易引起中樞抑制神志模糊，久用可導(dǎo)致老年抑郁癥。2、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：老年人發(fā)熱使用阿司匹林、對乙酰氨基酚等，易引起虛脫；久用阿司匹林、消炎痛易導(dǎo)致消化道出血。特殊人群合理用藥老年人應(yīng)慎用的治療藥物3、抗膽堿藥：阿托品、苯海索和丙咪嗪等對于前列腺增生的患者易引起尿潴留；奧昔布寧治療尿失禁可引起精神錯亂、心動過速，應(yīng)限制應(yīng)用。4、抗動脈硬化藥：膽汁酸結(jié)合樹脂（如考來烯胺）、貝特類（如吉非貝齊）、煙酸等不良反應(yīng)嚴(yán)重，他汀類較適于老年患者。特殊人群合理用藥老年人應(yīng)慎用的治療藥物5、抗高血壓藥噻嗪類最常用，但長期應(yīng)用可引起電解質(zhì)改變，并對脂質(zhì)代謝、糖代謝產(chǎn)生不良影響。吲達(dá)帕胺不良反應(yīng)少，不引起血脂改變，可代替噻嗪類；長期應(yīng)用β阻斷劑對血脂有不良影響、并誘發(fā)哮喘;利血平、甲基多巴等長期應(yīng)用易引起精神抑郁。特殊人群合理用藥老年人應(yīng)慎用的治療藥物6、抗心絞痛藥硝酸酯類、硝苯地平引起體位低BP、心率↑;Β受體阻斷劑、維拉帕米、地爾硫卓可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。7、抗心律失常藥老年人對利多卡因清除率降低，應(yīng)用劑量應(yīng)減少1/2，必要時監(jiān)測血藥濃度；應(yīng)用胺碘酮、普羅帕酮易致心律失常.特殊人群合理用藥老年人應(yīng)慎用的治療藥物8、抗心力衰竭藥老年人腎功能減退，地高辛用量為成人常規(guī)劑量的1/2-1/4；呋塞米易引起脫水、低血鉀等；噻嗪類不宜用于糖尿病和痛風(fēng)的病人。9、抗血小板藥老年人對阿司匹林較敏感，應(yīng)從最小劑量開始；噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或無效的患者特殊人群合理用藥老年人應(yīng)慎用的治療藥物10、抗凝血藥：老年人血漿蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，對肝素和口服抗凝藥非常敏感，易引起凝血障礙和出血，故應(yīng)用時需適當(dāng)減量，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。11、抗甲狀腺藥：放射性碘治療老年甲亢療效確切，但可能加重甲亢癥狀，故放射治療后應(yīng)使用硫脲類或β阻斷劑減輕癥狀。12、降血糖藥：由于肝腎功能減退，易發(fā)生低血糖。特殊人群合理用藥老年人應(yīng)慎用的治療藥物13、激素類雌激素治療骨質(zhì)疏松→膽囊疾病和子宮內(nèi)膜癌的危險↑;他莫西芬為雌激素拮抗劑，年老體弱患者乳腺癌首選;盡量不用皮質(zhì)激素,更不能久用,以免引起各種不良反應(yīng)。14、抗菌藥久用廣譜抗生素易引起二重感染；鏈霉素、慶大霉素等易引起毒性反應(yīng)，應(yīng)盡量不用。特殊人群合理用藥老年人用藥注意事項(xiàng)1、根據(jù)老年人器官功能情況，合理選藥；2、盡量減少用藥品種，盡可能采用最小有效劑量；3、藥物治療要適可而止；4、注意觀察藥效和不良反應(yīng)，有新癥狀和體征出現(xiàn)、或原有癥狀加重時，應(yīng)首先檢查是否與用藥有關(guān);5、控制老年人輸液量，一般每天輸液量在1500ml以內(nèi)，輸注生理鹽水每天不得超過500ml；輸注葡萄糖注射液時要警惕病人有無糖尿病，如有糖尿病應(yīng)加適量胰島素和鉀鹽。特殊人群合理用藥老年人合理用藥的基本原則

由于老年人特有的生理、生化與心理等特點(diǎn)，故老年患者的藥物治療不同于一般病人，再加上老年人的生活環(huán)境、家庭、經(jīng)濟(jì)條件等因素的影響，使得老年患者的藥物治療顯得更為復(fù)雜，所以很難為老年患者制訂一個統(tǒng)一的合理用藥方案，這里僅討論老年人合理用藥的一些共性原則。特殊人群合理用藥給藥方案應(yīng)簡單明了、易于執(zhí)行（1）選用盡可能少的藥物：明確診斷后，根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇不良反應(yīng)少或輕的藥物。若需聯(lián)用藥物，則不宜超過3-4種，否則極有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生或加劇。如抗抑郁藥、抗精神病藥、抗膽堿藥、抗組胺藥都具有抗膽堿作用，合用后其口干、視物模糊、便秘、尿潴留等不良反應(yīng)具有相加性；鎮(zhèn)靜藥、血管擴(kuò)張藥、降壓藥、利尿藥、抗抑郁藥均可加重體位性低血壓，合用則可引起低血壓。特殊人群合理用藥（2）給予最低有效劑量：老年人用藥應(yīng)以最低有效劑量開始治療或者是由小劑量逐漸加大，以求找到最合適的劑量，最好是劑量個體化，這對主要由腎排泄而治療指數(shù)較小的藥物尤為重要。若有些病人靠調(diào)整劑量不能達(dá)到理想的要求，則還要考慮調(diào)整給藥次數(shù)或給藥方式，必要時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測或參閱相關(guān)文獻(xiàn)。特殊人群合理用藥（3）選擇適宜的用藥時間：老年人因視力、聽力和記憶力減退，往往不能記住和理解醫(yī)囑而誤用藥物，特別是老年人處于癡呆、抑郁癥或獨(dú)居患者，更應(yīng)警惕誤服或過量服藥。醫(yī)師與藥師除了應(yīng)耐心解釋用藥方法外，應(yīng)盡量簡化藥療方案，使老年患者易于領(lǐng)會與接受，最好是一日用藥一次，不宜間隔用藥和長期用藥。特殊人群合理用藥（4）選擇便于老年人服用的劑型：有些老年人吞服片劑或膠囊有困難，尤其是劑量較大或藥物種類較多時更難吞服。可能時選用顆粒劑，口服更好。（5）選擇簡便、有效的給藥途徑：口服是一種簡便上、最安全的給藥方法，應(yīng)盡量采用。急性疾患可選擇注射、舌下含服、霧化吸入等途徑給藥。特殊人群合理用藥熟悉藥物特性，注意同一藥物作用于不同患者的效應(yīng)差異（1）抗菌藥物：從理論上講，致病微生物不受人體衰老的影響，老年人使用抗生素一般不必調(diào)整劑量，但是由于老年人一般具有體內(nèi)水份少，腎功能差等生理特點(diǎn)，故在給以與正常成年人相同的劑量時易導(dǎo)致高血藥濃度與毒性反應(yīng)，此時應(yīng)適當(dāng)調(diào)整給藥劑量，尤其是使用對腎或中樞神經(jīng)有素性的抗生素時尤應(yīng)注意。特殊人群合理用藥（2）腎上腺皮質(zhì)激素類藥物：老年人常有關(guān)節(jié)痛，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肌纖維質(zhì)炎等，這些疾病往往需服用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，此類藥物最常見的不良反應(yīng)之一是長期大量應(yīng)用可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，形成負(fù)氮平衡，出現(xiàn)肌肉萎縮；骨質(zhì)形成障礙，骨質(zhì)脫鈣等可致骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重者可發(fā)生骨缺血壞死或病理性骨折。此外，骨質(zhì)疏松癥也是老年人?；嫉募膊≈?，故使用激素時，不可長期使用，如必須用、需補(bǔ)充鈣劑及維生素D。特殊人群合理用藥（3）解熱鎮(zhèn)痛藥：解熱鎮(zhèn)痛類藥物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易損害腎臟，而出汗過多又易造成老年人虛脫。（4）利尿降壓藥：利尿劑降壓效果肯定，但若過度用藥，則容易引起有效循環(huán)血量不足和電解質(zhì)紊亂，噻嗪類利尿劑不宜用于糖尿病和痛風(fēng)的病人，利血平則有加重老年人的抑郁的作用。特殊人群合理用藥關(guān)注用藥全過程，及時予以監(jiān)督指導(dǎo)（1）藥師細(xì)致解說用藥注意事項(xiàng)：對有特殊注意事項(xiàng)的藥物，在發(fā)藥時重點(diǎn)解說，使患者明確用法；瓶簽和藥袋的標(biāo)記要清楚，特別要關(guān)注那些患有多種疾病，肝腎功能不全的老人用藥，藥師在發(fā)藥時一定要耐心細(xì)致解說，保證病人掌握正確的用藥方法。特殊人群合理用藥（2）家屬要履行觀察療效與監(jiān)督用藥的責(zé)任：多數(shù)老年患者往往不需住院治療，院外用藥是最為常見的，由于記憶力減退，容易忘服、多服、誤服藥物，故其家屬負(fù)有監(jiān)督用藥與觀察療效及反應(yīng)的責(zé)任，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理，必要時應(yīng)陪同患者到醫(yī)院處理。特殊人群合理用藥（3）普及醫(yī)藥科普知識：老年患者往往比較關(guān)注且輕信與自己疾病相關(guān)的醫(yī)藥廣告，社會各界應(yīng)大力宣傳醫(yī)藥科普知識，告知老年患者不要隨意使用廣告推薦的藥品，不能濫用偏方和秘方、滋補(bǔ)藥或抗衰老藥；同時也要告知老年患者，糖皮質(zhì)激素類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥物、抗生素、維生素、瀉藥、安眠藥物等都應(yīng)避免濫用，否則會出現(xiàn)較嚴(yán)重的后果。特殊人群合理用藥

老年人常用藥物及注意事項(xiàng)特殊人群合理用藥

1、抗高血壓藥物

鈣拮抗劑(CCB)

轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

血管緊張素受體拮抗劑(ARB)

利尿劑

β-受體阻滯劑

特殊人群合理用藥老年抗高血壓藥物使用原則聯(lián)合用藥從小劑量開始緩慢降壓（1—3周內(nèi)使血壓緩慢降至正常）目標(biāo)血壓達(dá)到后以最小有效量長期維持注意合并癥和藥物副反應(yīng)特殊人群合理用藥2、口服降糖藥和胰島素磺脲類和格列奈類雙胍類ａ—糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類胰島素特殊人群合理用藥老年糖尿病患者選擇降糖藥的原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥胰島素促泌劑從小劑量開始同類口服降糖藥不聯(lián)用口服降糖藥聯(lián)用一般不超過3種口服降糖藥用到最大量仍無效，及早用胰島素特殊人群合理用藥

3、硝酸酯類：如消心痛、易順脈等易出現(xiàn)耐藥性及反跳現(xiàn)象

預(yù)防耐藥措施包括：保證每日10小時以上“無硝酸酯期”與其它擴(kuò)冠藥物交替使用如合心爽等補(bǔ)充含巰基食物或藥物如卡托普利特殊人群合理用藥4、洋地黃類：如地高辛易中毒嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥從小劑量開始必要時監(jiān)測血藥濃度特殊人群合理用藥

5、抗心律失常藥物：易致心率緩慢傳導(dǎo)阻滯應(yīng)密切觀察6、安眠藥：慎用若應(yīng)用宜首選苯二氮卓類如安定佳樂定等特殊人群合理用藥

7、抗生素應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免濫用抗生素應(yīng)用應(yīng)有明確細(xì)菌感染，必要時行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，感染控制后維持?jǐn)?shù)日停用合理聯(lián)合用藥，避免殺菌藥如青霉素類與抑菌藥物如紅霉素、螺旋霉素、四環(huán)素、林可霉素等聯(lián)合因可發(fā)生拮抗作用避免頻繁盲目更換抗生素，抗生素應(yīng)使用2—3天方可見效

特殊人群合理用藥案例分析

某女，60歲，被診斷為急性闌尾炎，醫(yī)生開出下列處方，請分析處方是否合理，為什么？

Rp

慶大霉素注射液8萬u×5

頭孢拉定注射液1.0g5%葡萄糖注射液500mlSig.iv.gtt.qd特殊人群合理用藥分析與小結(jié)不合理。慶大霉素+頭孢拉定，不宜直接混合。因?yàn)閼c大霉素為有機(jī)堿，頭孢拉定為有機(jī)酸，二者置于同一容器內(nèi)，可互相影響穩(wěn)定性而降低效價。頭孢菌素與氨基糖甙類抗生素合用，腎損害顯著增強(qiáng)，老年患者更應(yīng)注意。特殊人群合理用藥54兒童合理用藥

特殊人群合理用藥55新生兒期：出生以后28天內(nèi)2.嬰兒期：＜1歲3.幼兒前期/書-幼兒期：1-3歲4.幼兒期/書-學(xué)齡前期：3-6歲5.童年期/書-學(xué)齡期女:7-11/12男:7-13/146.青春期/少年期兒科用藥對象:按解剖生理特點(diǎn)分期特殊人群合理用藥56兒科藥物治療現(xiàn)狀

（PediatricDrugTherapy）1、專屬的兒科藥學(xué)資料不足(如小兒藥物治療濃度范圍),新藥上市往往缺乏必要的兒科臨床試驗(yàn)資料2、小兒生理機(jī)能發(fā)育不成熟，對藥物易感性高，易受藥害，影響生長發(fā)育3、小兒用藥依從性(Compliance)差，缺乏必要的配合能力與表達(dá)能力，波動用藥。濫用藥物現(xiàn)象較成人突出4、適合不同年齡階段需要的專用藥物制劑品種與規(guī)格太少，兒童被迫用成人藥兒童生理特點(diǎn)生長：機(jī)體和器官的增大發(fā)育：功能的完善心理：逐漸成熟機(jī)體自身免疫建立特殊人群合理用藥57新生兒(neonate，newborn)

是指離開母體結(jié)扎臍帶～出生后28d內(nèi)的小兒

新生兒從子宮內(nèi)到子宮外，首次獨(dú)立面對外界生存環(huán)境，需要完成的一系列適應(yīng)性的生理變化。因此，新生兒階段是人類自身比較特殊的一個時期，藥物治療表現(xiàn)特殊性。新生兒合理用藥特殊人群合理用藥58

1

肝腎發(fā)育不全，藥物代謝及排泄功能差

2藥物代謝及排泄功能隨體重、日齡增加而完善

3藥物作用的個體差異大，所用藥物劑量及用法不能按成人量機(jī)械折算，也不能套用年長兒用量

4

血腦屏障功能不佳，藥物相對容易進(jìn)入腦內(nèi)

6

皮膚粘膜體表面積大，血液豐富，某些外用藥、透皮制劑容易吸收總體生理狀況及特點(diǎn)：特殊人群合理用藥59途徑吸收特點(diǎn)對藥物的影響im肌肉少、循環(huán)差，肌注吸收不規(guī)則藥物吸收延遲iv.gtt莫非氏滴管5～10%GS作輸液載體,忌快、忌持續(xù)！藥物吸收穩(wěn)定，是最常使用的給藥方式但應(yīng)注意防止血栓性靜脈炎及醫(yī)源性高滲血癥TDS粘膜嬌嫩、血管豐富、穿透性高口腔、噴霧、直腸栓劑、經(jīng)皮給藥，吸收較迅速而充分，但局部有炎癥或破損時應(yīng)防止中毒藥物吸收給藥途徑對新生兒藥物吸收影響很大特殊人群合理用藥60途徑吸收特點(diǎn)對藥物的影響po胃容量小胃呈橫位易溢乳或嘔吐，口服用藥失敗胃排空時間長胃內(nèi)吸收↑十二指腸吸收↓胃酸低，10d無酸1

對酸不穩(wěn)定、弱堿性藥物吸收↑，如“氨芐青霉素”2

藥物吸收不規(guī)則，個體差異大腸蠕動快腸道吸收減少腸道微生物菌種不同尚未健全，影響藥物在腸內(nèi)的轉(zhuǎn)化與吸收，個體差異大口服藥物吸收特殊人群合理用藥61藥物分布影響因素藥物分布特點(diǎn)1體液成分及體脂：體液量大(80%)，細(xì)胞外液占45%，脂肪含量低水溶性藥物Vd↑：Cmax↓、t1/2↑、脂溶性藥物：游離↑，腦部↑2血漿蛋白結(jié)合率：蛋白合成少、親和力低、膽紅素競爭結(jié)合游離藥物↑藥物敏感性↑易形成核黃疸：水楊酸類、磺胺類、安定→置換膽紅素→核黃疸3血腦屏障：功能不完善，通透性高藥物容易進(jìn)入中樞1.有助于細(xì)菌性腦膜炎的治療2.全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠劑、嗎啡等可造成中樞損害特殊人群合理用藥62年齡越小肝藥酶越不成熟經(jīng)肝代謝的藥物t1/2↑↑2.葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸結(jié)合力差灰嬰綜合癥膽汁不易排出經(jīng)膽汁排泄的藥物易蓄積氯霉素藥物不良反應(yīng)↑茶堿、地西泮、苯巴比妥等藥物代謝特殊人群合理用藥63腎有效血流量僅為成人20%-40%新生兒腎清除率低下

經(jīng)腎排泄的原型藥物清除減慢→t1/2↑青霉素G、氨基糖苷類、磺胺類、地高辛等新生兒腎小球?yàn)V過率僅為成人25%-40%腎小管排泄能力僅為成人20%-30%藥物排泄特殊人群合理用藥64嬰幼兒合理用藥特殊人群合理用藥65

1生長迅速，某些系統(tǒng)易受藥物影響，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)

2

肝腎發(fā)育逐漸完善，代謝及排泄功能加強(qiáng)

3

易發(fā)生消化功能紊亂或習(xí)慣性便秘、呼吸系統(tǒng)疾病

4藥物的毒性或過敏反應(yīng)，早期不易辨識

5

某些藥物可以通過乳汁進(jìn)入幼兒體內(nèi)，造成不良后果總體生理狀況及特點(diǎn)：特殊人群合理用藥66

藥物吸收影響吸收的因素

1.胃酸：pH逐漸接近成人(3個月) 2.胃容量：有所增加

3.胃排空：較新生兒期加快

4.常見消化功能紊亂，影響藥物吸收結(jié)果： 藥物吸收比新生兒期加快特殊人群合理用藥67

藥物分布體液量：占體重70%，細(xì)胞外液占35%(成人20%)

水溶性藥物Vd仍高于成人，隨著年齡增加而逐漸降低脂肪含量增加 脂溶性藥物Vd比新生兒期增加血漿蛋白含量較低血腦屏障功能仍不完善特殊人群合理用藥68

藥物代謝影響代謝的因素

1.肝臟相對重量是成人的2倍

2.肝藥酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等主要代謝酶基本成熟結(jié)果： 肝代謝速率比新生兒期加快，某些藥物甚至高于成人，使許多經(jīng)肝代謝的藥物t1/2比成人短特殊人群合理用藥69

藥物排泄嬰兒腎功能迅速發(fā)育：

1.腎小球率過濾、腎血流量在6-12個月時達(dá)到甚至超過成人水平

2.腎小管排泄能力在7-12個月左右接近成人水平結(jié)果： 某些經(jīng)腎清除為主的藥物，排泄較成人快，

t1/2比成人短特殊人群合理用藥70兒科合理用藥原則

選擇合適的藥物計算好適當(dāng)劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個體化給藥及監(jiān)測慎用對新生兒特有反應(yīng)的藥物特殊人群合理用藥71一、選擇合適的藥物根據(jù)嬰幼兒年齡、發(fā)育情況選擇藥物

新生兒慎用易引起溶血和黃疸的藥物，以免加重甚至導(dǎo)致核黃疸

2歲以內(nèi)的幼兒用藥應(yīng)慎重，很多藥品說明書以2歲為界限避免使用對嬰幼兒生長發(fā)育有不良影響的藥物

如氟喹諾酮類影響幼小動物軟骨發(fā)育，兒童禁用注意對藥物的敏感性與成人不同

敏感-各種興奮劑、阿片類、利尿劑等 不敏感-中樞鎮(zhèn)靜劑、阿托品、洋地黃等慎用或禁用有明顯毒性的藥物用前仔細(xì)閱讀藥品說明書特殊人群合理用藥72二、確定劑量Ⅰ按年齡折算Ⅱ按體重計算Ⅲ按體表面積計算Ⅳ按藥動學(xué)參數(shù)四種方法較科學(xué)

方法基本思路：以成人劑量為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行換算，未考慮各種藥物在小兒體內(nèi)的藥效學(xué)和藥動學(xué)特點(diǎn)，也沒有考慮小兒自身的一些生理功能特點(diǎn)，特別是新生兒用藥的特有反應(yīng)，使用時應(yīng)綜合考慮。特殊人群合理用藥73用藥劑量簡易計算式：嬰兒劑量＝[0.01×(14＋月齡)]×成人劑量(≤1歲)兒童劑量＝[0.04×(5.5＋年齡)]×成人劑量(1-14歲)方法Ⅰ按年齡折算月齡或年齡成人劑量分?jǐn)?shù)月齡或年齡成人劑量分?jǐn)?shù)新生兒1/244～7y1/4～1/31～6m1/24～1/127～11y1/3～1/26m～1y1/12～1/811～14y1/2～2/31～2y1/8～1/614～18y2/3～全量2～4y1/6～1/4

劑量偏小，個體差異大，不同藥物－根據(jù)說明書而定特殊人群合理用藥74臨床醫(yī)生常用：特殊人群合理用藥75方法Ⅱ按體重計算說明書給定←兒童標(biāo)準(zhǔn)劑量/kg←成人標(biāo)準(zhǔn)劑量/kg

該式以成人體重平均為50kg為基礎(chǔ)，考慮到多數(shù)藥物的兒童劑量較成人略大，因此可以適用。可用于各個年齡段兒童，且基本適于各種劑型。特殊人群合理用藥76

D兒童＝d/m2兒童×兒童體表面積

D兒童＝d/m2成人×兒童體表面積/1.7

體表面積計算方法：

體表面積(m2)=0.035×體重(kg)＋0.1

——≤30kg

體重＞30kg，體表面積增加0.1m2/每增加5kg方法Ⅲ按體表面積計算特殊人群合理用藥77方法Ⅳ按藥動學(xué)參數(shù)

按藥動學(xué)參數(shù)來計算設(shè)計兒童給藥方案是更為科學(xué)和合理的給藥方法，其原理是根據(jù)TDM計算出藥物的各種藥動學(xué)參數(shù)，如以上公式，用藥時再計算按達(dá)到有效血藥濃度所需的劑量

實(shí)際受限，理想模式特殊人群合理用藥78三、選擇給藥途徑

常用給藥途徑——口服給藥：液體制劑注射給藥：靜脈滴注、靜脈推注、肌注，皮下注射慎用經(jīng)皮膚粘膜給藥：小兒的退熱貼、臍貼、灌腸、塞肛等吸入或霧化治療 給藥途徑選擇依據(jù)——病情輕重：急癥、重癥患兒多采取注射給藥，尤其是靜脈滴注；輕癥多口服給藥患兒的年齡：新生兒一般不采用口服給藥，不能口服的患兒可以采用鼻飼用藥目的：對于哮喘或不會咳痰的嬰幼兒，可以采用吸入或霧化治療藥物性質(zhì)及作用特點(diǎn)：地西泮灌腸比肌注吸收快，能更迅速的控制驚厥特殊人群合理用藥79四、選擇藥物劑型

常用藥物劑型

——口服劑型：片劑、顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等注射劑型：與成人相同皮膚粘膜給藥劑型：貼劑、栓劑、軟膏等吸入或霧化劑型：氣霧劑、干粉、霧化液等

劑型選擇的依據(jù)

——盡量選擇有小兒劑型的藥物，避免由劑量分割造成的不便或不良后果盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難對于沒有小兒劑型的藥物，需要嚴(yán)格按照兒童用量進(jìn)行準(zhǔn)確分割，避免藥物過量造成的毒性反應(yīng)特殊人群合理用藥80五、個體化給藥及監(jiān)測

藥物監(jiān)測－用藥后療效與ADR觀察意義：某些藥物安全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒嬰幼兒生長發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異即使同年齡患兒，用藥個體差異也很大藥品名稱日劑量血藥濃度用藥選擇地高辛5μg/kg,bid0.5～2.5ng/ml室上性心動過速苯巴比妥15～20mg/kg負(fù)荷量3mg/kg維持量15～40ng/ml防治早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、控制驚厥氨茶堿5mg/kg負(fù)荷量2～3mg/kg維持量4～15μg/ml，有效7～13μg/ml治療原發(fā)性呼吸暫停和代謝紊亂引起的呼吸暫停特殊人群合理用藥兒科用藥常見的不良反應(yīng)

影響兒童骨骼及牙齒發(fā)育，這類不良反應(yīng)一般由喹諾酮類藥物、四環(huán)素類藥物、過量的vitA、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物引起。兒童錐體外系反應(yīng)，這類不良反應(yīng)易由胃復(fù)安等藥物引起。錐體外系失調(diào)是神經(jīng)抑制綜合征的先兆，如果沒有正確的用藥指導(dǎo)，不可隨意給兒童用藥。影響凝血系統(tǒng)，誘發(fā)哮喘、瑞氏綜合征，這類不良反應(yīng)一般由阿司匹林等藥物引起。

特殊人群合理用藥兒科用藥常見的不良反應(yīng)急性腎功能衰竭．這類不良反應(yīng)易由氨基糖苷類藥物引起。兒童泌尿系統(tǒng)損害，這類不良反應(yīng)通常由磺胺類、氨基糖苷類、感冒通等藥物引起。聽力受到損壞，這類不良反應(yīng)易由氨基糖苷類如慶大霉素、卡那霉素等藥物引起。特殊人群合理用藥兒科用藥常見的不良反應(yīng)導(dǎo)致中毒，這種不良反應(yīng)容易由滴鼻凈、大劑量的VitA引起。生殖系統(tǒng)受到影響，主要由細(xì)胞毒類藥物如氮芥、環(huán)磷酰胺等造成。特殊人群合理用藥84六、新生兒用藥的特有反應(yīng)1對藥物的超敏反應(yīng)2藥物致新生兒溶血、黃疸和核黃疸3高鐵血紅蛋白癥6灰嬰綜合癥5神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)4新生兒出血特殊人群合理用藥851對藥物的超敏反應(yīng)

中樞神經(jīng)發(fā)育不全 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物敏感，如嗎啡致呼吸抑制

腎排泄能力低下 洋地黃制劑易中毒

腎功能未完全建立 對酸堿、水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)能力，水楊酸鹽、碳酸氫鈉、利尿劑慎用；

另有報道，氯丙嗪可誘發(fā)麻痹性腸梗阻

糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)急性胰腺炎特殊人群合理用藥86利福平：競爭膽紅素受體新生霉素：抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶合成維生素K磺胺類噻嗪類利尿藥呋喃唑酮減少腸蠕動的藥物殺滅腸道正常菌群的藥物2藥物致新生兒溶血、黃疸和核黃疸特殊人群合理用藥87G-6-PD輔酶ⅡNADPHGSH正常紅細(xì)胞膜穩(wěn)定因素GSH維持膜上-SH基處于還原狀態(tài)還原當(dāng)量還原型谷胱甘肽GSSH溶血

氧化性藥物當(dāng)G-6-PD缺乏藥物改變紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性——溶血特殊人群合理用藥88黃疸血紅蛋白鐵卟啉珠蛋白膽紅素結(jié)合型膽紅素腸道排出利福平新生霉素

生理性黃疸：血細(xì)胞破壞、血清蛋白含量低，2-3d出現(xiàn)，2w自然消退。藥物－高膽紅素血癥:特殊人群合理用藥89新生兒核黃疸(膽紅素腦病)

1904年，由Schmol命名而來。死亡率50%-70%，幸存者75%-90%留有中樞神經(jīng)后遺癥，是人類聽力障礙、視覺異常和智力發(fā)育遲緩的重要原因。

藥物致核黃疸： 競爭白蛋白結(jié)合位點(diǎn)，使游離膽紅素升高→親脂性,與腦磷脂親和力強(qiáng)→神經(jīng)細(xì)胞膽紅素浸潤 如頭孢曲松、頭孢哌酮、脂肪乳等，臨床宜選用無競爭力的藥物(頭孢噻肟)特殊人群合理用藥90易引起新生兒溶血和黃疸的藥物類別代表藥物解熱鎮(zhèn)痛藥非那西丁、乙酰水楊酸抗瘧藥伯氨喹、氯喹合成抗菌藥長效磺胺、硝基呋喃類抗生素新生霉素、氯霉素、青霉素、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松CNS抑制藥吩噻嗪類、地西泮其它合成VitK、二巰丙醇特殊人群合理用藥91新生兒黃疸的藥物治療輸入白蛋白或血漿，減少游離膽紅素；使用酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥

5mg/(kg.d)等，增加肝臟消除膽紅素的能力；使間接膽紅素分解和排出，如光照療法（藍(lán)光）；減少腸道循環(huán)吸收，可用活性炭或消膽胺等。血紅素--------→膽紅素“錫卟啉類化合物”美國FDA批準(zhǔn)臨床試驗(yàn)。HO（血紅素加氧酶）特殊人群合理用藥92臨床表現(xiàn)：當(dāng)高鐵血紅蛋白含量 ＞10%，全身青紫 ＞30%，缺氧表現(xiàn)：呼吸困難、心率加快 ＞60%，昏迷治療特效藥：低濃度亞甲藍(lán)1-2mg/kg+25%GS10ml，iv高鐵血紅蛋白亞鐵血紅蛋白攜O23高鐵血紅蛋白癥（青紫癥）長效磺胺、醌類、苯胺、硝基苯、亞硝酸鹽等特殊人群合理用藥93病因：新生兒生理特點(diǎn)—

凝血功能不健全

藥物：阿司匹林等非甾體抗炎藥臨床表現(xiàn)：消化道出血如便血、吐血，以及出血性壞死性腸炎

退熱宜采用物理降溫法！

抗凝血藥（如保泰松、肝素等）、 皮質(zhì)激素等藥物，可導(dǎo)致顱內(nèi)出血4新生兒出血特殊人群合理用藥94病因：新生兒生理特點(diǎn)—

神經(jīng)系統(tǒng)處于快速發(fā)育階段、血腦屏障不健全 藥物：嗎啡致呼吸抑制 抗組胺藥、氨茶堿、阿托品可致昏迷或驚厥 氨基糖苷類致聽神經(jīng)損害 呋喃妥因致多發(fā)性神經(jīng)根炎5神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)特殊人群合理用藥95

-----以氯霉素典型ADR命名的藥源性疾病

病因：氯霉素血液濃度過高致機(jī)體重要器官微循環(huán)衰竭，生物氧化磷酸化障礙。

臨床表現(xiàn)：嘔吐、腹脹，因氯霉素?fù)p害心肌組織致循環(huán)衰竭，全身青灰、體溫降低和休克，所謂“灰嬰綜合癥”，死亡率高

氯霉素的另一嚴(yán)重?fù)p害：對有過敏體質(zhì)的嬰兒可抑制骨髓造血系統(tǒng)，引起進(jìn)行性貧血嚴(yán)重者誘發(fā)再生障礙性貧血。6灰嬰綜合癥（致死性循環(huán)衰竭）特殊人群合理用藥小兒用藥注意事項(xiàng)1、熟悉小兒特點(diǎn)，絕不濫用藥物。2、嚴(yán)格掌握劑量，注意給藥間隔：所用藥物劑量應(yīng)隨小兒成熟程度及病情不同而不同。3、根據(jù)小兒特點(diǎn)，選則恰當(dāng)途徑：能吃奶時，應(yīng)盡量采用口服給藥；早產(chǎn)兒多次肌注可發(fā)生神經(jīng)損傷，較大兒可肌注；嬰幼兒靜脈給藥一定要按規(guī)定的速度，切不可過快過急；嬰幼兒外用藥的用藥時間不宜太長。特殊人群合理用藥案例分析

小兒，男，3歲3個月，感冒，流鼻涕兩天，在家服用感冒藥不見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)劇烈咳嗽，來醫(yī)院診治，醫(yī)生開出下列處方，請分析是否合理，為什么?Rp

氧氟沙星膠囊0.1g×12Sig.0.1gtidpo

小兒速效感冒片2g×12Sig.2gtid溫水沖服小兒止咳糖漿100ml×1Sig.10mltidpo特殊人群合理用藥分析與小結(jié)上述處方不合理。氧氟沙星膠囊為氟喹諾酮類藥物，可引起多種幼齡動物負(fù)重關(guān)節(jié)軟骨損害和關(guān)節(jié)病變。因此，本類藥物不宜用于18歲以下的小兒及青少年、妊娠期、哺乳期婦女。特殊人群合理用藥2023/2/20圍產(chǎn)期婦女用藥特殊人群合理用藥

圍產(chǎn)期是婦女一生中的一段特殊時期，其身體各系統(tǒng)發(fā)生了一系列的變化，藥物代謝與非圍產(chǎn)期有很大的差別。大多數(shù)藥物均能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，有些藥物有明顯的致畸作用。所有的藥物均能從乳汁排出。特殊人群合理用藥妊娠期用藥問題受到重視的原因化學(xué)合成藥物的不斷增加，有的藥物在妊娠期的使用已發(fā)現(xiàn)有致畸作用。妊娠期用藥的情況普遍存在，知情/不知情/主動/被動。煙、酒、藥癮、放射等因素對子代健康影響的認(rèn)識逐漸深化。妊娠期中藥的應(yīng)用2023/2/20特殊人群合理用藥典型事例（Ⅰ）Thalidomide反應(yīng)停：鎮(zhèn)靜、催化劑。50年代末在西德、英國等地開始使用，孕婦為用藥對象之一。肢體縮短合并或完全缺失。2023/2/20特殊人群合理用藥特殊人群合理用藥典型事例（Ⅱ）DiethylstilbestrolDES己烯雌酚50年代初在早期妊娠時曾以大量DES治療流產(chǎn)，量達(dá)1-300mg/日。1953年已有研究證明其無效性。60年代發(fā)現(xiàn)曾在早期妊娠時用DES的孕婦與其子代的女性在以后發(fā)生陰道腺病及陰道透明細(xì)胞癌（6-27%）。1971年FDA禁止使用。2023/2/20特殊人群合理用藥孕期用藥情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)：97%在孕期服用醫(yī)生開的處方藥特殊人群合理用藥調(diào)查發(fā)現(xiàn)：2/3服用了自己買的非處方藥。孕期用藥情況特殊人群合理用藥孕期用藥情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)：孕婦平均每人用藥3種～4種。最常用的藥物：抗生素Over-the-counter，OTC:

解熱鎮(zhèn)痛藥特殊人群合理用藥妊娠期特殊性

1:胎盤屏障作用有限2:妊娠期的生理變化3:胎兒對藥物代謝及排謝能力差特殊人群合理用藥妊娠期母體藥物代謝的特點(diǎn)1、孕期母體血容量增加、血液稀釋，生理性血漿蛋白低下，藥物蛋白結(jié)合能力下降，游離藥物增多，使孕婦不良反應(yīng)加重。

2、孕期母體胃平滑肌張力降低，胃排空時間延長，胃酸及蛋白酶分泌減少，藥物消化吸收減少。

3、孕期母體腎血流量增加，腎小球?yàn)V過率增加，藥物從腎臟排泄速度加快。特殊人群合理用藥妊娠期胎兒的藥物代謝特點(diǎn)1、胎兒的肺循環(huán)尚未建立,到達(dá)肺部的藥量很少。2、胎兒的腎血流量較豐富，到達(dá)胎兒腎臟的藥量較多并隨胎兒的尿液排到羊膜腔中。如果發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡，停止排尿，羊水中的藥量又會顯著減少。3、胎兒血腦屏障的滲透性較高，藥物易在腦中聚積。4、胎兒肝臟尚未發(fā)育成熟，缺乏催化葡萄糖醛酸形成的酶類，對藥物的解毒功能不足，易造成藥物蓄積中毒。特殊人群合理用藥藥物對胚胎胎兒新生兒孕產(chǎn)婦的影響已是大家關(guān)心的問題。特殊人群合理用藥藥物致畸的主要因素是什么？胎兒致畸的因素很多。有報道，因妊娠期用藥致畸僅占先天性畸形的1%左右。特殊人群合理用藥

目前存在的問題孕期患各種疾病需用藥物治療時亦不肯用藥或拖延治療，以致病情加重。孕婦患疾病，可危及子宮內(nèi)的胚胎、胎兒，而孕產(chǎn)婦用藥治療使疾病盡早痊愈，又有利于胚胎、胎兒的生長發(fā)育。不經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)，亂用濫用藥物可對胎兒造成不良影響。特殊人群合理用藥藥物不良影響1致畸作用2致突變作用3致癌作用4非致畸性有害影響特殊人群合理用藥影響因素1藥物本身性質(zhì)2用藥時間及劑量3藥物的親和性4用藥時的胎齡特殊人群合理用藥？你知道“全”和“無”的意思嗎？受精后的2周內(nèi)，孕卵著床前后，藥物對胚胎的影響是“全”或“無”的?！叭保憩F(xiàn)為胚胎早期死亡導(dǎo)致流產(chǎn)；“無”－－則為胚胎繼續(xù)發(fā)育，不出現(xiàn)異常。特殊人群合理用藥“致畸高度敏感期”受精后3—8周（停經(jīng)5—10周）稱“致畸高度敏感期”。神經(jīng)組織于15—25日心臟于20—40日肢體于24—46日眼畸形在24—39日外生殖器在36—55日。同時由于許多器官是同期形成的，所以一種藥物可造成多發(fā)畸形。特殊人群合理用藥有計劃妊娠好！大部分婦女要到月經(jīng)過期才知道可能妊娠，但此時受精卵已開始進(jìn)入器官形成期或致畸敏感期。因此，早期胚胎很容易受到忽略性傷害。特殊人群合理用藥妊娠期用藥注意事項(xiàng)基本原則明確診斷和用藥指征盡量選擇對孕婦及胎兒無害或毒性小的藥物，采用適當(dāng)劑量、給藥途徑及給藥間隔時間權(quán)衡所用藥物對孕婦疾病治療與藥物對胎兒導(dǎo)致可能的損害之間的利弊，注意隨時調(diào)整劑量或及時停藥，甚至先終止妊娠，再用藥盡量避免使用新藥或孕婦自用偏方、秘方特殊人群合理用藥妊娠期用藥注意事項(xiàng)妊娠早期著床前期：受精卵著床于子宮內(nèi)膜前損害嚴(yán)重時，可造成極早期的流產(chǎn)損害輕微時，胚胎可繼續(xù)發(fā)育且不一定會發(fā)生后遺問題可短療程服用少數(shù)治療藥物妊娠早期：妊娠3-12周，各器官高度分化、迅速發(fā)育階段。導(dǎo)致器官系統(tǒng)畸形的最敏感時期，用藥應(yīng)特別慎重。特殊人群合理用藥妊娠期用藥注意事項(xiàng)妊娠中晚期：妊娠4個月至分娩期間絕大多數(shù)器官已形成，致畸可能性減少尚未分化完全的器官系統(tǒng)（生殖系統(tǒng)、牙齒）仍有可能受損害神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)分化、發(fā)育，故影響一直存在某些藥物對胎兒致畸的影響和其他損害，并不一定表現(xiàn)在新生兒期。用藥需慎重特殊人群合理用藥妊娠期用藥注意事項(xiàng)分娩期分娩鎮(zhèn)痛：哌替啶，胎兒娩出前1-4h應(yīng)用；嗎啡類、阿片制劑明顯抑制胎兒呼吸不宜采用麻醉：局麻或硬膜外阻滯麻醉為宜，用藥量適當(dāng)減少1/3引產(chǎn)和促分娩：縮宮素靜滴，麥角不宜使用，垂體后葉素禁用于妊高癥及合并高血壓孕婦預(yù)防和治療早產(chǎn)：硫酸鎂、硝苯地平、沙丁胺醇等子宮收縮抑制劑及吲哚美辛等PG合成酶抑制劑預(yù)防和控制子癇：硫酸鎂，但需注意腱反射情況特殊人群合理用藥

一、胎盤屏障：由合體細(xì)胞、合體細(xì)胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞組成的血管合體膜（VSM）膜的厚度與藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)呈負(fù)相關(guān)。妊娠晚期VSM厚度（2mm），妊娠早期（25mm）絨毛面積為妊娠初期的12倍，10m2藥物對胎兒的影響2023/2/20特殊人群合理用藥2023/2/20特殊人群合理用藥胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)藥物的方式被動轉(zhuǎn)運(yùn)

O2、CO2、琥珀膽堿等載體轉(zhuǎn)運(yùn)主動轉(zhuǎn)運(yùn)需消耗能量，氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等在胎兒血中濃度均高于母血。易化擴(kuò)散不消耗能量，葡萄糖胞飲作用蛋白質(zhì)類、病毒及抗體等經(jīng)此種方式轉(zhuǎn)運(yùn)。膜孔轉(zhuǎn)運(yùn)分子量小于100的物質(zhì)通過2023/2/20特殊人群合理用藥影響胎盤藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的因素

藥物的脂溶性脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴(kuò)散進(jìn)入胎兒血循環(huán)。藥物分子的大小分子量小（250-500）的藥物易通過胎盤。藥物的解離度離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快。與蛋白的結(jié)合率負(fù)相關(guān)胎盤血流量分娩時胎盤血循環(huán)受阻，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)減緩酶系統(tǒng)：催化Ⅰ相和Ⅱ相反應(yīng)，代謝能力較肝臟弱2023/2/20胎盤對藥物的代謝特殊人群合理用藥藥物在胎兒體內(nèi)的吸收羊水腸道循環(huán)藥物經(jīng)胎盤屏障轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒體內(nèi)并經(jīng)羊膜進(jìn)入羊水中，羊水內(nèi)的藥物（游離型）為胎兒皮膚吸收或胎兒吞咽入胃腸道吸收（妊娠第12周后），并入血液循環(huán)，其代謝產(chǎn)物有尿排泄，排泄的藥物又可被胎兒吞咽羊水而重吸收2023/2/20胎兒的藥代動力學(xué)特點(diǎn)特殊人群合理用藥胎兒藥物的分布

妊娠12周前：體液含量高，水溶性藥物細(xì)胞外液分布較多脂肪含量少，脂溶性藥物分布及蓄積少妊娠后期：細(xì)胞外液減少，脂肪含量增加：脂溶性藥物脂肪分布增加肝、腦等器官比例大，血流量大，藥物濃度較高。約有60%～80%臍靜脈血經(jīng)肝臟，故肝臟藥物濃度高，形成胎兒的肝臟首關(guān)效應(yīng)；胎兒血腦屏障發(fā)育不完全，藥物易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。部分靜脈血不經(jīng)肝血竇，直接經(jīng)靜脈導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈，到達(dá)右心房。注意快速靜脈給藥時的影響。2023/2/20特殊人群合理用藥胎兒藥物代謝肝臟代謝

肝藥酶缺乏，藥物胎兒血藥濃度高于母體（乙醚、巴比妥、鎂鹽、VB、VC）肝外代謝

與成年人相比，胎兒肝外代謝所起的作用較大，主要發(fā)生在胎盤和腎上腺。致畸作用：苯妥英鈉經(jīng)Ⅰ相代謝成對羥苯妥英鈉，干擾葉酸代謝，呈現(xiàn)致畸作用。2023/2/20特殊人群合理用藥胎兒藥物的排泄妊娠11～14周開始胎兒腎已有排泄作用，但腎小球?yàn)V過率低，藥物及其代謝產(chǎn)物排泄慢。經(jīng)腎排泄的藥物或代謝物會轉(zhuǎn)入羊水被胎兒吞咽再吸收。藥物及其代謝產(chǎn)物通過胎盤屏障向母體轉(zhuǎn)運(yùn)是最終排泄途徑。代謝后極性和水溶性均增大的藥物，較難通過胎盤屏障向母體轉(zhuǎn)運(yùn)：如沙立度胺（反應(yīng)停）致畸2023/2/20特殊人群合理用藥藥物對胎兒的損害（一）藥物致胎兒生長發(fā)育遲緩：苯妥英鈉、乙醇、抗癌藥、香豆素類：致畸+生長發(fā)育遲緩氯丙嗪：無致畸作用，但可致發(fā)育遲緩恩氟醚：胎兒發(fā)育遲緩降壓藥、麻醉藥、血管活性藥、有可能造成血液濃縮和血粘度增高的藥物（利尿藥）：減少胎盤血流量，影響胎兒血氧交換2023/2/20特殊人群合理用藥藥物對胎兒的損害（二）藥物的致畸作用抗癌藥：甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺激素類：炔諾酮、己烯雌酚、可的松抗菌藥：四環(huán)素、氯霉素、卡那霉素抗驚厥藥：苯妥英鈉、丙戊酸鈉降糖藥：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲抗凝血藥：香豆素類抗瘧疾藥：氯喹沙利度胺碳酸鋰丙硫氧嘧啶2023/2/20特殊人群合理用藥A類（0.7%）：動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未見對胎兒有損害，是最安全的一類B類（19%）：對人類無危害證據(jù)，動物實(shí)驗(yàn)對胎仔無害，但在人類尚無充分研究。多種臨床常用藥屬此類，如青霉素、磺胺類、丙磺舒等。C類（66%）：不能除外危害性，動物實(shí)驗(yàn)可能對胎仔有害或缺乏研究，在人類尚無有關(guān)研究。如硫酸慶大霉素、氯霉素、異丙腎上腺素、吡嗪酰胺等。使用時需權(quán)衡藥物對孕婦的游離型和胎兒的危險性。藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)2023/2/20特殊人群合理用藥藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)D類（7%）：有對胎兒危害的明確證據(jù)。但治療孕婦疾病的療效肯定，又無代替藥物，權(quán)衡利弊后再應(yīng)用，如抗驚厥藥苯妥英鈉、丙戊酸鈉等。X類（7%）：證實(shí)對胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。（例如：己烯雌酚、沙利度胺、利巴韋林）2023/2/20特殊人群合理用藥在妊娠前3個月以不用C、D、X級藥物為好特殊人群合理用藥136妊娠期常用藥物

抗感染藥物強(qiáng)心和抗心律失常藥抗高血壓藥抗驚厥藥平喘藥降血糖藥止吐藥腎上腺皮質(zhì)激素性激素類藥2023/2/20特殊人群合理用藥2023/2/20特殊人群合理用藥138

抗生素及抗菌藥

大部分屬于B類，對胚胎、胎兒的危害小，可安全應(yīng)用。青霉素：B頭孢菌素：B紅霉素：B(替代青霉素耐藥)甲硝唑：B克林霉素：B呋喃妥因：B（泌尿道）抗結(jié)核藥：乙胺丁醇（B）

2023/2/20特殊人群合理用藥139喹諾酮（C）：無動物致畸報道，但可影響胎兒軟骨發(fā)育鏈霉素（D）、慶大霉素（C）和卡那霉素（D）對聽神經(jīng)有損害；氯霉素（C）：抑制骨髓，大劑量可導(dǎo)致“灰嬰綜合征”；四環(huán)素（D）可致乳牙色素沉著和骨骼發(fā)育遲緩；呋喃妥因可能導(dǎo)致溶血（孕晚期）；磺胺類藥物（C）：動物致畸、早產(chǎn)兒核黃疸?？菇Y(jié)核藥：利血平（C）：動物致畸異煙肼（C）：肝毒性，慎用藥以下抗生素須引起足夠重視2023/2/20特殊人群合理用藥140克霉唑（B）、制霉菌素（B）、咪康唑（C）未見對胎兒有影響。伊曲康唑（C）：缺乏用于人類特別是早期妊娠的研究，屬慎用藥灰黃霉素可致連體雙胎；酮康唑可對動物致畸，如孕婦確有應(yīng)用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機(jī)率?？拐婢?/p>

2023/2/20特殊人群合理用藥141抗瘧原蟲的奎寧致畸作用較肯定應(yīng)禁用；氯喹的安全性相對較大，在瘧疾高發(fā)區(qū)使用，利大于弊?？辜纳x病藥2023/2/20特殊人群合理用藥142阿昔洛韋：C，多口服利巴韋林：X，強(qiáng)致畸作用，禁用齊多夫定：C，用于孕期AIDS患者抗病毒藥2023/2/20特殊人群合理用藥143強(qiáng)心和抗心律失常藥

大多數(shù)對胎兒是安全的，常用的洋地黃制劑，能迅速經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，尚未見有對胎兒不良影響的報道。近年用地高辛及抗心律失常藥物如奎尼丁、利多卡因等治療胎兒宮內(nèi)心動過速、心律失常，并取得療效。2023/2/20特殊人群合理用藥

抗高血壓藥甲基多巴（C）：可用，妊娠合并原發(fā)性高血壓或在原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上并發(fā)妊娠高血壓拉貝洛爾（C）:口服安全。不能靜注（降低胎盤血流量）普萘洛爾（C）：用于妊娠中期和晚期為D，長期應(yīng)用可致胎兒生長受限，新生兒呼吸抑制，心動過緩和低血糖，慎用硝苯地平（C）：動物實(shí)驗(yàn)有致畸報道，人類無報道，孕早期慎用肼屈嗪（C）:小劑量，防止血壓驟降，影響子宮胎盤灌注2023/2/20特殊人群合理用藥

抗高血壓藥利血平（D）:妊娠晚期可引起新生兒鼻塞、肌張力低。產(chǎn)前不用。硝普鈉（D）:胎兒氰化物中毒、顱壓增高；影響胎盤血流量。僅用于重度先兆子癇，其他無效急需降壓者。產(chǎn)前應(yīng)用不應(yīng)超過24hACEI（D）:高度可疑致畸物質(zhì)。酚妥拉明（C）:重度先兆子癇合并心衰者2023/2/20特殊人群合理用藥146抗驚厥藥

硫酸鎂（B）：無致畸作用，妊高癥；水合氯醛：未發(fā)現(xiàn)不良作用；苯妥英鈉（D）：長期用藥可致畸，分娩過程應(yīng)用對新生兒有不同程度的抑制作用；抗驚厥顯著2023/2/20特殊人群合理用藥147鎮(zhèn)靜劑地西泮（D）：動物實(shí)驗(yàn)致畸作用，人類研究有爭議。妊娠期應(yīng)用需采取最低劑量巴比妥類（D）：動物實(shí)驗(yàn)致畸作用，人類危害較小。長期應(yīng)用胎兒生長受限、呼吸抑制。嗎啡（B/D）：無致畸性，但有強(qiáng)烈成癮性。分娩過程可抑制呼吸。哌替啶（B/D）：呼吸抑制作用較輕氯丙嗪（C）：對胎兒不影響，可與哌替啶、異丙嗪合用2023/2/20特殊人群合理用藥148解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林（C/D）：大劑量可致畸，妊娠晚期應(yīng)用，可影響凝血機(jī)制。慎用對乙酰氨基酚（B）：無致畸作用，各期均可安全使用吲哚美辛（B/D）：可致胎兒動脈導(dǎo)管過早關(guān)閉，充血性心衰和胎兒水腫。孕晚期避免使用2023/2/20特殊人群合理用藥149利尿劑呋塞米（C）：無致畸報道，但可使母體血容量減少，影響胎盤灌注，長期應(yīng)用可致胎兒生長受阻，電解質(zhì)紊亂氫氯噻嗪（D）：無致畸作用，但可致電解質(zhì)紊亂。鄰近分娩應(yīng)用可致新生兒黃疸，血小板減少、溶血性貧血氨苯蝶啶（D）：副作用較輕甘露醇（C）：短期應(yīng)用對母兒無明顯影響。2023/2/20特殊人群合理用藥150降血糖藥

胰島素（B）：不透過胎盤，目前最常用的降血糖藥，可降低妊娠合并糖尿病的圍產(chǎn)嬰兒死亡率口服降糖藥磺酰脲類孕晚期使用可增加新生兒低血糖的幾率甲苯磺丁脲（C/D）:有致畸作用的報道雙胍類（D）可使新生兒黃疸加重，2023/2/20特殊人群合理用藥151妊娠期免疫孕婦接受的免疫應(yīng)該是最常見、危害最大而免疫確實(shí)有效的疾病最好在孕前進(jìn)行免疫孕期禁用活疫苗2023/2/20特殊人群合理用藥抗癲癇藥物1.苯妥英鈉:D2.撲痛酮、抗癲靈:D特殊人群合理用藥用于甲狀腺疾病的藥物1.丙硫氧嘧啶:D2.左旋甲狀腺素:A特殊人群合理用藥性激素1.乙烯雌酚:X2.孕激素:B3.雄激素:X4.口服避孕藥:X5.Ru486:X特殊人群合理用藥抗癌藥1.烷化劑：D、X2.抗代謝藥物：X特殊人群合理用藥腎上腺皮質(zhì)激素

動物實(shí)驗(yàn)有致畸作用，人類未見報導(dǎo)；孕晚期用地塞米松促胎肺成熟未見不良影響。特殊人群合理用藥維生素類藥物1.維生素A:大劑量口服也可致畸，為X類藥物，維生素A的衍化物維甲酸是一種治療皮膚疾病的藥物，也是X類藥物。2.維生素D:過量可致胎兒血鈣增高、智力發(fā)育障礙。3.維生素K:維生素K3、K4可引起溶血、肝損害和核黃疸，故禁用。特殊人群合理用藥其它1.酒精2.吸煙特殊人群合理用藥疫苗（7）鼠疫疫苗：C（8）狂犬疫苗：C（9）風(fēng)疹病毒疫苗：C（10）牛痘疫苗：C（11）傷寒疫苗：C（12）黃熱病疫苗；C(1)卡介苗疫苗:C(2)霍亂疫苗:C(3)乙肝疫苗:C(4)流感疫苗:C(5)麻疹病毒疫苗:C、X(6)流行性腮腺炎:C、X特殊人群合理用藥妊娠期禁止使用的藥物（一）妊娠全期禁用的藥物抗菌類四環(huán)素、鏈霉素、氯霉素、和霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉素、環(huán)丙氟哌酸、氟哌酸、磺胺嘧啶抗瘧藥磷酸氯喹、奎寧、乙胺嘧啶抗癲癇藥苯妥英鈉、三甲雙酮、撲癲酮、二苯基海因、反應(yīng)停麻醉藥海洛因、笑氣、乙醚抗精神病藥苯丙胺、丙咪嗪、氟哌啶醇、吩噻嗪類降壓藥二氮嗪、心得安、利血平抗凝藥雙香豆素、苯印二酮抗甲狀腺藥硫脲嘧啶、他巴唑、甲亢平、放射性碘降血糖藥甲苯磺丁脲、氯磺丙脲維生素類維生素A、D、K特殊人群合理用藥抗腫瘤藥藥名略激素類藥睪丸素、丹那唑、雌激素、孕激素、避孕藥、腎上腺皮質(zhì)激素其他酒精、吸煙（二）妊娠早期禁用藥物強(qiáng)力霉素金霉素土霉素乙酰水楊酸非那西丁安定利眠寧眠爾通碳酸鋰氯丙嗪苯丙胺丙嗪雙香豆素華法令煙酰胺特殊人群合理用藥（三）妊娠晚期禁用藥物新生霉素復(fù)方磺胺甲基異惡唑法華令（四）孕期禁用的中藥大黃芒硝黑白丑淡竹葉黃連地膚子謝干馬齒莧丹皮犀角枳實(shí)厚樸丹參郁金五靈脂桃仁紅花沒藥三棱王不留行皂角刺車前子通草木通滑石瞿麥白蒺藜代赭石蜈蚣附子肉桂牛膝鱉甲特殊人群合理用藥胎兒宮內(nèi)治療妊娠期孕婦用藥，其目的不是給孕婦治療，而是為了胎兒治療孕婦間斷吸O2并用藥治療胎兒心律失常用腎上腺皮質(zhì)類固醇，促胎肺成熟，防治肺玻璃樣變等。所有的藥物必須是不經(jīng)胎盤代謝，直接經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)給胎兒2023/2/20特殊人群合理用藥案例分析

患者，女，32歲，妊娠10周。兩天前開空調(diào)睡覺醒來后，出現(xiàn)鼻塞、流清涕、打噴嚏，隨后感到頭痛、咽痛、全身發(fā)冷。查體：T38℃，P78次/min，R17次/min，BP120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未見異常。化驗(yàn)：WBC7×109/L，N63%，L32%，M3%。診斷：上呼吸道感染。問題：1、下列處方是否適合該病人？為什么？

2、處方中的藥物禁用或慎用于哪些人？特殊人群合理用藥案例分析

Rp病毒唑注射液0.5g×65%葡萄糖注射液500ml

Sig.iv.gtt.b.i.d

快克膠囊10粒

Sig.1粒b.i.dpo特殊人群合理用