尿失禁的藥物治療概要

女性壓力性尿失禁藥物治療現(xiàn)狀定義及癥狀表現(xiàn)壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence，SUI)指噴嚏、咳嗽或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出。癥狀表現(xiàn)：為咳嗽、噴嚏、大笑等腹壓增加時(shí)不自主漏尿。體征是在增加腹壓時(shí)，能觀測(cè)到尿液不自主地從尿道漏出。尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測(cè)壓時(shí)，在腹壓增加而逼尿肌穩(wěn)定性良好的狀況下出現(xiàn)不隨意漏尿。較明確的影響因素較明確的相關(guān)因素(1)年齡：高發(fā)年齡為45～55歲。年齡與尿失禁的相關(guān)性可能與隨著年齡的增長(zhǎng)而出現(xiàn)的盆底松弛、雌激素削減和尿道括約肌退行性變等有關(guān)。(2)生育：生育的次數(shù)、初次生育年齡、生產(chǎn)方式、胎兒的大小及妊娠期間尿失禁的發(fā)生率均與產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生有顯著相關(guān)性，生育的胎次與尿失禁的發(fā)生呈正相關(guān)性(3)盆腔臟器脫垂：盆腔臟器脫垂患者盆底支持組織平滑肌纖維變細(xì)、排列紊亂、結(jié)締組織纖維化和肌纖維萎縮可能與壓力性尿失禁的發(fā)生有關(guān)。(4)肥胖：肥胖女性發(fā)生壓力性尿失禁的幾率顯著增高，減肥可降低尿失禁的發(fā)生率。(5)種族和遺傳因素：遺傳因素與壓力性尿失禁有較明確的相關(guān)性。壓力性尿失禁患者患病率與其直系親屬患病率顯著相關(guān)可能相關(guān)的緊急因素(1)雌激素：雌激素下降長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為與女性壓力性尿失禁相關(guān)，但近期有關(guān)資料卻對(duì)雌激素作用提出質(zhì)疑，認(rèn)為雌激素水平變更與壓力性尿失禁患病率間無(wú)相關(guān)性。(2)子宮切除術(shù)：子宮切除術(shù)后如發(fā)生壓力性尿失禁，一般都在術(shù)后半年至一年但目前尚無(wú)足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明子宮切除術(shù)與壓力性尿失禁的發(fā)生有確定的相關(guān)性。(3)吸煙：有資料顯示吸煙者發(fā)生尿失禁的比例高于不吸煙者，也有資料認(rèn)為吸煙與尿失禁的發(fā)生無(wú)關(guān)。(4)體力活動(dòng)：高強(qiáng)度體育熬煉可能誘發(fā)或加重尿失禁，但尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。其他可能的相關(guān)因素有便秘、腸道功能紊亂、咖啡因攝入和慢性咳嗽等。病理機(jī)制1．膀胱頸及近端尿道下移各種緣由引起盆底肌肉及結(jié)締組織退變、受損而薄弱，導(dǎo)致膀胱頸及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道變短時(shí)，增高的腹壓僅傳至膀胱而較少傳遞至尿道，以致尿道壓力不能同步上升，從而引起尿失禁。2．尿道黏膜的封閉功能減退

隨著年齡的增長(zhǎng)等因素，尿道黏膜萎縮變薄、彈性下降，可導(dǎo)致其封閉功能減退。尿道炎及尿道損傷等緣由造成尿道黏膜廣泛受損，導(dǎo)致黏膜纖維化，也可使尿道黏膜的封閉功能減退或消逝。3．尿道固有括約肌功能下降

尿道平滑肌、尿道橫紋肌、尿道四周橫紋肌功能退變及受損，導(dǎo)致尿道關(guān)閉壓下降。4．支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙尿道本身的結(jié)構(gòu)、功能，尿道四周的支撐組織相關(guān)的神經(jīng)功能障礙均可導(dǎo)致尿道關(guān)閉功能不全而發(fā)生尿失禁。常難以精確區(qū)分是哪種或哪幾種因素，時(shí)常是數(shù)種因素共同作用的結(jié)果。非手術(shù)治療輕、中度壓力性尿失禁患者可考慮非手術(shù)治療，非手術(shù)治療也可用于手術(shù)治療前后的幫助治療。

1．盆底肌肉熬煉，又稱(chēng)為Kegel運(yùn)動(dòng)。

2．盆底電刺激

3．膀胱訓(xùn)練

4．藥物治療

5．佩帶止尿器

6．尿道四周填充物注射

手術(shù)方法中、重度SUI患者或非手術(shù)治療無(wú)效者可實(shí)行手術(shù)方式。壓力性尿失禁的手術(shù)方法很多，有100余種。歸納起來(lái)，可分為三類(lèi)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)；恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)；懸吊帶術(shù)。藥物治療目前尚缺乏國(guó)際普遍認(rèn)可的SUI治療藥物。目前的SUI藥物治療主要是通過(guò)增加尿道平滑肌的張力而提高尿道關(guān)閉壓力，削減溢尿。目前治療SUI幾類(lèi)主要的藥物★雌激素（如利維愛(ài)）★腎上腺素受體激烈劑（如苯丙醇胺、去甲腎上腺素）★高選擇性腎上腺素能激烈劑（如米多君、甲氧胺）★三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（如丙咪嗪、Du1oxetine）★β腎上腺素受體激烈劑（如克侖特羅）雌激素替代治療雌激素用于保守治療壓力性尿失禁已有幾十年的歷史。治療機(jī)理：刺激尿道上皮的生長(zhǎng)；增加尿道粘膜下靜脈叢血供；影響膀胱尿道旁的結(jié)締組織的功能；最為重要的是增加支持盆底結(jié)構(gòu)的肌肉的張力。對(duì)絕經(jīng)后婦女，雌激素替代治療可以緩解10％一30％的絕經(jīng)后壓力性尿失禁癥狀，還可以減輕尿急、尿頻等其他泌尿道癥狀。雌激素治療還可以增加a腎上腺素受體的數(shù)量和敏感性，從而提高腎上腺素受體激烈劑治療效果。局部應(yīng)用雌三醇栓劑、霜?jiǎng)┹^口服給藥起效快，治療效果相同。雌激素治療存在的爭(zhēng)議但近年的多個(gè)大樣本、前瞻生探討得出了相悖的結(jié)論。探討一：66例壓力性尿失禁患者實(shí)行雙盲法予以雌三醇2mg／d或勸慰劑治療共6個(gè)月，以泌尿道癥狀評(píng)分、尿墊試驗(yàn)和尿流率檢查評(píng)價(jià)療效，發(fā)覺(jué)雌激素替代治療對(duì)上述指標(biāo)均無(wú)明顯改善。雌激素治療存在的爭(zhēng)議探討二：2001年對(duì)1525例絕經(jīng)后壓力性尿失禁和急迫性尿失禁的婦女進(jìn)行4年的隨機(jī)、前瞻、雙盲的雌激素替代治療，探討結(jié)果發(fā)覺(jué)雌激素替代對(duì)壓力性尿失禁和急迫性尿失禁的效果不如勸慰劑組。雌激素治療存在的爭(zhēng)議探討三：絕經(jīng)后行雌激素替代的婦女與未行雌激素替代的婦女相比，患?jí)毫π阅蚴Ы木o急性增加1．9倍。這幾項(xiàng)具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的探討結(jié)果與以往相識(shí)相左，是與雌激素治療的用法、途徑、劑量有關(guān)，還是ERT對(duì)壓力性尿失禁無(wú)治療作用，尚須進(jìn)一步的基礎(chǔ)探討證明。雌激素替代治療存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)

長(zhǎng)期雌激素或合并孕激素治療可能增加腦卒中、心臟事務(wù)、乳腺癌及卵巢癌的發(fā)病率美國(guó)FDA要求雌／孕激素替代治療藥物均要告知患者增加心臟事務(wù)、腦卒中及乳腺癌發(fā)病率的可能α-腎上腺素受體激烈劑治療原理：尿道和膀胱頸部主要受α腎上腺素能交感神經(jīng)系統(tǒng)支配。α上腺素受體激烈劑可以剌激尿道和膀胱頸部的平滑肌收縮，提高尿道出口阻力，改善控尿?qū)嵙?。腎上腺素受體激烈劑包括非選擇性(苯丙醇胺、麻黃堿)和α1腎上腺素受體選擇性激烈劑(如米多君，甲氧胺)。α-腎上腺素受體激烈劑存在的問(wèn)題α腎上腺素受體激烈劑缺乏對(duì)尿道α腎上腺素受體的特異性選擇，因此有較多副作用，在臨床運(yùn)用中受到確定限制。表現(xiàn)為：血壓上升、睡眠障礙、惡心、口干、頭痛、便秘以及加劇心律欠常等。若藥物持續(xù)作用于尿道平滑肌，少數(shù)狀況下會(huì)出現(xiàn)尿潴留。高血壓、哮喘患者不宜運(yùn)用。FDA因苯丙醇胺(去甲麻黃堿)可能增加出血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，將其撤出美國(guó)市場(chǎng)。但葡萄牙及芬蘭已分別批準(zhǔn)米多君及苯丙醇胺上市，用于治療SUI。α-腎上腺素受體激烈劑探討進(jìn)展α1腎上腺素受體亞型:α1A、α1B、α1D在人類(lèi)下尿道中主要表達(dá)α1A，其可能與促進(jìn)尿道平滑肌收縮最為相關(guān)。高選擇性α1亞型腎上腺素能激烈劑可以削減現(xiàn)有α腎上腺素受體激烈劑的副作用，提高對(duì)SUI的治療效果。β腎上腺素受體激烈劑克侖特羅：已在日本批準(zhǔn)用于SUI的幫助治療。其機(jī)制是通過(guò)促進(jìn)神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿釋放而增加尿道括約肌的收縮力，提高尿道關(guān)閉壓。在一項(xiàng)雙盲比照試驗(yàn)中，運(yùn)用克侖特羅治療165例SUI患者，最大尿道關(guān)閉壓有顯著性提高。其副作用為肌顫、心動(dòng)過(guò)速及頭痛。由于具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用，被國(guó)際奧委會(huì)列為運(yùn)動(dòng)員禁服藥物。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥丙米嗪：略微抑制交感神經(jīng)末梢對(duì)去甲腎上腺素及5一羥色胺(5一HT)的再攝取，從而加強(qiáng)去甲腎上腺素對(duì)尿道平滑肌的收縮作用。丙米嗪副作用：阻斷膽堿能受體引起的口干、視物模糊、便秘、尿潴留等癥狀；阻斷組胺H受體引起冷靜、嗜睡及定向力減退等；對(duì)心衰病人還可引起心律失常。過(guò)量運(yùn)用后可以致死，老年患者運(yùn)用尤應(yīng)慎重。度洛西汀5-HT及去甲腎上腺素的再攝取抑制劑。Duloxetine可作用于Onuf核團(tuán)，阻斷5-HT及去甲腎上腺素的再攝取，上升二者的局部濃度，興奮此處的生殖神經(jīng)元，進(jìn)而提高尿道括約肌的收縮力、增加尿道關(guān)閉壓，削減溢尿。度洛西汀常見(jiàn)副作用：惡心、乏累、失眠、口干、便秘、眩暈和頭痛，其中惡心最常見(jiàn)。目前尚缺乏duloxetine長(zhǎng)期治療SUI的副作用探討。但其治療抑郁癥1年以上未出現(xiàn)血壓