腦梗死患者護(hù)理案例分享

腦梗死患者案例分享

綜合病區(qū)2016.6.24腦梗死患者護(hù)理案例分享1.了解腦梗死的定義及分類2.熟悉腦梗死的臨床表現(xiàn)3.腦梗死患者的個(gè)案護(hù)理

案例分享目的腦梗死患者護(hù)理案例分享關(guān)愛腦部疾病

10月29日，是“世界卒中日”。所謂“卒中”，就是百姓口中的中風(fēng)，但許多人不知，中風(fēng)按原因可分為兩種。一種是，因血管堵塞導(dǎo)致的缺血性中風(fēng)，即腦梗；另一種是，血管破裂導(dǎo)致的出血性中風(fēng)，即腦溢血。近年來，腦梗的發(fā)生率，比腦出血高多了。腦梗發(fā)病率為110/10萬，約占全部腦卒中的60%—80%。腦梗死患者護(hù)理案例分享定義

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。即腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。

腦梗死患者護(hù)理案例分享分類

腦栓塞：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。

腦血栓：顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，常出現(xiàn)偏癱、失語。是腦血管疾病中最常見的一種。

腦梗死患者護(hù)理案例分享病因

高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。

腦梗死患者護(hù)理案例分享先兆癥狀

腦梗死的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視。腦梗死患者護(hù)理案例分享臨床表現(xiàn)

本病好發(fā)于中老年人，多見于50—60歲以上的動(dòng)脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。

局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。腦梗死患者護(hù)理案例分享言語含糊沒笑臉，胳膊不抬奔醫(yī)院

腦梗死患者護(hù)理案例分享治療方案

早期溶栓腦保護(hù)治療調(diào)整血壓抗血小板聚集治療防止腦水腫高壓氧艙治療腦梗死患者護(hù)理案例分享病人信息

床號(hào)：1218姓名：陳XX性別：女年齡：70歲住院號(hào)：348655診斷：1、多發(fā)性腦梗死2、繼發(fā)性癲癇3、2型糖尿病糖尿病腎病4、高血壓病（3級(jí)極高危）高血壓性心臟病5、冠心病非ST段抬高型心肌梗死6、閉合性右橈尺骨遠(yuǎn)端骨折7、右股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后8、血脂異常癥9、低鉀血癥

入院時(shí)間：2016-6-611時(shí)25分腦梗死患者護(hù)理案例分享護(hù)理評(píng)估

入院方式：平車護(hù)理查體：T：36.6℃P：106次／分R：22次／分BP：135／92㎜Hg指尖血糖：24.9mmol/L文化程度:文盲主訴：患者于1小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)暈厥，其家屬發(fā)現(xiàn)其倒在地上，呼之不應(yīng)，伴四肢抽搐，無牙關(guān)緊閉及雙眼上翻，持續(xù)數(shù)十秒后患者自然蘇醒，醒后訴頭暈，無頭痛，反應(yīng)稍遲鈍，伴胸悶、全身肢體乏力、麻木，家屬遂呼叫120，送其至我院，急診查指尖血糖high，予靜推胰島素及補(bǔ)液治療，復(fù)測(cè)指尖血糖為31mmol/L，擬“暈厥查因”收入我科進(jìn)一步治療。既往史：高血壓病、糖尿病病史2年余，2年前曾因“左側(cè)多發(fā)性腦梗塞”于我院內(nèi)一科住院治療，1年前曾因跌倒致右腿骨折，于珠江醫(yī)院行相關(guān)手術(shù)治療；2月前不慎摔倒致右上肢骨折，于珠江醫(yī)院予石膏固定。腦梗死患者護(hù)理案例分享護(hù)理評(píng)估

6-6呼吸系統(tǒng)呼吸平順，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕啰音循環(huán)系統(tǒng)心率106次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。神經(jīng)系統(tǒng)神志欠清，反應(yīng)遲鈍，構(gòu)音尚清。雙側(cè)瞳孔等圓等大3mm，對(duì)光反射靈敏，眼球無震顫。雙側(cè)額紋對(duì)稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中。雙側(cè)深淺感覺正常。生理反射存在，右側(cè)巴賓斯基征陽性，左側(cè)巴賓斯基征陰性，余病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。消化系統(tǒng)口腔粘膜完整，口腔開合正常，有活動(dòng)性假牙，口腔有少許食物殘?jiān)?，口唇干燥。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。排泄系統(tǒng)大小二便正常。骨骼肌肉系統(tǒng)右上肢可見石膏固定，右下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，四肢肌張力正常。心理狀態(tài)穩(wěn)定腦梗死患者護(hù)理案例分享護(hù)理評(píng)估

6-6醫(yī)療費(fèi)用支付自費(fèi)睡眠每晚入睡4-6小時(shí)進(jìn)食及營養(yǎng)口腔開合正常，糖尿病飲食BADL評(píng)分45分（修飾0分，用廁5分，進(jìn)食5分，活動(dòng)0分，穿衣5分，上下樓梯0分，洗澡0分，移動(dòng)10分，其余滿分）跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估6/6評(píng)60分；14/6評(píng)110分DVT風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)16分腦梗死患者護(hù)理案例分享部分異常化驗(yàn)

姓名日期收縮壓/舒張壓（mmhg)2015.7.13126/697.14114/697.15113/727.16112/72

尤7.17113/68

軍7.18122/82

水7.19122/827.20120/657.21115/707.22110/657.23120/85日期項(xiàng)目6-66-76-86-96-136-16參考值CKU/L136.4153.1158101.825-200CK-MBU/L15.614.914.213.10-23心肌肌鈣蛋白Tng/ml0.172↑0.221↑0.088↑0-0.1D-二聚體mg/L9.80↑2.90↑0-0.55葡萄糖mmol/L24.97↑11.61↑12.33↑3.89-6.11WBC10＾9/L15.03↑11.80↑7.314.0-10.0GRAN%78.1↑75.5↑65.550.0-70.0腦梗死患者護(hù)理案例分享部分異?；?yàn)

姓名日期收縮壓/舒張壓（mmhg)2015.7.13126/697.14114/697.15113/727.16112/72

尤7.17113/68

軍7.18122/82

水7.19122/827.20120/657.21115/707.22110/657.23120/85日期項(xiàng)目6-66-76-136-146-156-16參考值糖化血紅蛋白%12.4↑0-6.5甘油三酯mmol/L3.32↑0.56-1.7低密度脂蛋白膽固醇mmol/L3.43↑2.07-3.1鉀mmol/L3.802.25↓2.85↓3.08↓3.12↓3.5-5.5凝血酶時(shí)間26.0↑17.014-21腦梗死患者護(hù)理案例分享異常檢查結(jié)果

檢查項(xiàng)目結(jié)果頭顱CT掃描1、左側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額、顳、枕葉多發(fā)腦軟化灶；2、腦萎縮，腦動(dòng)脈硬化。常規(guī)心電圖7/61、竇性心律2、左前分支傳導(dǎo)阻滯3、T波改變9/61、竇性心律2、心電軸左偏3、順鐘向轉(zhuǎn)位心臟彩超左室壁稍肥厚，符合高血壓心臟改變。主動(dòng)脈瓣中度反流。肺動(dòng)脈瓣輕度反流。左室舒張功能減退。頸部血管彩超雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈內(nèi)膜改變考慮輕度硬化腦梗死患者護(hù)理案例分享異常檢查結(jié)果

檢查項(xiàng)目結(jié)果右下肢血管彩超右下肢動(dòng)脈壁所見考慮動(dòng)脈硬化癥左下肢血管彩超左下肢動(dòng)脈壁所見考慮輕度動(dòng)脈硬化胸部正側(cè)位片心影增大，主動(dòng)脈硬化，請(qǐng)結(jié)合臨床。右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片10/6右橈骨遠(yuǎn)端及尺骨莖突骨折。腦梗死患者護(hù)理案例分享治療

1、吸氧、心電監(jiān)測(cè)2、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)腦細(xì)胞3、胰島素控制血糖，監(jiān)測(cè)血糖變化4、降脂、抗凝治療5、控制癲癇，補(bǔ)鉀治療腦梗死患者護(hù)理案例分享護(hù)理問題

7.22項(xiàng)目結(jié)果參考值超敏肌鈣蛋白0.016ng/mL(↑)<0.014ng/mL氯：97.6mmol/L(↓)99—110mmol/L

1、軀體移動(dòng)障礙：與腦梗死后遺癥肢體活動(dòng)不靈有關(guān)2、自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)3、有便秘的危險(xiǎn)：與長期臥床、年老體弱腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)4、有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈、意識(shí)改變有關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與機(jī)體需要、疾病消耗有關(guān)6、有低血糖危險(xiǎn)：與飲食及降糖藥使用不當(dāng)有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒；心律失常；出血；窒息8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、年老體弱有關(guān)腦梗死患者護(hù)理案例分享

軀體移動(dòng)障礙

時(shí)間依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)6-6右上肢石膏固定，右下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，四肢肌張力正常肢體肌力較前改善1.安置舒適的體位，患肢保持功能位。2.向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3.8/6拆除石膏外固定后，指導(dǎo)功能鍛練，按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4.告知病人及家屬鍛煉的重要性。6-18四肢肌力4級(jí)，四肢肌張力正常腦梗死患者護(hù)理案例分享

自理能力缺陷

時(shí)間依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)6-6肢體乏力：右下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力4級(jí)

病人在家屬的幫助下能完成洗刷，進(jìn)餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動(dòng)1.協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。2.將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。

3.呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。4.鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。6-8在家屬的幫助下能完成洗刷，進(jìn)餐6-15在家屬的攙扶下能夠床邊活動(dòng)，入廁腦梗死患者護(hù)理案例分享

潛在并發(fā)癥：心律失常

時(shí)間依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)6-6心肌肌鈣蛋白T：0.172ng/ml，考慮非ST段抬高型心肌梗死

病人無發(fā)生心律失常

1.絕對(duì)臥床休息，持續(xù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀測(cè)心率、心律、心功能及血流動(dòng)力學(xué)變化。2.密切觀察病人的意識(shí)及生命體征，如有室行期前收縮及房室傳導(dǎo)阻滯立即通知醫(yī)生。3.13/6查血鉀2.25mmol/L，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀治療，輸液速度不宜過快，30-40滴/分，注意尿量情況，關(guān)注電解質(zhì)的復(fù)查。6-18病人住院期間無發(fā)生心律失常腦梗死患者護(hù)理案例分享

潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒

時(shí)間依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)6-6入院當(dāng)天急診查指尖血糖high

病人無發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒

1.嚴(yán)密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24小時(shí)液體出入量等變化，是否出現(xiàn)酮癥酸中毒的征象。2.定時(shí)床邊檢測(cè)血糖的變化，及時(shí)準(zhǔn)確地做好各種檢驗(yàn)標(biāo)本的采集及送檢，并及時(shí)通知主管醫(yī)師。3.遵醫(yī)囑使用胰島素治療，做到制劑、種類、劑量正確，按時(shí)注射，觀察藥物不良反應(yīng)，如低血糖反應(yīng)、過敏反應(yīng)等。6-18病人住院期間無發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒腦梗死患者護(hù)理案例分享

有便秘的危險(xiǎn)

時(shí)間依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)6-6急性期臥床、活動(dòng)少、年老體弱

病人無發(fā)生便秘

1.行順時(shí)針腹部按摩，適當(dāng)增加活動(dòng)量以刺激腸蠕動(dòng)。2.鼓勵(lì)病人多飲溫開水，每天至少喝1500-2000ml的液體。3.增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；講解飲食平衡的重要性。4.建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便。5.要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6.病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7.必要時(shí)按醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑。8.鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。6-18病人住院期間每2-3天解大便1次腦梗死患者護(hù)理案例分享

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

時(shí)間依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)6-6疾病消耗，胰島素分泌缺陷引起糖、脂肪代謝紊亂

病人進(jìn)食情況好，體重?zé)o明顯變化，生化指標(biāo)基本正常

1.根據(jù)病人的理想體重及活動(dòng)量，參照生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計(jì)劃。2.講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑病人按時(shí)、按量進(jìn)餐。遵醫(yī)囑正確使用降糖藥，不可隨意增加或減量。3.加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔以增進(jìn)食欲。

4.定期測(cè)量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。6-18病人住院期間體重?zé)o明顯變化，生化指標(biāo)基本正常腦梗死患者護(hù)理案例分享

有受傷的危險(xiǎn)

時(shí)間依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)6-6眩暈、肢體乏力

病人無發(fā)生跌倒

1.保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。2.按醫(yī)囑服用降壓藥。服藥后如有暈厥、惡心、乏力時(shí)，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。3.告知洗澡時(shí)間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。4.為預(yù)防病人跌倒，告知病人穿合腳的防滑鞋；家屬24小時(shí)陪護(hù)，不可離開病人；患者不可擅自離開病房，上好床檔；洗漱時(shí)注意安全；陪住家屬做好交接班。6-18病人住院期間無發(fā)生跌倒腦梗死患者護(hù)理案例分享

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

時(shí)間依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)6-6急性期臥床、肢體活動(dòng)障礙、糖尿病

病人皮膚無破損

1.保持床單位清潔干燥，慎重使用熱水袋；必要時(shí)給予使用氣墊。2.加強(qiáng)翻身，適當(dāng)按摩骨隆突處,鼓勵(lì)病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。3.進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、易消化食物。4.靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。5.保持患者身體清潔干燥，指導(dǎo)病人皮膚保?。航?jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡。避免皮膚抓傷或其它傷害。6.指導(dǎo)病人足部保健：每天檢查足部，如有疼痛，顏色和溫度變化或有感染癥狀，立即就醫(yī)。不要將趾甲角剪得很深，不要用銳器摳老繭。每天穿干凈襪子，不穿襪口彈性過緊的襪子或長筒襪。穿合腳舒適的鞋子。每天運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)，或做腳部運(yùn)動(dòng)操。

6-18病人住院期間皮膚無破損腦梗死患者護(hù)理案例分享

有低血糖的危險(xiǎn)

時(shí)間依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)6-6使用降糖藥：胰島素

病人無發(fā)生低血糖

1.遵醫(yī)囑用降糖藥，不得隨便調(diào)整劑量，監(jiān)測(cè)三餐前及睡前血糖。2.進(jìn)食規(guī)律，食物搭配均勻，定時(shí)定量進(jìn)餐。3.教會(huì)病人家屬使用血糖儀檢測(cè)血糖。4.適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。5.告知病人及家屬可隨身攜帶糖塊。

6-18病人住院期間無發(fā)生低血糖腦梗死患者護(hù)理案例分享

潛在并發(fā)癥：出血

時(shí)間依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)6-7使用抗凝、抗血小板聚集的藥物，如速碧林

病人無腦出血及內(nèi)臟出血傾向

1.密切觀察病人口腔黏膜等處有無出血，有無皮下出血點(diǎn)。2.密切觀察病人大小便情況注意有無內(nèi)