胰腺惡性腫瘤多臟器苗毅教授

胰腺惡性腫瘤多臟器苗毅教授第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日目的評價(jià)原發(fā)性胰腺惡性腫瘤患者多臟器聯(lián)合切除安全性手術(shù)效果第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日背景根治性切除是胰腺癌患者唯一可能治愈方法部分晚期患者標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除無法治愈性切除胰腺切除手術(shù)并發(fā)癥↓死亡率↓選擇擴(kuò)大切除的傾向第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日背景擴(kuò)大的胰腺切除包括

廣泛區(qū)域淋巴結(jié)清掃聯(lián)合血管切除全胰切除聯(lián)合臟器切除聯(lián)合臟器切除的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和生存資料有限第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日患者與方法第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日病例選擇2001.01～2007.12德國海德堡大學(xué)外科連續(xù)969例胰腺惡性腫瘤切除

101例多臟器聯(lián)合切除多臟器聯(lián)合切除定義胰十二指腸切除（PD）/全胰切除（TP）胰腺、胃遠(yuǎn)側(cè)2/3、十二指腸、近端空腸、包括膽囊在內(nèi)的膽管或脾臟以外的其他器官*聯(lián)合門靜脈或脾臟切除不包括，但計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率胰體尾切除（DP）胰腺、脾臟以外的其他器官轉(zhuǎn)移灶切除或再次胰腺切除數(shù)據(jù)不分析第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前評估體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查胸片CT/MRI病理：原發(fā)性侵襲性胰腺惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常規(guī)排除手術(shù)導(dǎo)管腺癌/腺泡細(xì)胞癌單一肝轉(zhuǎn)移灶年輕健康狀況好→手術(shù)切除胰腺內(nèi)分泌癌：肝臟轉(zhuǎn)移→手術(shù)切除第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日參數(shù)分析一般指標(biāo)年齡性別術(shù)前體重下降A(chǔ)SA評分切除方式特定臟器及切除臟器數(shù)目術(shù)中失血手術(shù)時(shí)間手術(shù)并發(fā)癥吻合口漏胰瘺胃排空延遲腹腔出血腹腔膿腫腹膜炎切口感染二次手術(shù)術(shù)后胰腺炎非手術(shù)并發(fā)癥肺腎功能不全肝衰竭其他

ICU入住時(shí)間住院時(shí)間住院期間/術(shù)后30天死亡率第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日隨訪利用門診胰腺疾病患者資料評估長期存活情況統(tǒng)計(jì)患者死亡電話聯(lián)系親屬/家庭醫(yī)生/保險(xiǎn)公司詢問患者存活情況或死亡時(shí)間第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日統(tǒng)計(jì)學(xué)方法配對分析同期202例標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除手術(shù)方式組織學(xué)診斷年齡性別等匹配統(tǒng)計(jì)軟件：SAS9.1Fisher精確檢驗(yàn)logistic回歸分析

Kaplan-Meier法Log-rank檢驗(yàn)失訪：10例（聯(lián)合臟器切除組）第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日結(jié)果第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日患者基本資料中位年齡63歲（13~81歲）男/女～65/36組織學(xué)類型導(dǎo)管腺癌惡性內(nèi)分泌腫瘤惡性IPMN

壺腹周圍腺癌腺泡細(xì)胞癌未分化胰腺癌等與標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除組相比腫瘤體積大（P<0.0001）轉(zhuǎn)移常見（P<0.0001）分化程度低（P<0.0017）其他指標(biāo)無顯著差異第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日患者特征第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日聯(lián)合切除臟器統(tǒng)計(jì)1個(gè)、2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)及更多臟器切除病例分別占17.8%、40.0%、25.6%和16.7%聯(lián)合臟器切除結(jié)腸37.6%胃33.7%腎上腺27.7%

肝臟18.8%肝動(dòng)脈/腹腔動(dòng)脈16.8%

腎臟11.9%小腸切除6.9%聯(lián)合門靜脈切除20.8%聯(lián)合脾切除

遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)93.3%全胰切除術(shù)70.0%

TP/DP組聯(lián)合臟器切除數(shù)量明顯多于PD組（P<0.0001）第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日不同手術(shù)方式切除臟器的統(tǒng)計(jì)第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日圍手術(shù)期和術(shù)后結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除相比，多臟器聯(lián)合切除組并發(fā)癥發(fā)生率↑

手術(shù)并發(fā)癥↑（37.6%vs.25.3%）非手術(shù)并發(fā)癥增加趨勢感染并發(fā)癥（胰瘺，膿腫形成或腹膜炎）增加趨勢二次手術(shù)↑ICU入住時(shí)間↑住院時(shí)間↑術(shù)后30天死亡率（3.0%vs1.5%）住院期間死亡率（6.9%vs3.5%）無顯著性差異隨著切除方式的擴(kuò)大手術(shù)時(shí)間↑術(shù)中失血↑第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日圍手術(shù)期和術(shù)后結(jié)果第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日不同胰腺切除術(shù)結(jié)果比較3種多臟器聯(lián)合胰腺切除手術(shù)PD手術(shù)時(shí)間最長TP失血量最多手術(shù)并發(fā)癥：絕大部分手術(shù)并發(fā)癥在三種手術(shù)方式中沒有差別腹膜炎：PD組更多見胰瘺：PD組14.3%DP組13.3%TP組0%胃排空延遲：PD組23.8%/DP組18.3%較TP組5.0%增加住院期間死亡率

TP組較PD和DP組高ICU入住時(shí)間和住院時(shí)間

三組間無顯著性差異第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日不同胰腺切除方式術(shù)前和術(shù)后結(jié)果第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)因素分析腹腔并發(fā)癥手術(shù)時(shí)間延長會(huì)增加發(fā)生率聯(lián)合肝臟切除較其他臟器切除發(fā)生率低獨(dú)立危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間超過300分鐘二次手術(shù)手術(shù)時(shí)間是唯一有統(tǒng)計(jì)意義的參數(shù)術(shù)前體重下降、聯(lián)合結(jié)腸切除或門靜脈切除可能會(huì)增加發(fā)生率，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義獨(dú)立危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間長聯(lián)合2個(gè)或更多臟器切除死亡病例數(shù)太少，無法統(tǒng)計(jì)確定第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日腹腔并發(fā)癥相關(guān)因素的單變量logistic回歸分析第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日多變量logistic回歸分析終模型

再手術(shù)相關(guān)因素（似然比檢驗(yàn)：P<0.0001）

腹腔并發(fā)癥相關(guān)因素（似然比檢驗(yàn)：P<0.0001）第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日總體生存率分析多臟器聯(lián)合切除患者中位生存時(shí)間

19.8個(gè)月與標(biāo)準(zhǔn)切除組相當(dāng)存活患者中位隨訪時(shí)間為15個(gè)月53.5%的患者(n=54)最后一次聯(lián)系(2008.04）時(shí)仍存活1、2、3年存活率

69.5%42.7%37.2%第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日303例原發(fā)性胰腺惡性腫瘤患者總體生存率第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日結(jié)論在手術(shù)量大的中心完成多臟器聯(lián)合胰腺切除手術(shù)是安全的與標(biāo)準(zhǔn)切除相比，多臟器聯(lián)合切除手術(shù)并發(fā)癥和總的并發(fā)癥增加；死亡率和長期預(yù)后無明顯差異手術(shù)時(shí)間延長及切除2個(gè)或更多臟器與腹腔并發(fā)癥發(fā)生率增加和再手術(shù)增加有獨(dú)立相關(guān)性第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日討論第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日胰腺癌惡性程度高總體5年生存率5％生物學(xué)特性多中心起源侵襲性強(qiáng)早期淋巴轉(zhuǎn)移及胰外神經(jīng)浸潤解剖位置特殊腹膜后鄰近重要臟器和血管易發(fā)生血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)手術(shù)方式（PD/DP）清掃不充分切除率低胰腺手術(shù)并發(fā)癥/死亡率下降→追求擴(kuò)大手術(shù)切除全胰腺切除擴(kuò)大的淋巴結(jié)/后腹膜神經(jīng)叢清掃聯(lián)合血管切除重建聯(lián)合臟器切除基本目的：達(dá)到R0切除提高切除率結(jié)果：有共識有爭議第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃1998年意大利胰腺癌擴(kuò)大手術(shù)專題會(huì)議根據(jù)淋巴結(jié)清掃范圍標(biāo)準(zhǔn)胰頭十二指腸切除根治性胰頭十二指腸切除擴(kuò)大根治性胰頭十二指腸切除應(yīng)用手術(shù)指征手術(shù)范圍不規(guī)范第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃目前無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除附加廣泛腹膜后淋巴結(jié)清掃能改善生存區(qū)域性淋巴結(jié)清掃不作為胰十二指腸切除術(shù)的常規(guī)部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)視為全身性疾病標(biāo)志，擴(kuò)大清掃不能改善其整體預(yù)后擴(kuò)大清掃手術(shù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)

合理性有效性安全性第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日聯(lián)合靜脈切除PV/SMV侵犯主要由于腫瘤位置，而非預(yù)后不良的指標(biāo)術(shù)前顯示血管浸潤約40％為炎性粘連聯(lián)合PV/SMV切除可提高R0切除率，獲得與無血管侵犯病例相同的療效聯(lián)合靜脈切除重建，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率無明顯增高第三十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日聯(lián)合動(dòng)脈切除動(dòng)脈侵犯提示腫瘤廣泛浸潤，后腹膜軟組織切緣陽性率高，難以達(dá)