結(jié)核病影像CT診斷基礎

1結(jié)核病影像CT診斷基礎醫(yī)學影像研究所

一、胸部CT閱片基礎

二、結(jié)核病影像CT基礎

三、結(jié)核病相關病例分析

2一、胸部CT閱片基礎1、CT窗技術2、CT增強掃描3、高分辨力掃描4、部分容積效應5、三維重建技術3縱隔窗肺窗1、縱膈窗與肺窗

42、增強CT掃描A、分辨血管與非血管結(jié)構(gòu)B、分辨有血供與無血供組織C、觀察病變組織的血供狀況D、分辨正常血管與血管病變（血栓瘤栓、狹窄、擴張、畸形）5分辨血管與非血管結(jié)構(gòu)6貌似血管的腫瘤7區(qū)分腫塊與肺不張8檢出血管及心腔內(nèi)的病灶9檢出血管及心腔內(nèi)的病灶103、高分辨力掃描(HRCT).薄層（0.5~1mm)、大矩陣、骨算法.觀察小支氣管、肺間質(zhì)改變.不適合觀察軟組織病灶

.薄層掃描與后重建薄層.靶掃描與靶重建11HRCT與軟組織算法的差異124、減少部分容積效應

合適的層厚可以盡量避免部分容積效應。對于肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶，最佳層厚是結(jié)節(jié)灶直徑的二分之一。對于觀察支氣管，應當以顯示出段支氣管為度。一般不大于5mm。13多個小結(jié)節(jié)顯示為一個大結(jié)節(jié)14S=6.5mmS=3.2mmS=6.5mm錯構(gòu)瘤15Slice2.5mm肺癌16S=3.2mmP=0.875S=10mmP=1.5鈣化誤診為軟組織腫塊17

二、結(jié)核病影像學基礎

認識肺結(jié)核的病理進展與轉(zhuǎn)歸非常重要，這是肺結(jié)核影像診斷的基礎。

18結(jié)核病變的動態(tài)變化與轉(zhuǎn)歸19肺結(jié)核的基本病理改變

滲出、增殖、壞死常多種改變同時出現(xiàn)，相互轉(zhuǎn)換，故文獻多描述為：以滲出為主的病變；以增殖為主的病變；以壞死為主的病變20肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)

1、滲出為主的病灶

2、增殖為主的病灶

3、壞死為主的病灶

4、空洞

5、支氣管播散病灶

6、支氣管結(jié)核

7、粟粒樣病灶

8、淋巴結(jié)腫大211、滲出為主的病變

肺內(nèi)滲出性病變是指終細支氣管以遠的含氣腔隙內(nèi)的空氣被病理性液體、細胞或組織所替代。22滲出性改變-a

輕度滲出：磨玻璃樣變23滲出性改變-b

滲出增多則表現(xiàn)為實變24鑒別診斷：

滲出為主的病變要與肺炎鑒別1、與其他典型的結(jié)核病灶同時存在；2、與肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)，尤其是壞死性腫大淋巴結(jié)同時存在；3、結(jié)合相關實驗室檢查與臨床癥狀25滲出與支氣管播散結(jié)節(jié)并存26滲出與腫大淋巴結(jié)同時出現(xiàn)：272、增殖為主的病灶

病理為肺泡內(nèi)肉芽組織增生。即機體對侵入的結(jié)核菌產(chǎn)生免疫反應，多形核白細胞及巨噬細胞包圍、吞噬結(jié)核桿菌，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)核結(jié)節(jié)中心常有干酪樣壞死，大于5mm的結(jié)核結(jié)節(jié)稱為結(jié)核瘤。28單純增殖性病灶

單純?nèi)庋磕[（有血供，強化）29增殖為主的病灶：結(jié)核結(jié)節(jié)

炎性肉芽腫與干酪樣壞死同時存在30增殖為主的病灶：結(jié)核結(jié)節(jié)

肉芽腫與干酪樣壞死（中心低密度部分）同時存在31機化性肺炎結(jié)核

衛(wèi)星灶的重要性323、以壞死為主的病變

以滲出為主或以增生為主的病變均可繼發(fā)干酪樣壞死（非液化壞死）。干酪樣壞死可以液化，形成液化壞死，咳出后形成蟲蝕樣空洞。特點：不強化的低密度區(qū)，多含有大小不等的蟲蝕樣（無壁）空洞。33結(jié)核瘤內(nèi)的干酪樣壞死干酪樣壞死：低密度，不強化，蟲蝕樣空洞肉芽腫：強化的薄壁34結(jié)核瘤內(nèi)的干酪樣壞死（小空洞）35空洞內(nèi)的干酪樣壞死：

結(jié)節(jié)狀，不形成液平36干酪性肺炎

高密度內(nèi)多發(fā)無壁空洞，內(nèi)緣光滑37干酪樣肺炎

空洞系液化后被咳出所致38干酪樣壞死：39鑒別診斷：與實變的肺炎多發(fā)無壁空洞的存在是與實變表現(xiàn)肺炎的鑒別點臨床表現(xiàn)也不容忽視404、結(jié)核性空洞

干酪病灶的液化及液化物的排出，并引入空氣后形成的病灶。薄壁空洞:典型結(jié)核性空洞厚壁空洞：非典型蟲蝕樣空洞：干酪樣壞死內(nèi)空洞41薄壁空洞

薄壁空洞，周圍簇狀樹芽征42薄壁空洞：43厚壁空洞壁厚大于3mm的空洞，注意與癌性空洞鑒別44蟲蝕樣空洞（無壁空洞）

多發(fā)邊緣不規(guī)則的大小不等的透亮區(qū)，形如蜂窩樣，多位于干酪性肺炎中，為液化壞死排除后形成。45張力性空洞與空洞相連的支氣管具有活瓣作用時，氣體只進不出或進多出少，產(chǎn)生張力。46硬化性空洞

空洞壁纖維化或鈣化改變顯著，并周圍有大量的纖維化病灶及廣泛粘連，空洞長時間無變化。47纖維性空洞48鑒別診斷：

厚壁空洞要注意與癌性空洞鑒別壁厚薄不均，內(nèi)壁不光整、外緣多發(fā)短毛刺、分葉時要注意癌性空洞的可能。49

壁厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平

肺腺癌50薄壁空洞也要注意鑒別：

關鍵：內(nèi)壁是否光整51癌性空洞的內(nèi)壁不光整、壁厚薄不均525、支氣管播散病灶

支氣管播散是指肺內(nèi)原發(fā)病灶繼發(fā)的沿支氣管播散。是指肺結(jié)核的一種播散形式.

大體顯微鏡下見病灶位于細支氣管周圍的肺泡內(nèi)，光鏡下在細支氣管周圍的干酪壞死灶中可見到結(jié)核結(jié)節(jié).53薄層HRCT顯示最佳54

“多簇狀”分布的“樹芽征”是其特征55

多簇狀分布56與結(jié)核結(jié)節(jié)同時存在：57與空洞同時存在：58與支氣管肺炎的鑒別：1、“多簇狀”分布片狀分布

2、臨床表現(xiàn)596、支氣管結(jié)核1、支氣管管壁不規(guī)則增厚，管腔不規(guī)則狹窄2、支氣管壁的局限性突出60支氣管壁不規(guī)則增厚，

管腔不規(guī)則增厚

右上葉支氣管結(jié)核61

左主支氣管局限性狹窄62

左上葉支氣管壁增厚、管腔狹窄治療前治療后63

支氣管壁增厚、鈣化、管腔狹窄64表現(xiàn)為支氣管壁腫塊的肉芽腫65與肺癌中支氣管改變的鑒別

肺癌：支氣管突然截斷66支氣管突然截斷67結(jié)核多伴有其他部位的浸潤687、粟粒樣病灶

在血行播散性肺結(jié)核中，CT圖像中可見到兩肺彌漫分布小結(jié)節(jié)病灶，直徑約1~3mm，呈圓形或橢圓形，稱之為粟粒樣病灶（結(jié)節(jié)）。69病理：

在肺泡間隔、小葉間隔、血管與支氣管周圍，出現(xiàn)增殖性結(jié)節(jié)和滲出壞死性粟粒樣結(jié)節(jié)，其周邊單核細胞、淋巴細胞、巨噬細胞、類上皮細胞浸潤、可見朗格漢斯細胞及少量的成纖維細胞，肺泡內(nèi)很少見到病變。

可以雙肺彌漫性分布、也可以單肺葉、肺段分布，隨機分布。70血行播散性肺結(jié)核（雙肺彌漫性分布）71單葉分布粟粒樣結(jié)節(jié)72與滲出性改變同時存在：73抗癆治療后病灶明顯吸收：2012-5-302012-4-04748、淋巴結(jié)腫大

淋巴結(jié)結(jié)核病理改變的基礎是炎癥滲出、結(jié)節(jié)增生和干酪樣壞死，病變轉(zhuǎn)愈可見纖維化、鈣化。75形成肉芽腫的淋巴結(jié)：