腦出血急性期血壓管理控制

腦出血急性期血壓管理控制第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日WHY140?第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日腦出血（intracerebralhemorrhage,ICH）在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位。在西方國家中，占所有腦卒中患者的10-30%，我國的比例更高，為18.8-47.6%。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，致死致殘率高，超過70%的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室。腦出血也導(dǎo)致了沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，2003年我國統(tǒng)計(jì)顯示腦出血的直接醫(yī)療費(fèi)用為137.2億/年。第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日ICH是一種臨床急癥，迅速診斷和慎重處理十分重要，因?yàn)镮CH發(fā)病后幾小時(shí)內(nèi)早期惡化很常見。約20%的ICH患者在急救醫(yī)療服務(wù)初步評估至醫(yī)院急診的過程中，格拉斯哥昏迷評分下降>2分，另有15-23%患者在院后的最初幾小時(shí)內(nèi)病情繼續(xù)惡化。第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日在ICH急性期，由于應(yīng)激、疼痛、顱內(nèi)壓增高等原因，血壓升高十分常見，而高收縮壓與ICH后血腫增大、神經(jīng)功能惡化、殘疾和死亡均相關(guān)急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT）和急性腦出血抗高壓研究（ATACH）為腦出血患者早期降壓提供了重要依據(jù)第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日是一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)，為發(fā)病6h內(nèi)收縮壓在150mmHg-220mmHg的ICH患者其中實(shí)驗(yàn)組接受早期強(qiáng)化降壓（1h內(nèi)將血壓降至140mmHg以下并維持7d），對照組，接受標(biāo)準(zhǔn)治療（將血壓維持在180mmHg以下）；INTERACT2第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日INTERACT2研究：強(qiáng)化降壓（使收縮壓將至140mmHg）可以改善生存者的軀體功能恢復(fù)和健康相關(guān)生活質(zhì)量

AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.雖然主要臨床終點(diǎn)90天時(shí)的死亡或嚴(yán)重殘疾(mRS3-6)無差別，但次要終點(diǎn)分析提示生存者的軀體功能恢復(fù)和健康相關(guān)生活質(zhì)量都得到改善；

第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日ATACH2研究：強(qiáng)化降壓治療卻可以減少患者的血腫擴(kuò)大結(jié)果強(qiáng)化降壓N=500標(biāo)準(zhǔn)降壓N=500調(diào)整后的RR（95%CI）血腫擴(kuò)大≥33%增長85/450(18.9%)104/426（24.4%）0.78（0.58，1.03）P=0.08

入組的受試者是收縮壓≥180mmHg，GCS≥5分且血腫體積60ml以內(nèi)的患者，發(fā)病4.5h內(nèi)隨機(jī)后分配到強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組，發(fā)病24h進(jìn)行CT檢查，記錄治療期間的SAE，第90天進(jìn)行mRS評分；

強(qiáng)化降壓組：目標(biāo)SBP110-139mmHg；治療對照組：目標(biāo)SBP140-179mmHg結(jié)論：強(qiáng)化降壓治療卻可以減少患者的血腫擴(kuò)大第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日ATACH2研究結(jié)果結(jié)果強(qiáng)化降壓N=500標(biāo)準(zhǔn)降壓N=500未調(diào)整的RR（95%CI）1調(diào)整后的RR（95%CI）1,2死亡或嚴(yán)重殘疾數(shù)目/總數(shù)（%）186/481（38.7%）181/480（37.7%）1.02（0.83，1.25）P=0.841.04（0.85，1.27）P=0.72結(jié)果強(qiáng)化降壓N=500標(biāo)準(zhǔn)降壓N=500調(diào)整后的RR（95%CI）血腫擴(kuò)大≥33%增長85/450(18.9%)104/426（24.4%）0.78（0.58，1.03）P=0.0872小時(shí)內(nèi)與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件8/500（1.6%）6/500（1.2%）1.37（0.47，3.95）P=0.563個(gè)月內(nèi)任意嚴(yán)重不良事件128/500（25.6%）100/500（20%）1.30（1.00，1.69）P=0.05隨機(jī)化后7天內(nèi)，腎臟不良事件發(fā)生率，強(qiáng)化降壓組VS.標(biāo)準(zhǔn)治療組：9%VS.4%P=0.002ATACH2結(jié)果顯示：有效性：強(qiáng)化降壓雖然可以減少血腫擴(kuò)大，但不能改善死亡或嚴(yán)重殘疾；安全性：強(qiáng)化降壓雖然在72h內(nèi)與治療相關(guān)的SAE和標(biāo)準(zhǔn)降壓組無差異，但是3個(gè)月內(nèi)任意SAE明顯高于標(biāo)準(zhǔn)降壓組，隨機(jī)化后7天內(nèi)腎臟AE明顯高于標(biāo)準(zhǔn)降壓組；第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日INTERACT2+ATACH2歐洲卒中組織會議（ESOC2016）會議上，ATACH2作者指出：將INTERACT2和ATACH-2的結(jié)果放在一起，我們可以說，一些降壓標(biāo)準(zhǔn)（降至140mmHg）是理想的，并且應(yīng)當(dāng)繼續(xù)維持這一標(biāo)準(zhǔn)，但是我們并不需要非常激進(jìn)地嘗試將血壓降至120mmHg或更低水平。第十頁，共二十五頁，2022年，8月28日標(biāo)志性重要指南——ASA/AHA2015ICH血壓管理收縮壓在150到220mmHg的腦出血病人和沒有急性降壓治療的禁忌癥，急性期降低收縮壓到140mmHg是安全的（I類，A級證據(jù)）和能有效地改善功能結(jié)局（IIa類，B級證據(jù)）。（根據(jù)前一版指南修改）收縮壓>220mmHg的腦出血病人,考慮采用連續(xù)的靜脈用藥和頻繁的血壓監(jiān)測來強(qiáng)化降低血壓是合理的（IIb類，C級證據(jù)）。（新推薦）美國自發(fā)性腦出血的管理指南（2015）第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日標(biāo)志性重要指南——ASA/AHA2015ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防所有ICH患者均應(yīng)控制血壓（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)；較上一版指南有修訂）。ICH發(fā)生后應(yīng)立即給予控制血壓的措施（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。長期血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg是合理的（IIa類推薦，B級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）美國自發(fā)性腦出血的管理指南（2015）第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日收縮壓控制于140的其他優(yōu)勢第十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日降壓至140mmHg以下可以有效減少血腫的增長腦出血患者急性期血壓升高可以引起持續(xù)的活動性出血，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大OhwakiK,etal.Stroke.2004;35(6):1364-1367.血腫擴(kuò)大率(%)9%30%P=0.025第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日SAMURAI研究：每增加10mmHg收縮壓，不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)越高3小時(shí)內(nèi)發(fā)生腦出血的，SBP>180mmHg，NIHSS評分的中位數(shù)13分（8-17），血腫體積<60ml,無腦室出血和平均年齡65歲的211例患者接受靜脈抗高血壓藥物治療，達(dá)標(biāo)時(shí)間在30min左右，并維持SBP至120-160mmHg。達(dá)成收縮壓<135mmHg相比≥145mmHg，神經(jīng)功能惡化和血腫擴(kuò)張以及不良預(yù)后的患者比例都更少；同時(shí)隨著達(dá)成收縮壓每增加10mmHg，神經(jīng)功能惡化、血腫擴(kuò)張及不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)越高；第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日

對血腫周圍水腫的影響

腦出血后常常導(dǎo)致繼發(fā)腦水腫的發(fā)生，ICH導(dǎo)致血腫周圍組織水腫常在3小時(shí)內(nèi)發(fā)生，并在72小時(shí)內(nèi)加重。腦出血后血壓升高所帶來的腦灌注壓上升不僅可促進(jìn)血腫增大，還可加劇腦水腫，加重患者繼發(fā)性腦損傷，惡化病情。SpengosK，etal.EurNeurol，2006，55：123—135．第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日早期強(qiáng)化降壓組PHE增長明顯減少mL血腫周圍水腫的絕對體積增長通過調(diào)節(jié)基線血腫位置和體積，強(qiáng)化降壓治療組基線平均PHE體積為2.47mL，標(biāo)準(zhǔn)降壓治療組為2.67mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在腦出血發(fā)作到第一次CT的時(shí)間后，強(qiáng)化降壓治療組的PHE的絕對體積增長為4.77mL（），標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組為5.65mL（）；△0.88mL,95%CI0.03-1.71mL;P=0.04YangJ,etal.Stroke.2015Feb24.pii:STROKEAHA.114.007154.[Epubaheadofprint]theINTERACTInvestigators強(qiáng)化降壓治療組PHE的增加較標(biāo)準(zhǔn)降壓治療組增加幅度明顯降低第十七頁，共二十五頁，2022年，8月28日對顱內(nèi)壓的影響

腦出血后血腫形成、血腫增大和血腫周圍水腫。這3個(gè)階段都可通過占位效應(yīng)導(dǎo)致ICP增高，結(jié)果在代償期引起腦組織移位，失代償期則腦疝形成。正是基于這種擔(dān)心，我們強(qiáng)調(diào)應(yīng)對腦出血后高血壓進(jìn)行處理。MayerSA，eta1．NEnglJMed，2005，352：777-785.強(qiáng)化降壓能夠顯著減少血腫形成、血腫增大以及血腫周圍水腫ICP增高風(fēng)險(xiǎn)降低腦疝形成風(fēng)險(xiǎn)降低，腦出血預(yù)后良好第十八頁，共二十五頁，2022年，8月28日140安全嗎？第十九頁，共二十五頁，2022年，8月28日ICHADAPT研究：強(qiáng)化降壓不影響血腫周圍相對腦血流量ButcherKS,etal.Stroke.2013;44(3):620-626.75例自發(fā)性腦出血患者的基線SBP＞150mmHg，發(fā)病后24h內(nèi)隨機(jī)分配為降壓目標(biāo)SBP＜150mmHg組與SBP＜180mmHg組，血腫體積:25.6±30.8vs

26.9±25.2mL，隨機(jī)化后2hCT灌注成像，主要終點(diǎn)為血腫周圍腦組織1厘米內(nèi)的相對腦血流(rCBF)＜150mmHg組基線SBP：182±20mmHg＜180mmHg組基線SBP：184±25mmHgP=0.60＜150mmHg組治療2h后SBP：140±19mmHg＜180mmHg組治療2h后SBP：162±12mmHgP＜0.001P=0.19rCBF(mL/100g每分鐘)1201301401501601701801902000153045607590105120時(shí)間(分)收縮壓(mmHg)＜150mmHg＜180mmHg*****：各時(shí)間點(diǎn)兩組間比較具有顯著差異結(jié)果：降壓至140±19并不影響血腫周圍相對腦血流量第二十頁，共二十五頁，2022年，8月28日ICHADAPT研究：強(qiáng)化快速降壓與血腫外周rCBF變化無相關(guān)性結(jié)論：ICH后快速BP降低不減少血腫周圍腦組織的CBF，這些生理數(shù)據(jù)支持ICH后急性和積極降壓的安全性線性回歸分析顯示，無論SBP＜150mmHg或＜180mmHg，均與血腫外周相對腦血流量變化無相關(guān)性1.21.00.80.60.40.20.0-150-100-50050收縮壓變化(mmHg)＜150mmHg＜180mmHg＜150mmHg＜180mmHgSBP＜150mmHg與rCBF相關(guān)性：R=0.00005；95%CI，-0.001to0.001SBP＜180mmHg與rCBF相關(guān)性：R=0.000；95%CI，-0.001to0.001ButcherKS,etal.Stroke.2013;44(3):620-626.第二十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日具體的死亡原因,n(%)死亡原因強(qiáng)化降壓組(N=1394)標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組(N=1421)P值原發(fā)ICH事件直接作用103(7.4)111(7.8)0.67心血管疾病14(1.0)15(1.1)0.90

ICH0(0.0)2(0.1)缺血/未分類型中風(fēng)1

(0.1)1

(0.1)急性心肌梗塞(MI)/冠狀動脈事件/其他3(0.2)1(0.1)

其他血管疾病2(0.1)2(0.1)

其他心臟病8(0.6)9(0.6)非心血管疾病50(3.6)45(3.2)0.54

腎衰竭2(0.1)2(0.1)

呼吸道感染17(1.2)12(0.8)

膿毒癥(包括其他感染)6(0.4)4(0.3)

非血管醫(yī)療25(1.8)27(1.9)22非致命性嚴(yán)重不良事件(SAEs),n(%)嚴(yán)重不良事件強(qiáng)化降壓組(N=1399)標(biāo)準(zhǔn)降壓對照組(N=1430)P值原發(fā)ICH事件直接作用47(3.4)55(3.8)0.49心血管疾病37(2.6)41(2.9)0.72ICH4(0.3)4(0.3)缺血/未分類型的中風(fēng)8(0.6)8(0.6)急性心肌梗塞(MI)/冠狀動脈事件/其他5(0.4)5(0.3)

其他血管病13(0.9)14(1.0)

其他心臟病9(0.6)12(0.8)非心血管疾病160(11.4)152(10.6)0.49

腎衰竭5(0.4)7(0.5)嚴(yán)重低血壓7(0.5)8(0.6)0.83

呼吸道感染48(3.4)53(3.7)

膿毒癥(包括其他感染)21(1.5)20(1.4)

非血管醫(yī)療/損傷132(9.4)125(8.7)INTERACT2研究：強(qiáng)化降壓不增加死亡或損害第二十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日INTERACT241%的患者