胃食管反流病診治進展

胃食管反流病診治進展第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療幾個相關(guān)的問題第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日GERD全球循證共識（2006.8蒙特利爾）GERD最新全球定義(GlobalDefinition)GERD中國共識（2006.10三亞）第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日GERD定義“GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications”GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀和/或并發(fā)癥VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日反流癥狀引起患者不適

是GERD診斷的關(guān)鍵“反流相關(guān)癥狀影響患者正常生活時常會導(dǎo)致患者不適”“輕度癥狀每周發(fā)作2天或以上，中/重度癥狀每周發(fā)作1天或以上常會導(dǎo)致患者不適”第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日不適癥狀(troublesomesymptom)是否為不適的癥狀應(yīng)由患者自己來決定反流相關(guān)的癥狀對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負(fù)面影響時就稱為不適的癥狀；反之不足以診斷GERD流行病學(xué)研究表明：以下情況病人通常認(rèn)為是不適輕度癥狀在1周中≥2天中度、重度癥狀在1周中≥1天時在臨床實踐中，是否為不適的癥狀應(yīng)由患者自己來決定第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日GERD的疾病譜組成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)內(nèi)鏡下可見食管遠段黏膜破損可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血按1994年洛杉磯分級標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C、D四級第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日返流性食管炎A級食管粘膜破損,長徑小于0.5cm第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日返流性食管炎B級食管粘膜破損但長徑大于0.5cm,但病灶間無融合第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日返流性食管炎C級食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個食管壁 小于食管周徑75%第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日返流性食管炎D級食管粘膜破損融合,且范圍大于75％的食管壁第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日

非糜爛性返流病

（Non-ErosiveRefluxDisease，NERD）又叫內(nèi)鏡陰性反流病存在與反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見Barrett食管及食管黏膜破損最常見，約占GERD的70%第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日Barrett食管食管遠段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取發(fā)展為食管腺癌的危險性增加第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日抗反流屏障下食管括約肌(LES)TLESR低張LESH+andLES膈肌角膈食管韌帶His角食管清除能力蠕動重力唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

胃排空HClPepsinPancreaticenzymes發(fā)病機制第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日食道下端括約肌（loweresophagealsphincter,LES）食管末端的3～4cm長的環(huán)形肌束正常人休息時壓力為10～30mmHg，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮GERD患者食管下括約肌松弛一過性食管下括約肌松弛（TLESR）頻繁影響LES壓力降低的因素激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿)第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日NERD的發(fā)病機制食道高敏感性食道上皮間隙增寬食道持續(xù)收縮第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日acidpepsin

bicarbonateNerveending123Tightcell

junctionWidenedcell

junctionAcidiscentraltoGERDsymptomsAcid–pepticattack(1)weakenscelljunctions(2)leadingtoawidening

ofcellgapsandthusallowingincreasedacidpenetration(3)第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日acidpepsin

bicarbonate45Nerve

endingPenetrationofacidandpepsinallowscontactofacidwithnerveendings(4)anddisruptsintracellularmechanismsleadingtocellruptureandfurther

mucosaldamage(5)AcidiscentraltoGERDsymptoms第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)GERD的主要癥狀是燒心和反酸，胸骨后痛反流是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的感覺燒心是指胸骨后燒灼感其它少見或不典型的相關(guān)癥狀包括以下一種或多種：上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等食管外癥狀，如咳嗽、喉炎、哮喘等第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日并發(fā)癥食道腺癌食道狹窄食道潰瘍第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀和/或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征食管損傷綜合征可能相關(guān)明確相關(guān)典型反流癥狀反流相關(guān)胸痛反流性食管炎反流性食管狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日診斷內(nèi)鏡診斷PPI試驗24hpH監(jiān)測食道測壓食道滴酸試驗其他第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡檢查反流性或糜爛性食管炎最準(zhǔn)確的方法診斷Barrett食管食管炎的內(nèi)鏡下分級目前國內(nèi)外采用洛杉磯分級法第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日PPI試驗（1）擬診患者如不愿或不能接受內(nèi)鏡檢查擬診患者內(nèi)鏡檢查陰性懷疑反流相關(guān)的食管外癥狀患者

PPI試驗對第2、3種情況有重要輔助診斷價值，并同時啟動了治療和有助提示下一步治療方案的選擇第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日PPI試驗（2）建議用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每天分2次服用，療程1-2周服藥后癥狀明顯改善,考慮為與酸相關(guān)的GERD服藥后癥狀無明顯改善10-30%抑酸不充分30-60%非酸性反流物誘發(fā)30-80%無反流第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日24h食道pH監(jiān)測（1）24hpH＜4的次數(shù)（＜3.45）24hpH＜4超過5min的反流次數(shù)(＜47)pH＜4的最長時間(＜19.8min)24h內(nèi)pH＜4的時間(總、立位、臥位)癥狀指數(shù)（≥50％）(與反流相關(guān)的癥狀次數(shù)占總癥狀次數(shù)的百分比)

DeMeester積分（總分＞14.72）

第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日24h食道pH監(jiān)測（2）有助于確定是否存在過度酸反流、酸反流程度、酸反流與癥狀的關(guān)系臨床上一般主張在內(nèi)鏡檢查和PPI試驗之后，仍不能確定是否有反流存在時應(yīng)用；也有在治療期間癥狀持續(xù)患者用以了解酸控制情況提高反流檢測的敏感性：無線Bravo膠囊、膽汁同步監(jiān)測(Bilitec)、食管阻抗檢測第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日無線BRAVOpH膠囊第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日無線BRAVOpH監(jiān)測的優(yōu)點在體內(nèi)留置時間長（≥48h）減少了患者插管時的不適感避免了鼻出血、吞咽困難消除了行動不便和尷尬感降低假陰性率第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日食管測壓不直接反映胃食管反流，但反映食管的動力功能正常LES靜息壓為10～30mmHg，LES＜6mmHg易導(dǎo)致反流有助于食管pH電極定位抗反流手術(shù)術(shù)前評估食管功能和預(yù)測手術(shù)效果食管滴酸試驗在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日其他：核素掃描食管吞鋇X線檢查診斷本病敏感性不高診斷食道裂孔疝有價值第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日鑒別診斷心源性胸痛GERD可以引起胸痛，與缺血性心臟病的疼痛癥狀相似，需要與冠心病進行鑒別食管癌功能性燒心有燒心癥狀，但缺少反流引起該癥狀的證據(jù)內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷食管測酸陰性及癥狀指數(shù)50%PPI試驗性治療無效第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療GERD治療目的控制癥狀減少復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥

第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日一般治療改變生活方式和飲食習(xí)慣避免睡前進食，衣著寬松，保持大便通暢抬高床頭減肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒避免服用降低LES及影響胃排空的藥物抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑多巴胺受體激動劑、茶堿、β2腎上腺素能受體激動劑第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日藥物治療（1）抑酸藥首選PPI，快速緩解癥狀，RE愈合率高標(biāo)準(zhǔn)劑量的2倍，療程8～12周用法：step-

down，step-upH2受體拮抗劑快速抗藥反應(yīng)輕型患者第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日藥物治療（2）促動力藥機制為增加LES壓力、改善食管蠕動功能，促進胃排空，達到減少胃內(nèi)容物食管反流單獨使用療效有限，輔助用藥胃復(fù)安多潘立酮西沙必利粘膜保護劑鋁碳酸鎂咀嚼片：吸附膽汁，對堿反流有輔助治療作用替普瑞酮、瑞巴派特……..第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日藥物治療（3）初始治療維持治療食管炎很難徹底治愈，復(fù)發(fā)率高達70%～80%，需維持治療PPI效果最好建議用藥1年或更長按需治療（on-demand）第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日藥物治療（4）藥物治療進展新型PPI制劑：替那拉唑、奧美拉唑速釋制劑鉀競爭性的酸阻滯劑(potassium-competitiveacidblockers，P-CABs)GABA受體激動劑：巴氯酚（baclofen）,抑制TLESR其他：H3受體拮抗劑、CCK2受體拮抗劑等第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)腔內(nèi)胃底折疊術(shù)內(nèi)鏡下全層折疊術(shù)Stretta射頻治療注射治療內(nèi)鏡下植入治療（膠原、硬化劑、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）“看門人”抗反流系統(tǒng)(gatekeeperrefuxrepairsystem)：在胃食管交界處黏膜下層植入可膨脹的水凝膠假體各種方法尚不成熟，遠期療效不確切第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)格內(nèi)科治療無效者雖內(nèi)科治療有效但患者不能忍受長期服藥者經(jīng)擴張治療后仍反復(fù)發(fā)作的食管狹窄者由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病包括全胃底折疊術(shù)、部分胃底折疊術(shù)、賁門固定術(shù)并發(fā)癥多，我國臨床報告極少第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日并發(fā)癥的治療Barrett食管患者，積極藥物治療，加強內(nèi)鏡隨訪無異型增生，3~5年復(fù)查1次胃鏡輕度異型增生，使用PPI長程維持治療，6~12個月復(fù)查1次胃鏡重度異型增生，強化內(nèi)鏡監(jiān)測，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)或食管切除手術(shù)食管狹窄可先行內(nèi)鏡下擴張治療，少數(shù)嚴(yán)重纖維狹窄者需行手術(shù)治療第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日與GERD相關(guān)的幾個問題第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日夜間酸突破(Nocturnalacidbreakthrough,NAB)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑的患者在夜間(10pm-8am)胃內(nèi)pH<4且持續(xù)超過1h的現(xiàn)象可能機制：夜間質(zhì)子泵更新激活，逃逸PPI夜間激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，PPI抑酸作用降低組胺在NAB發(fā)生中起重要作用夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，促進胃酸分泌CYP2C19基因多態(tài)性的影響Hp感染影響胃酸分泌第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日GERD與體重超重和肥胖是GERD的危險因素GERD患者和健康人群中體重指數(shù)分布情況進行了比較，發(fā)現(xiàn)在女性中，GERD患者超重和肥胖的情況高于健康人，男性則沒有區(qū)別超重并不增加GERD的發(fā)病率，肥胖則與其發(fā)生相關(guān)國內(nèi)的一項基于社區(qū)的研究則認(rèn)為體重指數(shù)與GERD無關(guān)LucaPirettaetal..WJG2007;13,4602-5CheolWoongChoietal.WJG2008;14,265-71陳惠新等.中華內(nèi)科雜志，2006，45，202-5

第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日超重個體出現(xiàn)GERD癥狀的風(fēng)險Hampeletal.AnnInternMed.2005;143(3):199-121.第四十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日肥胖個體出現(xiàn)GERD癥狀的風(fēng)險Hampeletal.AnnInternMed