2015版KTQ標(biāo)準(zhǔn)解說版本

2015版KTQ標(biāo)準(zhǔn)中文版一.以患者為中心一,患者醫(yī)療的基本條件主要內(nèi)容：患者的醫(yī)療基本條件，患者通過怎樣的途徑了解醫(yī)院狀況，如何到達(dá)。醫(yī)院進(jìn)行診斷治療病人的根據(jù)，必須遵循國(guó)家指南制定適應(yīng)本醫(yī)院情況的指南和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院如何保障患者及家屬的權(quán)利，如何說明患者的義務(wù)?；颊叩木歪t(yī)環(huán)境，在飲食方面如何規(guī)定，提供怎樣的服務(wù)。1.1.1.醫(yī)院的可及性及入院安排.醫(yī)院的可及性；停車位情況（含殘疾人專用車位）；城市公共交通及標(biāo)識(shí)標(biāo)牌體系。.醫(yī)院室內(nèi)外的標(biāo)識(shí)標(biāo)牌及道路指引體系。醫(yī)院位置知曉，停車管理，院內(nèi)的指示。.平診的入院流程安排；入院的準(zhǔn)備事宜；與轉(zhuǎn)診醫(yī)生的配合；患者入院的交接流程?；颊叩娜朐禾?，及入院的相關(guān)制度及指引.針對(duì)患者患有精神疾病、中毒、具有自殺傾向、是犯罪嫌疑人等各類特殊情況的緊急接診安排。特殊病人的應(yīng)急處置，就診安排（包括急危重癥病人的就診、急診病人的安排）門、急診的就診分診.知患者及其家屬或陪護(hù)人相關(guān)入院準(zhǔn)備事宜。入院流程.建立平診及急診的跨科室床位分配管理體系。床位安排1.1.2.指南和標(biāo)準(zhǔn).執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及專業(yè)醫(yī)療協(xié)會(huì)的指南與決議。教學(xué)叢書、醫(yī)療原則、臨床診療指南等.護(hù)理相關(guān)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理常規(guī)，如廣東省衛(wèi)生廳下發(fā)的：《廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》.臨床路徑（包含不同專業(yè)科室、多種職業(yè)群體）、臨床指南、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、操作說明、流程描述、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）。醫(yī)院內(nèi)部建立臨床路徑、指南、操作規(guī)范；醫(yī)院各科建立診療常規(guī)、操作規(guī)范、護(hù)理常規(guī)等。.若發(fā)生了偏離診療指南標(biāo)準(zhǔn)及臨床路徑的情況，則當(dāng)對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的記錄與分析。建立臨床路徑質(zhì)控管理標(biāo)準(zhǔn)，每季度進(jìn)行分析，校正。1.1.3患者知情與患者參與.保障患者的權(quán)利；考慮患者的意愿、授權(quán)聲明及委托照管情況。制定患者權(quán)利的保護(hù)制度，如：患者權(quán)利內(nèi)容的上墻；考慮患者選擇權(quán)利；授權(quán)委托書.遵照法律要求而對(duì)患者進(jìn)行告知工作?；颊咧橥夤芾?在治療期間，提供各類健康教育信息資料和媒介。健康教育，如：印刷宣傳單張，開展講座、咨詢等.讓患者參與配合治療疾病。知情告知，如：患者病情的告知，相關(guān)規(guī)定，醫(yī)生個(gè)人介紹等。.讓家屬及陪護(hù)人參與配合。未成年人、不能自理的患者與家屬參與。.如何處理外語(yǔ)患者。醫(yī)患溝通，如：醫(yī)院標(biāo)識(shí)需要中英文兩種字體，對(duì)于聾啞人建立溝通。.尊重個(gè)人私密空間。患者隱私的保護(hù).提供諸如宗教關(guān)懷、心理照料、危機(jī)干預(yù)的特殊治療項(xiàng)目。特殊治療，如：對(duì)特殊群體患者（例如：失語(yǔ)、失聰、暴力傾向、產(chǎn)后抑郁）的特別服務(wù)規(guī)定（例如：咨詢，心理治療，危機(jī)干預(yù)）.就特定疾病而對(duì)患者進(jìn)行培訓(xùn)?；颊吲嘤?xùn)，醫(yī)院對(duì)患者及其親屬的培訓(xùn)課程的規(guī)劃（例如：妊娠合并糖尿病孕婦健康教育制度、乳腺癌患者健康教育制度、孕期健康教育制度、高血壓健康教育制度等）.與各類患者自助組織保持合作。紅十字會(huì)、醫(yī)院建立母嬰俱樂部，微信群，QQ交流群等組織1.1.4飲食和服務(wù).在患者的宗教、文化訴求的基礎(chǔ)上，提供飲食。文化和宗教.在患者入院時(shí)系統(tǒng)評(píng)定其營(yíng)養(yǎng)情況。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估.以營(yíng)養(yǎng)手段輔助疾病治療、優(yōu)化治療方案；對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良或有吞咽障礙的高危患者采取特別飲食措施。食物供應(yīng).使用測(cè)量技術(shù)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè).提供營(yíng)養(yǎng)、飲食咨詢和營(yíng)養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)；根據(jù)病情需求而輔助患者進(jìn)食。營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo).病房、等待區(qū)和治療區(qū)的設(shè)施與配置。病房設(shè)施.如何處理、保管患者的貴重物品。貴重物品的保管.為特定患者群體、家屬和陪護(hù)人提供空間場(chǎng)所。等候區(qū)域二.急診醫(yī)療醫(yī)院面對(duì)患者的突發(fā)情況，急診部需要做接診準(zhǔn)備，要求有急診的組織機(jī)構(gòu)。這涉及到如何建立急診分級(jí)體系、流程、原則，初步診斷的制度，如何處理轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)。1.2.1初步診斷和初步治療.急診的接診準(zhǔn)備和組織結(jié)構(gòu)。急診出診的組織結(jié)構(gòu)，急診接診工作的科室安排，人員配備，急救設(shè)備，制度與流程.如何從現(xiàn)場(chǎng)急救人員處或救護(hù)車接收患者入院；采取可靠的患者身份識(shí)別措施（例如手腕帶）；讓家屬及陪護(hù)人參與配合。院前急救工作制度、急診入院流程、身份識(shí)別、家屬參與。.在員工資源調(diào)配的基礎(chǔ)上建立急診分級(jí)體系。分級(jí)分診管理：如：急診預(yù)檢分診管理；急診危重病人搶救綠色通道管理、急診住院醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及流程，急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限制度。.急診醫(yī)療的規(guī)則與流程；初步診療的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定、責(zé)任制度、用時(shí)標(biāo)準(zhǔn)。初步評(píng)估，臨床診斷和初步搶救治療.急診醫(yī)療的文檔記錄；內(nèi)部床位調(diào)節(jié)。病歷書寫.臨床前處理及臨床處理的組織結(jié)構(gòu)；與急救機(jī)構(gòu)保持協(xié)作。臨床診斷和初步治療措施，急診轉(zhuǎn)入三.平診、門診醫(yī)療主要內(nèi)容：規(guī)劃、協(xié)調(diào)、利用院前檢查結(jié)果。門診部的規(guī)劃、管理組織機(jī)構(gòu)及流程管理。門診手術(shù)的組織機(jī)構(gòu)要求，醫(yī)院如何規(guī)劃手術(shù)的組織結(jié)構(gòu)，整個(gè)流程。術(shù)后監(jiān)督，注意事項(xiàng)。1.3.1平診、門診的診斷與治療.如何規(guī)劃、協(xié)調(diào)、利用院前檢查結(jié)果。檢查資料共享，檢查結(jié)果互認(rèn).專科門診、特殊門診、精神門診；門診診療與住院診療之間的聯(lián)結(jié)；在患者轉(zhuǎn)入住院治療時(shí)，應(yīng)保證門診及住院區(qū)之間的信息溝通的可追溯性和連貫性。門診的劃分與管理；專家門診的管理規(guī)定；特殊患者就診要求；門診病歷的書寫；門診流程.保證門診可以長(zhǎng)期進(jìn)行后續(xù)診療，以確保治療的連貫性。定期坐診，如：專家的出診率.通過建立統(tǒng)一的患者管理體系之類的方式，協(xié)調(diào)完成平診患者入院前所需解決的包括診斷、知情同意、術(shù)前用藥、登記手續(xù)在內(nèi)的各項(xiàng)工作。入院前處置，門診手術(shù)管理制度；人流、藥流管理制度；手術(shù)知情同意書等。.與轉(zhuǎn)診醫(yī)生及繼續(xù)治療機(jī)構(gòu)保持溝通與協(xié)作。轉(zhuǎn)診，如：轉(zhuǎn)診病人，需要急診醫(yī)師接受轉(zhuǎn)運(yùn)的急診患者來院同時(shí)，與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師及機(jī)構(gòu)建立及保持聯(lián)系，及時(shí)了解來院前患者病情。1.3.2.門診手術(shù).門診手術(shù)的組織結(jié)構(gòu)、統(tǒng)籌、流程規(guī)劃、協(xié)調(diào)、執(zhí)行。門診手術(shù)的組織結(jié)構(gòu)域，管理制度，需規(guī)劃好具體人員對(duì)門診手術(shù)、手術(shù)室的管理，制定相關(guān)規(guī)定（例如：門診手術(shù)制度、管理要求、門診患者手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)人員資質(zhì)的準(zhǔn)入）.術(shù)前準(zhǔn)備、患者告知、日程安排、術(shù)前用藥、手術(shù)指征、醫(yī)生咨詢談話。術(shù)前準(zhǔn)備.醫(yī)療流程規(guī)劃、疼痛治療、術(shù)前最后檢查；手術(shù)相關(guān)專業(yè)部門及麻醉部門的參與。流程規(guī)劃、疼痛的管理、婦科無痛手術(shù)的管理制度、術(shù)前檢查、多部門合作.依據(jù)法律規(guī)定而制定有關(guān)出院準(zhǔn)備及出院過程的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；告知患者出院后的注意事宜；讓家屬參與配合；患者返家路途上的轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)定。術(shù)后監(jiān)測(cè)制度；評(píng)估患者能否離院的管理制度；術(shù)后的宣教。.有關(guān)如何應(yīng)對(duì)并發(fā)癥的規(guī)定；有關(guān)何時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)。門診轉(zhuǎn)入院流程，建立手術(shù)并發(fā)癥的處理規(guī)定。（四）住院醫(yī)療住院診斷、跨學(xué)科性、住院治療各個(gè)科室，如：兒科，婦科，產(chǎn)科，制定診療規(guī)范，操作常規(guī)，開展建立臨床路徑管理制度。住院的診斷治療療程手術(shù)療程查房.根據(jù)患者基本狀態(tài)、生活情況和合并癥（并發(fā)癥），進(jìn)行?？漆t(yī)生評(píng)估，制定診療計(jì)劃。診療計(jì)劃：遵照指南進(jìn)行診斷和所需的治療，制定本院的診療計(jì)劃。如：婦科，小兒診療常規(guī)，護(hù)理技術(shù)操作。.形成跨職業(yè)群體的協(xié)調(diào)機(jī)制；建立標(biāo)準(zhǔn)化的交接班制度；進(jìn)行癌癥病例討論、跨職業(yè)群體的科室商討會(huì)議；實(shí)行跨學(xué)科查房；開展病例討論、質(zhì)量圈?？缈剖液献?，如：跨專業(yè)的疾病實(shí)行多?？茣?huì)診討論核心制度落實(shí)：交接班制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、產(chǎn)兒科合作制度等.如何組織安排醫(yī)生之外的工作人員執(zhí)行醫(yī)療操作（例如由護(hù)理人員進(jìn)行換導(dǎo)管、做檢查等）。人員資質(zhì)（例如：醫(yī)師、護(hù)理人員和治療師的培訓(xùn)狀態(tài)、頻率，以及額外的資質(zhì)如醫(yī)師處方權(quán)審批、手術(shù)分級(jí)管理等）.提供諸如心理社會(huì)腫瘤學(xué)、癡呆患者治療服務(wù)之類的特殊治療項(xiàng)目?！疤厥庵委燀?xiàng)目〃還包括營(yíng)養(yǎng)學(xué)服務(wù)、心理咨詢、音樂療法、針灸等很多內(nèi)容。特殊治療（治療項(xiàng)目凸顯醫(yī)院特色）.專科會(huì)診體系。.對(duì)員工進(jìn)行專項(xiàng)的醫(yī)療資質(zhì)培訓(xùn)，例如傷口處理、處理癡呆患者的方式等。專項(xiàng)的培訓(xùn)，如：心肺復(fù)蘇培訓(xùn)婚前醫(yī)學(xué)檢查培訓(xùn)母嬰保健培訓(xùn)高壓氧資質(zhì)培訓(xùn)等1.4.2.治療流程.治療流程的調(diào)節(jié)管控，包括：?？漆t(yī)生評(píng)估、管床醫(yī)生及醫(yī)療助理員的參與、患者在院內(nèi)不同區(qū)域間轉(zhuǎn)移時(shí)的協(xié)調(diào)。治療流程核心制度落實(shí)，如：三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查房制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度、會(huì)診制度.規(guī)劃與實(shí)施各類預(yù)防措施（針對(duì)摔倒、褥瘡、血栓、肺炎等情況）。預(yù)防計(jì)劃：有關(guān)褥瘡、血栓形成，并發(fā)癥的預(yù)防、控制、處理（比如感染、藥物不良反應(yīng)）.急慢性疼痛的治療；可建立包含疼痛測(cè)量、止痛藥標(biāo)準(zhǔn)、有資質(zhì)的專業(yè)人員在內(nèi)的多模式鎮(zhèn)痛治療體系。疼痛治療.發(fā)生并發(fā)癥時(shí)的處理方式，包括：確立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制定責(zé)任制度、作出情況評(píng)估、進(jìn)行交流溝通、得出分析結(jié)論等。并發(fā)癥.通過信息溝通和具體操作措施而減少并發(fā)癥；建立并發(fā)癥管理匯報(bào)體系。信息交流醫(yī)療不良事件匯報(bào)體系（并發(fā)癥），科室與科室之間的信息交流1.4.3.手術(shù)流程.手術(shù)組織體系上的規(guī)定：手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)目標(biāo)和匯報(bào)體系，手術(shù)協(xié)調(diào)、負(fù)載量規(guī)劃（含重癥病房）；針對(duì)平診情況與急診情況的規(guī)定；處理特殊患者群體的方式。手術(shù)組織機(jī)構(gòu)管理，整體規(guī)劃：手術(shù)管理制度，手術(shù)分級(jí)管理.手術(shù)指征質(zhì)量、手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)前檢查；由參與手術(shù)的各?？七M(jìn)行跨專業(yè)的診斷討論；考慮患者相關(guān)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前準(zhǔn)備與溝通，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.確認(rèn)手術(shù)病人身份；進(jìn)行手術(shù)區(qū)域標(biāo)記；應(yīng)用WHO的安全手術(shù)檢查表；落實(shí)“患者安全行動(dòng)聯(lián)盟”的建議。術(shù)前安全管理.手術(shù)病人如何進(jìn)入手術(shù)室、如何轉(zhuǎn)運(yùn)，包括：躺位標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)內(nèi)部流程、手術(shù)記錄、蘇醒觀察房、如何轉(zhuǎn)回一般病房/中級(jí)護(hù)理病房/重癥病房。手術(shù)的交接：手術(shù)室接送患者；麻醉記錄單病歷書寫、轉(zhuǎn)出手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后患者安全管理制度.通過手術(shù)匯報(bào)體系的分析而制定改進(jìn)措施。質(zhì)量監(jiān)測(cè)，手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)和分析1.4.4.查房.查房工作的組織結(jié)構(gòu)：參與者；普通病房、觀察室、重癥病房的查房時(shí)間；周末和法定假日的查房時(shí)間。查房計(jì)劃：普通病房和監(jiān)護(hù)病房查房時(shí)間的安排，查房頻率，跨科室查房醫(yī)護(hù)人員科室為單位；主任。.進(jìn)行以患者中心的交流溝通；保護(hù)患者私密空間。醫(yī)患溝通，知情告知.查房記錄；流動(dòng)查房。查房記錄.護(hù)理查房。護(hù)理部的查房五.出院后的服務(wù)與后續(xù)部門的交接1.5.1,出院流程出院的流程，如何安排患者，患者出院后如何跟蹤后續(xù)服務(wù)。.如何組織與管控出院流程；相關(guān)任務(wù)；資質(zhì)；社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)及管床醫(yī)生如何參與配合。出院管理，出院流程，出院須知.出院后如何繼續(xù)提供所需藥品、康復(fù)及輔助器械。.在將患者轉(zhuǎn)給后續(xù)治療機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)院時(shí)，如何計(jì)劃、溝通和組織；如果出現(xiàn)諸如違背醫(yī)囑而出院之類的特殊情況，又如何與后續(xù)治療者協(xié)調(diào)。后續(xù)治療：出院小結(jié)、特殊情況出院程序的計(jì)劃，如反對(duì)治療建議，尤其是涉及到危害自身或他人的潛在風(fēng)險(xiǎn)（例如：特殊情況出院的管理規(guī)定）.出院病例總結(jié)報(bào)告、轉(zhuǎn)院報(bào)告、醫(yī)生出院報(bào)告、檢查結(jié)果等文檔；如何處理出院時(shí)尚未能發(fā)出的檢查報(bào)告。病歷書寫.醫(yī)護(hù)人員與患者的出院咨詢談話；相關(guān)的談話記錄。出院溝通.向患者及家屬提供有關(guān)出院后注意事宜的信息資料。知情患者及親屬的知情同意.與基層醫(yī)院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、患者自助組織等各方面保持合作與協(xié)調(diào)。隨訪康復(fù)情況，服務(wù)水平六.臨終與死亡1.6.1.如何對(duì)待臨終患者、姑息治療從兩方面闡述：臨終患者和死者兩方面。.臨終陪伴工作的組織結(jié)構(gòu)、計(jì)劃和落實(shí)；在患者意愿的基礎(chǔ)上采取姑息治療。臨終關(guān)懷，臨終患者的陪伴.癥狀治療和姑息疼痛治療的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)；姑息治療會(huì)診體系。特殊治療：臨終患者保守治療、護(hù)理的計(jì)劃.讓家屬、陪護(hù)人以及院外單位參與配合（例如可與專業(yè)臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)展開合作）。家屬與社會(huì)參與.提供（或由合作單位提供）特殊門診姑息醫(yī)療服務(wù)。保守、安撫治療.為姑息患者提供諸如心理醫(yī)生、宗教關(guān)懷、音樂療法等特殊治療項(xiàng)目。特殊治療.如何面對(duì)患者不同的宗教信仰和世界觀；照顧患者及家屬的個(gè)人、文化、宗教訴求。文化和宗教.對(duì)員工進(jìn)行有關(guān)如何照料臨終患者、如何進(jìn)行姑息護(hù)理及姑息醫(yī)療的資質(zhì)培訓(xùn)。人員資質(zhì)如何對(duì)待死者.各職業(yè)群體如何對(duì)待死者、流產(chǎn)和死胎。死者的護(hù)理.有關(guān)驗(yàn)尸及填寫死亡證明的規(guī)定。死亡后的醫(yī)療處理措施，如：尸體解剖.與家屬、陪護(hù)人及家庭醫(yī)生等各方展開溝通。死者家屬溝通.允許舉行告別式，并為此提供適宜場(chǎng)所；照顧文化和宗教訴求。告別儀式、場(chǎng)所，如：太平間管理制度.讓家屬參與配合；并通過諸如宗教關(guān)懷、心理、社會(huì)、腫瘤學(xué)等途徑安撫家屬。家屬參與，相關(guān)規(guī)程考慮患者及家屬文化及宗教背景。.如何保管、移交遺體；與殯葬服務(wù)公司展開協(xié)作；如何處理貴重物品。遺體處理.為員工進(jìn)行資質(zhì)訓(xùn)練；提供參與相關(guān)的“督導(dǎo)式培訓(xùn)"（Supervision）的機(jī)會(huì)。人員資質(zhì)二.以員工為導(dǎo)向醫(yī)院在管理及運(yùn)作中，醫(yī)院需要將員工的利益以及員工的發(fā)展作為重要目標(biāo)，包括以下三個(gè)重點(diǎn):首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要樹立以員工為導(dǎo)向的理念，科學(xué)配置員工數(shù)量，合理安排工作時(shí)間；其次，充分考慮員工的職業(yè)發(fā)展，為員工的發(fā)展提供系統(tǒng)的專業(yè)指導(dǎo)、教學(xué)培訓(xùn)、繼續(xù)教育等；最后，對(duì)員工的意見及訴求，充分重視，并予以盡量的滿足。員工規(guī)劃、員工發(fā)展用人需求.醫(yī)院計(jì)算和規(guī)劃用人需求的方式（所涉的各職業(yè)群體和科室部門都應(yīng)參與到這規(guī)劃的過程中）；考慮相關(guān)業(yè)績(jī)和收入的變化。用人規(guī)劃：計(jì)算用人需求的標(biāo)準(zhǔn)，績(jī)效量化考核方案.資質(zhì)率，包括：專家率；通過考試的注冊(cè)護(hù)士率；麻醉醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、兒科重癥護(hù)理等領(lǐng)域的進(jìn)修培訓(xùn)比例等。人力資源配置：考慮到各級(jí)資質(zhì)比例，依法執(zhí)業(yè)，晉升規(guī)定；重點(diǎn)學(xué)科的護(hù)理人員準(zhǔn)入要求.如何應(yīng)對(duì)員工的波動(dòng)率、缺勤率和加班率；同其他醫(yī)院就此進(jìn)行比較；讓員工代表機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用。考勤管理，員工組織機(jī)構(gòu)（工會(huì)）.如何應(yīng)對(duì)員工缺勤及員工短缺；讓員工代表機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用。員工缺勤的應(yīng)對(duì)方式，員工組織機(jī)構(gòu)（工會(huì)）員工發(fā)展.員工發(fā)展的組織結(jié)構(gòu)和體系；綜合員工個(gè)人的才干。為了挖掘每位員工的潛能，發(fā)揮每位員工的才干，因才任用，需要員工發(fā)展的通道：根據(jù)不同崗位和類別指導(dǎo)相應(yīng)的職業(yè)發(fā)展。.各個(gè)工作崗位的任務(wù)介紹、要求說明。職責(zé)的描述.將領(lǐng)導(dǎo)人才的發(fā)展作為員工發(fā)展的組成部分。員工晉升途徑：中層干部競(jìng)聘、后備人才庫(kù)制度.與員工交談?dòng)懻?，聽取反饋，促進(jìn)合作；協(xié)商工作目標(biāo)；提供進(jìn)修深造機(jī)會(huì)；規(guī)劃個(gè)人職業(yè)生涯。員工溝通途徑：通過職能科室負(fù)責(zé)人深入臨床、院長(zhǎng)行政查房、院長(zhǎng)接待日、院長(zhǎng)信箱等形式定期征詢員工對(duì)醫(yī)院發(fā)展的各項(xiàng)意見和建議。為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)制訂各項(xiàng)重大決策提供參考，更好了解員工的發(fā)展需求.評(píng)估考核。各種考核體系，如：績(jī)效考核方案、中層干部考核方案、人才樹考核工程。新員工培訓(xùn).新員工培訓(xùn)工作的組織結(jié)構(gòu)、責(zé)任制度和體系；通過入職介紹日、舉辦活動(dòng)、手冊(cè)、內(nèi)網(wǎng)等方式為其提供輔助信息；為非母語(yǔ)員工提供特別幫助。.根據(jù)新員工各自不同的專業(yè)背景和職業(yè)類型而進(jìn)行培訓(xùn)，開展入職引導(dǎo)和入職陪同。.與新員工進(jìn)行面談溝通。.記錄新員工的個(gè)人檔案；利用各類表單模板而對(duì)其進(jìn)行考核；掌控培訓(xùn)的收效；應(yīng)對(duì)試用期內(nèi)所發(fā)生的解雇。新員工培訓(xùn)、指導(dǎo)、考核建立新員工培訓(xùn)工作的組織架構(gòu)圖，明確責(zé)任和培訓(xùn)體系。教育、培訓(xùn)、進(jìn)修.提供職業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，安排相關(guān)內(nèi)容。關(guān)于發(fā)表論文及外出參加學(xué)術(shù)會(huì)議、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，并實(shí)行登記管理.保障學(xué)校與醫(yī)院之間的理論與實(shí)踐的銜接。教學(xué)管理：確保實(shí)踐培訓(xùn)工作由具備資質(zhì)的人員提供.通過帶教老師或?qū)嵙?xí)教員等方式來確保培訓(xùn)效果。對(duì)培訓(xùn)進(jìn)行監(jiān)管.根據(jù)法律要求而進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員專業(yè)培訓(xùn)。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)并進(jìn)行管理、登記.就院內(nèi)及院外的培訓(xùn)進(jìn)修而制定年度計(jì)劃；在各科室及部門中任命相關(guān)工作負(fù)責(zé)人。教研室管理；各部門設(shè)立教學(xué)秘書，負(fù)責(zé)本科室的培訓(xùn)及教學(xué)工作。.基礎(chǔ)訓(xùn)練項(xiàng)目課程的整體方案和協(xié)調(diào)。”基礎(chǔ)訓(xùn)練項(xiàng)目”指的是一些醫(yī)院人人皆當(dāng)掌握的內(nèi)容，例如消防訓(xùn)練、心肺復(fù)蘇等等。基本課程必修課.為方便員工參加進(jìn)修培訓(xùn)而向其提供資金與假期。.醫(yī)科大學(xué)、教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)教育。派新員工的到其他醫(yī)院培訓(xùn)工作時(shí)間安排、工作與生活之間的平衡.在員工資質(zhì)率的基礎(chǔ)上安排工作時(shí)間、班次和假期；如何應(yīng)對(duì)加班；照顧員工的訴求。合理安排員工的班次、休假員工請(qǐng)休假管理、員工考勤制度.通過靈活安排工作時(shí)間、開辦職工幼兒園及職工托兒所、舉辦“員工子女日”活動(dòng)、提供兒童假期托管服務(wù)等方式而建立“家庭友好型”的醫(yī)院。對(duì)家屬的關(guān)注，如：孕婦職員，哺乳期的職員，節(jié)假日期值班的員工員工親自活動(dòng)，家屬座談會(huì)等.職工健康管理；病休后如何回歸崗位；疾病預(yù)防。醫(yī)護(hù)人員的疾病防護(hù)措施，如：體檢；對(duì)有害品的管理，如：放射性的放置及使用的指導(dǎo)，建立有害物品的管理制度為員工提供定期職業(yè)安全方面的指導(dǎo)及培訓(xùn).落實(shí)性別、民族、體格、出身等各方面的普遍平等原則。員工待遇，薪酬.如何處理員工間可能出現(xiàn)的排擠欺凌、擺架子、吸毒、性騷擾等不良問題。員工的申訴方式與處理創(chuàng)意管理.創(chuàng)意管理的組織結(jié)構(gòu)和體系，包括：創(chuàng)意的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估用時(shí)、相關(guān)責(zé)任制度。員工合理化意見管理與獎(jiǎng)勵(lì)、收集合理化建議、組織評(píng)估.保障創(chuàng)意管理的透明性；給予適度的認(rèn)可；進(jìn)行內(nèi)部公關(guān)，公布相關(guān)結(jié)果。.鼓勵(lì)、獎(jiǎng)勵(lì)員工貢獻(xiàn)創(chuàng)意。制度保障透明性，公布醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)三.安全與風(fēng)險(xiǎn)管理包含“患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)”和“防護(hù)與安全”兩大塊內(nèi)容?，F(xiàn)在醫(yī)院的醫(yī)患矛盾體現(xiàn)在臨床部門，有效地預(yù)防臨床的風(fēng)險(xiǎn)，可以有效減少醫(yī)患矛盾。這要求醫(yī)院建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和匯報(bào)體系，建立能夠直面安全風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)院文化，如非懲罰性不良事件管理制度。除此以外還需建立死亡率、發(fā)病率討論會(huì)，管理投訴，患者訪談，為減少風(fēng)險(xiǎn)做參考。同時(shí)對(duì)員工的權(quán)益及安全的保護(hù)、消防措施、數(shù)據(jù)保護(hù)、環(huán)境保護(hù)、災(zāi)害防護(hù)以及系統(tǒng)故障方面進(jìn)行細(xì)致要求。一. 患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)要求醫(yī)院建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和匯報(bào)體系，建立能夠直面安全風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)院文化，如非懲罰性不良事件管理制度。對(duì)于患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，如醫(yī)療緊急事件、感染管理、藥品、實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)、醫(yī)療器械等，要求有相關(guān)的組織機(jī)構(gòu)，責(zé)任劃分，培訓(xùn)、匯報(bào)機(jī)制等。臨床風(fēng)險(xiǎn)管理方法.臨床風(fēng)險(xiǎn)管理工作的責(zé)任制度、資質(zhì)、培訓(xùn)、目標(biāo)制定、匯報(bào)體系。.采取措施，樹立一種“錯(cuò)誤文化”、"安全文化”。考核醫(yī)院通過建立非懲罰不良事件上報(bào)制度等手段，鼓勵(lì)員工不良事件上報(bào)，并利用上報(bào)開展持續(xù)改進(jìn)，培養(yǎng)醫(yī)院安全文化。.采取風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)、關(guān)鍵事件報(bào)告系統(tǒng)（CIRS）、死亡率和發(fā)病率討論會(huì)、投訴管理、患者安全訪談、參與跨院匯報(bào)體系等措施。風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)：包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)、安全目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵事件報(bào)告系統(tǒng)：不良事件上報(bào)系統(tǒng)?？缭簠R報(bào)體系：由政府主導(dǎo)組織討論分析，例如：圍產(chǎn)兒死亡討論等。.如何應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛以及賠償事故；質(zhì)量管理部門、醫(yī)院的法律部門和相關(guān)責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間如何保持協(xié)作。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可能是患者的，醫(yī)院為其提供資料。保險(xiǎn)也可以是針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，協(xié)助處理醫(yī)療糾紛及賠償。醫(yī)院的法律部門指的是醫(yī)院內(nèi)部的負(fù)責(zé)處理各類涉院法律、訴訟、維權(quán)事務(wù)的部門。患者所面臨的自身危險(xiǎn)及外界危險(xiǎn).在患者入院時(shí)評(píng)估其跌倒、褥瘡等方面的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行文檔記錄，采取預(yù)防措施。特殊人群（如：嬰兒、兒童、老人、精神恍惚患者）防跌倒自殺行為侵犯行為高風(fēng)險(xiǎn)患者群體使用醫(yī)院設(shè)備（如：兒童、肥胖患者）.落實(shí)“患者安全行動(dòng)聯(lián)盟〃的有關(guān)建議。落實(shí)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的“患者安全十大目標(biāo)”。.如何應(yīng)用約束性措施；暴力預(yù)防；緩解危機(jī)訓(xùn)練?？己酸t(yī)院對(duì)患者使用約束性措施要有制度，明確使用指征、評(píng)估、定期再評(píng)估的流程。有預(yù)防暴力的方案以及緩解危機(jī)的演練。.在新生兒區(qū)、兒科住院區(qū)、癡呆患者區(qū)等區(qū)域限制來訪，設(shè)立門禁系統(tǒng)，制定監(jiān)控規(guī)定。.在巡檢中排查樓梯、電梯、陽(yáng)臺(tái)、電器設(shè)備、插座等物件的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療緊急事件管理.醫(yī)院的面向各類不同患者群體的急診管理工作有何組織結(jié)構(gòu)、責(zé)任制度、設(shè)施配備。搶救制度、心肺復(fù)舒、責(zé)任制度、搶救設(shè)備、人員資質(zhì)。.結(jié)合最新內(nèi)容而定期舉辦相關(guān)培訓(xùn)課程。培訓(xùn)課程。如對(duì)手足口病、H7N9禽流感等及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，做好急診應(yīng)急準(zhǔn)備。.緊急呼叫和警報(bào)系統(tǒng)。.匯報(bào)體系；院內(nèi)的信息與溝通；復(fù)蘇登記。如醫(yī)院每個(gè)月進(jìn)行急診科急救患者人次、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容統(tǒng)計(jì)，并通過OA系統(tǒng)發(fā)到各科室。衛(wèi)生組織結(jié)構(gòu).衛(wèi)生工作的組織結(jié)構(gòu)、人員資質(zhì)和責(zé)任制度；建立衛(wèi)生委員會(huì)，進(jìn)行衛(wèi)生檢查。有關(guān)衛(wèi)生管理組織架構(gòu)。.落實(shí)專業(yè)建議、法律規(guī)定及各類相關(guān)操作指示；建立匯報(bào)體系。按相關(guān)法律法規(guī)制定相關(guān)管理制度及操作流程。.結(jié)合最新內(nèi)容而定期舉辦相關(guān)培訓(xùn)課程。如院感知識(shí)、醫(yī)療垃圾培訓(xùn)。.衛(wèi)生計(jì)劃、消毒計(jì)劃、衛(wèi)生監(jiān)測(cè)（包括氣候和水）。衛(wèi)生、消殺管理制度、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。各區(qū)域衛(wèi)生責(zé)任信息渠道操作及流程清潔消毒有關(guān)的指南及建議（培訓(xùn)、傳達(dá)）無菌材料（批次記錄）.醫(yī)療器械的制備處理。如消毒供應(yīng)中心無菌物品管理制度。.根據(jù)HACCP的標(biāo)準(zhǔn)供應(yīng)食物。如職工食堂衛(wèi)生管理規(guī)定。.參與院外的衛(wèi)生措施（例如“手衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”）。如幼兒園體檢衛(wèi)生知識(shí)宣傳。衛(wèi)生相關(guān)數(shù)據(jù)、感染管理.進(jìn)行篩查。在傳染病監(jiān)控及報(bào)告系統(tǒng)中篩查病例，得出相關(guān)數(shù)據(jù)、信息。.感染擴(kuò)散管理、應(yīng)對(duì)大型感染的方案。醫(yī)院面對(duì)大型感染，是否有自己的監(jiān)控系統(tǒng)，應(yīng)對(duì)方案。對(duì)特殊感染患者的管理（特別是耐藥性金黃色葡萄球菌、抗萬古霉素腸道球菌、HIV、肝炎病毒、結(jié)核桿菌）。.采集、溝通和評(píng)估院感信息；參與跨院感染監(jiān)控體系。通過建立病區(qū)預(yù)警機(jī)制，實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)隱患；通過交互平臺(tái)與臨床溝通，方便感染管理專職人員和臨床醫(yī)生確認(rèn)。醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)通過“醫(yī)院感染暴發(fā)上報(bào)工作平臺(tái)”向上級(jí)行政部門報(bào)告。.交流各類相關(guān)數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果以及病菌耐藥性統(tǒng)計(jì)資料。.抗菌素消耗，抗菌素監(jiān)管。藥品.藥品管理工作的組織結(jié)構(gòu)、人員資質(zhì)和責(zé)任制度；建立藥品委員會(huì)，進(jìn)行藥品檢查。.藥品的訂購(gòu)與儲(chǔ)存；處理麻醉藥品的方式。.化療物品的制備、應(yīng)用、文檔記錄、輔助療法、用量范圍。.按照相關(guān)建議，給所配置的注射和輸液用液添加標(biāo)識(shí)。考核醫(yī)院建立醫(yī)院藥物配置制度，其中有對(duì)所配置的注射和輸液加標(biāo)識(shí)。.安全地配置與發(fā)放藥品。藥物不良反應(yīng)的預(yù)防處理（如副作用、藥物互相作用、不相容、過量等）。.落實(shí)“患者安全行動(dòng)聯(lián)盟”的相關(guān)建議，包括：藥品作用、相互作用、藥品相容性、藥品互動(dòng)作用、如何處理藥品召回事件和藥品事故。“患者安全行動(dòng)聯(lián)盟”：中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的“患者安全十大目標(biāo)”。合理用藥系統(tǒng)可起到提示與監(jiān)控作用。發(fā)生藥物不良反應(yīng)，執(zhí)行藥品不良事件上報(bào)制度及召回制度，避免事故發(fā)生。實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)及輸血醫(yī)學(xué).實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)工作及輸血工作的組織結(jié)構(gòu)、人員資質(zhì)和責(zé)任制度；建立輸血委員會(huì)，進(jìn)行檢查。全血、成分血分質(zhì)量控制自體輸血制度異體輸血制度.遵循法律規(guī)定，建立上報(bào)體系。如做好法定傳染病的報(bào)告工作。.血液制品和血漿衍生物的可用性；指征清單。.血產(chǎn)品的批量號(hào)檔案管理和可追溯性；如何處理特殊儲(chǔ)存。.患者用血管理：進(jìn)行消耗量統(tǒng)計(jì)，建立調(diào)控機(jī)制。.結(jié)合最新內(nèi)容而定期舉辦相關(guān)培訓(xùn)課程。.實(shí)驗(yàn)室的驗(yàn)證（validation）。室間質(zhì)控。3.1.8.醫(yī)療器械.醫(yī)療器械管理工作的組織、結(jié)構(gòu)、體系和責(zé)任制度；任命相關(guān)責(zé)任人。有關(guān)器械管理組織架構(gòu)。.按照法律要求而進(jìn)行操作培訓(xùn)。操作培訓(xùn)。.測(cè)試、維護(hù)包括各種接近患者的設(shè)備、床旁檢測(cè)設(shè)備（POCT）等在內(nèi)的各類設(shè)備；考慮不同的設(shè)備分級(jí)?！敖咏颊叩脑O(shè)備”指內(nèi)鏡、超聲、心電圖、各類導(dǎo)管等。.如何處理借用設(shè)備和試用設(shè)備。借用設(shè)備、試用設(shè)備管理規(guī)定。.處理器械事故或故障，保障24小時(shí)值班，建立匯報(bào)體系。.保障醫(yī)療技術(shù)產(chǎn)品的可用性，建立預(yù)期投資規(guī)劃。（二）防護(hù)與安全對(duì)員工的權(quán)益及安全的保護(hù)，防止職業(yè)病，所以要求醫(yī)院有相關(guān)制度，比如《勞動(dòng)法》《工商保險(xiǎn)條例》《職業(yè)病防治法》《危險(xiǎn)化學(xué)品管理》及有關(guān)放射的保護(hù)管理，對(duì)于從醫(yī)人員須有體檢。要求醫(yī)院在消防、數(shù)據(jù)保護(hù)、環(huán)境保護(hù)、災(zāi)害防護(hù)以及系統(tǒng)故障方面建立組織架構(gòu)、應(yīng)急方案、責(zé)任制度、匯報(bào)系統(tǒng)等。職業(yè)安全.職業(yè)安全防護(hù)工作的組織結(jié)構(gòu)、人員資質(zhì)和責(zé)任制度；建立職業(yè)安全委員會(huì)，進(jìn)行相關(guān)檢查。職業(yè)安全組織管理架構(gòu)。.內(nèi)部員工體檢。.發(fā)生工傷事故時(shí)如何處理、匯報(bào)。.進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；處理有害物品，編訂危險(xiǎn)物品清單；建立材料安全性數(shù)據(jù)表（MSDS）；遵循生物制劑和事故防護(hù)的技術(shù)規(guī)定?？己酸t(yī)院處理有害物品的制度以及措施，要求涉及人員熟悉掌握有害物品的處理方式、方法。醫(yī)院危險(xiǎn)品清單，包括醫(yī)院的危險(xiǎn)品種類，數(shù)量，處置措施。醫(yī)院要有清單的管理制度，包括產(chǎn)生流程、清單內(nèi)容、清單的主管部門。對(duì)工作中使用的物品有安全性方面的數(shù)據(jù)。.輻射防護(hù)的資質(zhì)與證書。.結(jié)合最新內(nèi)容而定期舉辦相關(guān)培訓(xùn)課程。本條標(biāo)準(zhǔn)涉及參考制度：《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》、《職業(yè)病防治法》、《放射診療管理規(guī)定》、《放射工作人員職業(yè)健康管理規(guī)定》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《職業(yè)安全防護(hù)條例》、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《工傷事故管理制度》、《放射事故應(yīng)急處理預(yù)案》等。消防.消防管理工作的組織結(jié)構(gòu)、人員資質(zhì)和責(zé)任制度；從建筑設(shè)計(jì)和技術(shù)角度采取消防措施；繪制疏散通道圖；進(jìn)行消防檢查。有關(guān)消防管理組織架構(gòu)、繪制消防疏散圖。.匯報(bào)鏈、警報(bào)體系；與地方消防隊(duì)保持合作。與消防隊(duì)建立合作關(guān)系。.結(jié)合最新內(nèi)容而定期舉辦相關(guān)培訓(xùn)課程，進(jìn)行消防演練。.舉辦模擬演練、疏散演習(xí)；與控制中心和消防隊(duì)保持溝通。與消防隊(duì)建立合作關(guān)系。數(shù)據(jù)保護(hù).數(shù)據(jù)保護(hù)工作的組織結(jié)構(gòu)、人員資質(zhì)和責(zé)任制度；進(jìn)行相關(guān)檢查，建立匯報(bào)體系?？己酸t(yī)院在數(shù)據(jù)保護(hù)方面的制度，醫(yī)院涉及數(shù)據(jù)保護(hù)的部門很多，包括，病案、計(jì)算機(jī)、財(cái)務(wù)等，醫(yī)院對(duì)數(shù)據(jù)保護(hù)有總體的制度，各負(fù)其責(zé)，定期對(duì)數(shù)據(jù)保護(hù)工作開展檢查，有上報(bào)渠道。具體各部門有相應(yīng)的數(shù)據(jù)保護(hù)制度。例如：制定醫(yī)院《信息安全制度》，對(duì)個(gè)人隱私等信息的存儲(chǔ)、保護(hù)、使用等活動(dòng)進(jìn)行規(guī)范。制定信息系統(tǒng)權(quán)限分級(jí)管理規(guī)定，按照不同的業(yè)務(wù)需要，對(duì)系統(tǒng)的功能菜單、操作權(quán)限進(jìn)行分級(jí)管理，規(guī)范人員的業(yè)務(wù)職能范圍；請(qǐng)求第三方安全機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)測(cè)評(píng)等。.結(jié)合最新內(nèi)容而定期舉辦相關(guān)培訓(xùn)課程。.在醫(yī)院各類電子系統(tǒng)中應(yīng)落實(shí)數(shù)據(jù)保護(hù)工作的相關(guān)要求；在需要向院外單位傳輸資料、或委托其代為處理本院數(shù)據(jù)時(shí)，亦當(dāng)如此。數(shù)據(jù)傳輸管理。.如何處理書面文檔（包括存檔文件和圖片檔案）。.如何處理院內(nèi)電話和傳真。環(huán)境保護(hù).環(huán)保工作的組織結(jié)構(gòu)、人員資質(zhì)和責(zé)任制度；進(jìn)行相關(guān)檢查，建立匯報(bào)體系。.節(jié)能節(jié)水。相關(guān)水、電、氣制度、流程。.垃圾和可回收物管理：如何處理一次性和多次性產(chǎn)品。.參與各類跨院的環(huán)?；顒?dòng)。積極響應(yīng)上級(jí)部門的環(huán)保要求。災(zāi)害防護(hù).防災(zāi)工作的組織結(jié)構(gòu)、人員資質(zhì)和責(zé)任制度；設(shè)立醫(yī)院災(zāi)害指揮小組；依據(jù)法律規(guī)定而編訂各科室各病房的疏散清單。相關(guān)災(zāi)害防護(hù)組織架構(gòu)、制度、預(yù)案。.編訂防災(zāi)應(yīng)急方案；建立技術(shù)可行的警報(bào)鏈體系。相關(guān)應(yīng)急預(yù)案、警報(bào)體系。.結(jié)合最新內(nèi)容而定期舉辦相關(guān)培訓(xùn)課程。制定培訓(xùn)方案。.進(jìn)行模擬疏散演習(xí)；與控制中心、急救機(jī)構(gòu)及相關(guān)政府部門保持溝通聯(lián)絡(luò)。組織疏散、演練方案。系統(tǒng)故障.相關(guān)工作的組織結(jié)構(gòu)、人員資質(zhì)和責(zé)任制度；建立警報(bào)和匯報(bào)體系。有關(guān)系統(tǒng)故障管理組織架構(gòu)。.如何應(yīng)對(duì)各類電子系統(tǒng)、消毒供應(yīng)中心、電話、水電及醫(yī)用氣體供應(yīng)系統(tǒng)中出現(xiàn)的故障。電子系統(tǒng)、消毒供應(yīng)中心、電話、水電及醫(yī)用氣體供應(yīng)系統(tǒng)的故障處理預(yù)案。.針對(duì)尤為敏感的區(qū)域進(jìn)行培訓(xùn)和模擬演練。如消防控制中心、消毒供應(yīng)中心、發(fā)電機(jī)房、醫(yī)用氣體供應(yīng)系統(tǒng)。四.信息與交流強(qiáng)調(diào)醫(yī)院在進(jìn)行信息化建設(shè)規(guī)劃時(shí)，各種信息系統(tǒng)的建設(shè)、相關(guān)數(shù)據(jù)查閱制度、患者相關(guān)數(shù)據(jù)存檔、查閱患者數(shù)據(jù)的權(quán)限、醫(yī)院信息系統(tǒng)的內(nèi)部接口管理。以及院領(lǐng)導(dǎo)如何獲取院內(nèi)、院外重要事件，普通員工與院領(lǐng)導(dǎo)的溝通管理。（一）信息及交流技術(shù)強(qiáng)調(diào)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，指的是醫(yī)院在進(jìn)行信息化建設(shè)規(guī)劃時(shí)，各中信息系統(tǒng)，如：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）,電子病歷（EMR）,檢驗(yàn)系統(tǒng)，辦公自動(dòng)化系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)，體檢系統(tǒng)，感染系統(tǒng)等的建設(shè)。有關(guān)數(shù)據(jù)是否備份，是否有遠(yuǎn)程醫(yī)療，是否有系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交流，如何培訓(xùn)讓所有員工掌握本崗位的軟件操作。網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)系統(tǒng).醫(yī)院的各類信息系統(tǒng)；院外用戶訪問數(shù)據(jù)的規(guī)定。信息系統(tǒng)，院外用戶訪問信息的規(guī)定。如制定《病案（歷）復(fù)印制度》和《住院病案借閱制度》，針對(duì)國(guó)家規(guī)定的行政、司法、保險(xiǎn)等外部機(jī)構(gòu)查詢、復(fù)印、借閱病案的主體和條件做出了明確規(guī)定。.建立電子病歷體系；如何在院內(nèi)外使用、查閱電子病歷；遵循國(guó)際數(shù)據(jù)交流標(biāo)準(zhǔn)?？己酸t(yī)院對(duì)電子病歷在院內(nèi)外運(yùn)用的制度，醫(yī)院是否采用國(guó)際數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，例如：PASS系統(tǒng)采用國(guó)際統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口。.進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，建立冗余系統(tǒng)。為確保系統(tǒng)安全，計(jì)算機(jī)中心需制定相關(guān)應(yīng)急、安全防范及備份措施，包括《醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)急措施》、《信息系統(tǒng)服務(wù)器安全與備份方案》、《信息網(wǎng)絡(luò)管理及安全措施》等，實(shí)現(xiàn)核心設(shè)備冗余管理和網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的安全防護(hù)。.開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，與院外服務(wù)單位聯(lián)結(jié)。通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)診療信息共享；建立區(qū)域遠(yuǎn)程會(huì)診中心，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診。.交流醫(yī)療數(shù)據(jù)（例如關(guān)節(jié)置換術(shù)登記、腫瘤登記）。.進(jìn)行軟件應(yīng)用培訓(xùn)。如每年針對(duì)新入職員工進(jìn)行信息化系統(tǒng)和計(jì)算機(jī)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；新信息系統(tǒng)上線前，對(duì)業(yè)務(wù)相關(guān)人員進(jìn)行全員培訓(xùn)，或重點(diǎn)培訓(xùn)業(yè)務(wù)骨干，并由業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行科內(nèi)指導(dǎo)，必要時(shí)由技術(shù)工程師下科室現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。.為用戶提供熱線電話、在線幫助平臺(tái)等服務(wù)。如醫(yī)院公眾號(hào)、門戶網(wǎng)站及服務(wù)電話。二.患者數(shù)據(jù)主要包含臨床文檔的管理與歸檔，臨床文件比如病歷，病歷模板，病歷實(shí)行醫(yī)生簽名。在患者治療過程中整理、記錄的文件整理，并匯總患者在入院前，入院時(shí)，出院的院外結(jié)果。對(duì)數(shù)據(jù)管理要求如下：醫(yī)院是否有信息系統(tǒng)，制度查閱相關(guān)數(shù)據(jù)，患者相關(guān)數(shù)據(jù)存檔，查閱患者數(shù)據(jù)的權(quán)限，醫(yī)院信息系統(tǒng)的內(nèi)部接口管理。臨床文檔.整理、記錄治療過程：包括所作出的診療建議、出院咨詢談話的內(nèi)容、口頭的及電話里給出的醫(yī)囑。.教學(xué)材料、模板范例。如制定《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷回收管理制度》、《后續(xù)病歷資料管理制度》、《信息科科內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》等一系列管理制度，對(duì)病案從書寫到歸檔的每一環(huán)節(jié)都有詳細(xì)的質(zhì)控管理要求。.匯總院前檢查結(jié)果以及入院前、在院時(shí)、出院后的院外檢查結(jié)果。我國(guó)病案管理規(guī)定要求，門診病歷由患者保存，住院病歷由醫(yī)院保存30年。醫(yī)院可通過門診隨訪資料電子化，門診和住院醫(yī)生可以登陸隨訪系統(tǒng)獲取患者隨訪信息。.簽名代號(hào)表。譯者注：德國(guó)醫(yī)院中有一種“員工簽名代號(hào)表〃制度。表上不光總結(jié)了工作人員名單、職責(zé)范圍、資質(zhì)，還給每人都規(guī)定了一個(gè)簡(jiǎn)易的代號(hào)（往往是姓名首字母縮寫，一般只有兩三個(gè)字符）。醫(yī)院內(nèi)的很多工作始終是需要相關(guān)操作人簽名的，有了這個(gè)代號(hào)表，相關(guān)人員每次都只要寫上自己的代號(hào)就可以了，不需要寫全名，比較簡(jiǎn)易，也避免潦草，事后查起來也方便。德國(guó)醫(yī)院中有一種“員工簽名代號(hào)表〃制度。表上不光總結(jié)了工作人員名單、職責(zé)范圍、資質(zhì)，還給每人都規(guī)定了一個(gè)簡(jiǎn)易的代號(hào)（往往是姓名首字母縮寫，一般只有兩三個(gè)字符）。醫(yī)院內(nèi)的很多工作始終是需要相關(guān)操作人簽名的，有了這個(gè)代號(hào)表，相關(guān)人員每次都只要寫上自己的代號(hào)就可以了，不需要寫全名，比較簡(jiǎn)易，也避免潦草，事后查起來也方便。.建立電子化的患者檔案管理體系；將電子文檔和紙制文檔相聯(lián)結(jié)?？捎眯院蜌w檔.能否實(shí)時(shí)地、完整地查閱到相關(guān)數(shù)據(jù)。如制定《病歷管理規(guī)定》、《病案（歷）復(fù)印制度》、《住院病案借閱制度》、《信息科節(jié)假日待班制度》，針對(duì)患者及其家屬、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)或科研工作中使用病案的條件和范圍做出明確規(guī)定。.患者相關(guān)數(shù)據(jù)如何歸檔并長(zhǎng)期存檔。如制定《病歷管理規(guī)定》、《住院病歷回收管理制度》、《后續(xù)病歷資料管理制度》、《信息科科內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》等一系列管理制度，對(duì)病案歸檔制定詳細(xì)的質(zhì)控管理要求。制定《病案庫(kù)房管理制度》、《信息科安全管理制度》、《信息科安全應(yīng)急預(yù)案》，對(duì)歸檔病案在信息科內(nèi)的保存要求做出明確規(guī)定。.查閱患者數(shù)據(jù)的權(quán)限。如制定《病案（歷）復(fù)印制度》和《住院病案借閱制度》，針對(duì)國(guó)家規(guī)定的行政、司法、保險(xiǎn)等外部機(jī)構(gòu)查詢、復(fù)印、借閱病案的主體和條件做出明確規(guī)定。.醫(yī)院各種信息系統(tǒng)間的內(nèi)部接口管理。如建立院內(nèi)集成平臺(tái)，規(guī)范系統(tǒng)接口管理，減少接口數(shù)量，提高業(yè)務(wù)系統(tǒng)性能，保證數(shù)據(jù)傳送的時(shí)效性。.治療期間和治療后的文件工作流（Workflow）和文件監(jiān)控（Monotoring）；建立文檔催交機(jī)制。后續(xù)接收的報(bào)告和結(jié)果歸檔到患者病案的方法和歸檔病案維護(hù)的規(guī)定。（三）信息管理主要是院領(lǐng)導(dǎo)如何獲取院內(nèi)、院外重要事件，普通員工與院領(lǐng)導(dǎo)的溝通；如醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)可以通過OA系統(tǒng)，電子信息系統(tǒng)，陽(yáng)光用藥系統(tǒng)或者會(huì)議獲取信息。設(shè)立院長(zhǎng)接待日，院長(zhǎng)郵箱，職工代表大會(huì)讓員工與領(lǐng)導(dǎo)有效溝通。建立信息交流的組織架構(gòu)圖，信息可以通過縱向，橫向，交叉?zhèn)鬟f。通過電子系統(tǒng)的權(quán)限，可以查到數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，病人信息，電子病歷。院領(lǐng)導(dǎo)的信息獲取.院領(lǐng)導(dǎo)如何獲悉各類院內(nèi)重要事件。如報(bào)告、交流、會(huì)議、不同崗位職責(zé)。.領(lǐng)導(dǎo)如何獲悉各類院外重要事件。醫(yī)院通過OA系統(tǒng)收到的文件、傳真、信函、各種會(huì)議等方式獲取外部信息，醫(yī)院辦公室（含檔案室）按照相應(yīng)制度收集整理各類外部信息，傳遞給醫(yī)院管理者。.允許普通員工便捷地與院領(lǐng)導(dǎo)溝通。員工能夠通過職能科室負(fù)責(zé)人深入臨床、行政查房、院長(zhǎng)接待日、院長(zhǎng)信箱、工會(huì)大會(huì)提案等形式向醫(yī)院管理層表達(dá)意見和建議。信息傳遞、電話系統(tǒng)、接待處.信息交流與溝通聯(lián)絡(luò)的組織結(jié)構(gòu)；編寫會(huì)議排期匯總一覽表。內(nèi)部信息主要包括信息科定期提供的醫(yī)院工作量信息，財(cái)務(wù)科、經(jīng)濟(jì)管理科定期提供的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)及分析，質(zhì)量管理科定期提供的全院質(zhì)量管理信息，各委員會(huì)定期提供的各自領(lǐng)域信息。內(nèi)部信息的交流結(jié)構(gòu)包括：（1）縱向傳遞：即由下往上或由上往下的信息傳遞。（2）橫向傳遞：即同一層次的科室之間（院管理層之間、職能科室之間、臨床醫(yī)技科室之間）的信息傳遞。（3）交叉?zhèn)鬟f：即不同層次之間的部門的信息傳遞。各部門的層次關(guān)系見組織結(jié)構(gòu)圖。.接待處、患者問訊部門及電話系統(tǒng)當(dāng)注意隱秘性、匿名性和數(shù)據(jù)保護(hù)。如設(shè)立《保護(hù)性醫(yī)療制度》及《保密制度》等。.通過懸掛地圖、陪同引路等方式協(xié)助患者在院內(nèi)識(shí)別方向。如建立醫(yī)院四級(jí)指示系統(tǒng)。通過建立客戶服務(wù)中心，負(fù)責(zé)患者的接待和問詢，配備專職導(dǎo)診員，幫助就診患者在院內(nèi)識(shí)別方向。.如何獲取內(nèi)部排班表、院內(nèi)重要電話號(hào)碼及院外服務(wù)單位的聯(lián)系方式等信息。如建立內(nèi)網(wǎng)文件夾，上傳內(nèi)部排班表、院內(nèi)重要電話和院外主要服務(wù)單位的聯(lián)系電話，以便院內(nèi)員工及時(shí)查看。.報(bào)警服務(wù)器、報(bào)警鏈；危機(jī)管理?？己酸t(yī)院發(fā)生危機(jī)例如：院內(nèi)爆發(fā)感染、重大醫(yī)療糾紛時(shí)，相關(guān)信息的傳遞管理。.舉辦有關(guān)交流溝通、緩解危機(jī)、心肺復(fù)蘇等方面的資質(zhì)培訓(xùn)。醫(yī)院科教科對(duì)員工，特備別是接待處人員應(yīng)當(dāng)給予交流溝通、緩解危機(jī)等方面的培訓(xùn)，例如講座、培訓(xùn)班等。舉辦醫(yī)患溝通培訓(xùn)班、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)班。五、領(lǐng)導(dǎo)力一.醫(yī)院理念及醫(yī)院文化醫(yī)院須有自己的理想追求，自我定位，通過員工共同參與（如職工代表大會(huì)），并采取具體措施保持、發(fā)揚(yáng)，在戰(zhàn)略中體現(xiàn)醫(yī)院文化，用實(shí)際行動(dòng)去貫徹，打造品牌。作為領(lǐng)導(dǎo)，在院領(lǐng)導(dǎo)日常工作及決策中都體現(xiàn)醫(yī)院的理念和品牌，醫(yī)院需建立后備人才和培養(yǎng)制度，針對(duì)工作中出現(xiàn)的批評(píng)和錯(cuò)誤建立安全文化制度，例如建立《談話提醒制度》。工作相處要體現(xiàn)普遍平等原則。還要擔(dān)任起建立和管理團(tuán)隊(duì)責(zé)任。為了保障患者的隱私和治療，醫(yī)院需要照顧患者的宗教，文化，制定相關(guān)制度。院領(lǐng)導(dǎo)還需有營(yíng)銷和公關(guān)意識(shí)，如何通過媒體去宣傳本院的文化，品牌。.醫(yī)院的理念與自我定位.讓員工共同參與制定并完善醫(yī)院的自我定位。如愿景、院訓(xùn)、發(fā)展戰(zhàn)略以及使命的編制、處理和發(fā)展。.結(jié)合醫(yī)院的自我定位而制定醫(yī)院管理原則。如結(jié)合醫(yī)院的愿景，每年制定年度工作計(jì)劃。.采取具體措施以保持、發(fā)揚(yáng)醫(yī)院的理念與自我定位例如在新員工入職培訓(xùn)中宣傳醫(yī)院的理念及愿景，通過院報(bào)、網(wǎng)絡(luò)、微信平臺(tái)及健康文化節(jié)宣傳醫(yī)院的理念及愿景。.在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略中體現(xiàn)醫(yī)院的理念與自我定位的重要性。如醫(yī)院3-5年發(fā)展戰(zhàn)略。如開展婦幼學(xué)科體系建設(shè)等。.用實(shí)際行動(dòng)貫徹醫(yī)院的理念與自我定位，打造自身品牌。如在醫(yī)院管理上突顯醫(yī)院愿景、價(jià)值觀和發(fā)展戰(zhàn)略及宣傳。領(lǐng)導(dǎo)能力、加強(qiáng)互信的措施.在醫(yī)院的自我定位、理念與品牌中，體現(xiàn)“領(lǐng)導(dǎo)力〃這一話題。如院領(lǐng)導(dǎo)在日常工作及重大決策中都充分體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展愿景、理念與品牌。領(lǐng)導(dǎo)層遵循愿景對(duì)科室進(jìn)行布局。.在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)原則的基礎(chǔ)上培養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)人才。醫(yī)院建立后備人才庫(kù)及相應(yīng)競(jìng)聘上崗制度培養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)人才。.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)原則中應(yīng)提倡適當(dāng)?shù)貞?yīng)對(duì)工作中所出現(xiàn)的批評(píng)與錯(cuò)誤，以樹立一種“安全文化〃。如開展批評(píng)與自我批評(píng)談話，合理應(yīng)對(duì)工作中出現(xiàn)的批評(píng)與錯(cuò)誤。.遵循普遍平等的原則。遵循制度面前人人平等的管理原則，制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃時(shí)充分考慮員工的權(quán)益。重大事務(wù)的決策均經(jīng)過職工代表大會(huì)討論通過，平時(shí)通過職能科室負(fù)責(zé)人深入臨床、聯(lián)合行政查房與業(yè)務(wù)查房、院長(zhǎng)接待日、院長(zhǎng)信箱等多種途徑廣泛收集員工的意見和建議。.采取諸如構(gòu)建團(tuán)隊(duì)、實(shí)行“督導(dǎo)式培訓(xùn)"（Supervision）和“教練式培訓(xùn)〃（Coaching）之類的措施以加強(qiáng)員工與領(lǐng)導(dǎo)的彼此信任。醫(yī)院為員工提供發(fā)展平臺(tái)，實(shí)施“員工職業(yè)生涯規(guī)劃”，為員工的職業(yè)發(fā)展作出明確規(guī)劃，為員工提供學(xué)習(xí)進(jìn)修的機(jī)會(huì)。不斷加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和員工之間的信任，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。5.1.3,倫理、文化及宗教責(zé)任.就倫理及世界觀議題而制定工作目標(biāo)，確立責(zé)任制度；并將其體現(xiàn)在醫(yī)院的理念與自我定位中。根據(jù)醫(yī)院的理念與愿景，針對(duì)倫理及世界觀方面，制定相應(yīng)的醫(yī)院倫理工作制度，成立倫理委員會(huì)。.從倫理角度出發(fā)，對(duì)患者的治療意愿及所作出的授權(quán)進(jìn)行思考分析，并以符合倫理的方式應(yīng)對(duì)。為了保障病人的隱私和治療意愿，尊重患者治療意愿。開展新的治療方式、手術(shù)方式需合倫理。.倫理委員會(huì)的組織結(jié)構(gòu)、活動(dòng)范圍及任務(wù)；相關(guān)工作的指導(dǎo)方針和建議。制定倫理委員會(huì)工作制度。.進(jìn)行倫理案例討論。如倫理委員會(huì)定期選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行倫理案例討論會(huì)。.融入宗教性質(zhì)的心理關(guān)懷。培養(yǎng)員工的責(zé)任意識(shí)，在工作體現(xiàn)宗教人文關(guān)懷，如提供膳食管理，就近宗教服務(wù)組織的聯(lián)系方式等幫助。.如何面對(duì)不同的宗教、信仰流派及世界觀。如不同的輔導(dǎo)方式（精神指導(dǎo)、臨終關(guān)懷、危機(jī)干預(yù)、心理治療）。.考慮倫理、文化及宗教方面的議題，并就此組織活動(dòng)、進(jìn)行院內(nèi)培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。5.1.4.營(yíng)銷、溝通、危機(jī)管理.確立營(yíng)銷理念和公關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；如何應(yīng)對(duì)媒體涉院的報(bào)導(dǎo)。如在醫(yī)院愿景與發(fā)展戰(zhàn)略下，制定營(yíng)銷策略、宣傳方向與方式。.采用多樣的溝通媒介（例如因特網(wǎng)、內(nèi)網(wǎng)、員工報(bào)、社交媒體、小冊(cè)子、傳單、宣傳活動(dòng)）；與廣播電視等媒體展開合作。如各種溝通媒價(jià)的制度（印刷物制度、網(wǎng)站管理制度、院報(bào)管理制度等）。.制定并傳達(dá)醫(yī)院營(yíng)銷宣傳工作的年度計(jì)劃；各科室協(xié)同開展活動(dòng)，宣傳展示自身的工作（例如可舉行介紹各類疾病的癥狀及治療手段的科普活動(dòng)）。宣傳計(jì)劃與各科室協(xié)作計(jì)劃。.危機(jī)情況下的溝通交流；在發(fā)生特殊事件或?yàn)?zāi)害時(shí)如何開展公關(guān)工作。危機(jī)應(yīng)對(duì)報(bào)道流程，重要媒體的聯(lián)系。.企業(yè)形象（CorporateIdentity）、企業(yè)設(shè)計(jì)（CorporateDesign）、創(chuàng)立品牌。根據(jù)醫(yī)院特點(diǎn)進(jìn)行院徽、吉祥物的設(shè)計(jì)。（二）戰(zhàn)略與目標(biāo)規(guī)劃在決策方案體現(xiàn)醫(yī)院的理念和文化，擬定經(jīng)濟(jì)計(jì)劃，如財(cái)政、投資等規(guī)劃，制定實(shí)施方案，這個(gè)需要建立在匯報(bào)制度基礎(chǔ)上。為了避免商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，制定內(nèi)部審核制度，處理外部資金和研究經(jīng)費(fèi)，防貪污，比如：院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)財(cái)政預(yù)算確定年度經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，制定《預(yù)算管理制度》《專項(xiàng)基金管理制度》《經(jīng)費(fèi)報(bào)銷制度》。對(duì)外如何處理各種伙伴及合作關(guān)系，如何與中小學(xué)、高校及醫(yī)院開展合作，器官捐贈(zèng)管理，社會(huì)、文化及生態(tài)項(xiàng)目。制定、傳播與實(shí)施.在醫(yī)院戰(zhàn)略及目標(biāo)規(guī)劃中體現(xiàn)醫(yī)院的自我定位、理念與品牌；利用不同媒介而就此進(jìn)行討論與溝通。為可持續(xù)的目標(biāo)規(guī)劃（如市場(chǎng)分析、內(nèi)在優(yōu)勢(shì)/缺陷、合作的選擇標(biāo)準(zhǔn)、戰(zhàn)略會(huì)議）發(fā)展采取的內(nèi)部措施。.建立匯報(bào)機(jī)制，幫助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層制定工作目標(biāo)。重要信息對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行匯報(bào)。如：各職能科室每月、每季度、每年定期用OA的方式把醫(yī)院工作量信息、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)信息匯報(bào)給院領(lǐng)導(dǎo)。.為落實(shí)工作目標(biāo)規(guī)劃，開展上下級(jí)之間的“工作目標(biāo)協(xié)商談話”。這是一種由工作人員跟他的直接上級(jí)進(jìn)行近距離協(xié)商的固定機(jī)制。協(xié)商的內(nèi)容是這名工作人員在未來的一定時(shí)間內(nèi)的工作應(yīng)達(dá)成什么目標(biāo)。.為落實(shí)工作目標(biāo)規(guī)劃而定向開展各類項(xiàng)目。如學(xué)科體系建設(shè)，領(lǐng)導(dǎo)與各個(gè)科主任協(xié)談科室目標(biāo)。.擬定經(jīng)濟(jì)計(jì)劃，就財(cái)政、投資、流動(dòng)性等方面作出規(guī)劃；建立預(yù)算責(zé)任制度。在良好的內(nèi)部溝通下制定預(yù)算。經(jīng)濟(jì)行為、商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理.如何進(jìn)行商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理：有何目標(biāo)、議題、責(zé)任制度，院領(lǐng)導(dǎo)層如何介入，運(yùn)用什么管理方法；形成一個(gè)構(gòu)建在參數(shù)指標(biāo)的基礎(chǔ)上的匯報(bào)體系。系統(tǒng)、全面的開展經(jīng)濟(jì)工作，實(shí)行科室責(zé)任制。.商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理與臨床風(fēng)險(xiǎn)管理之間的界限與聯(lián)結(jié)。醫(yī)療設(shè)備、藥品、衛(wèi)生材料采購(gòu)流程規(guī)范化。.制定有關(guān)內(nèi)部審核的規(guī)定。醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)嚴(yán)格遵守內(nèi)部控制管理制度執(zhí)行，全員參與。.制定有關(guān)如何處理外部資金及研究經(jīng)費(fèi)的規(guī)定。如專項(xiàng)項(xiàng)目及科教活動(dòng)嚴(yán)格遵循專項(xiàng)資金與科教資金管理執(zhí)行。.制定有關(guān)如何防腐及反腐的規(guī)定。如通過財(cái)務(wù)相關(guān)制度以及物資采購(gòu)流程等，杜絕違規(guī)報(bào)銷行為，以防貪污、挪用公款、公物私用等情況發(fā)生。社會(huì)責(zé)任、伙伴及合作關(guān)系.如何發(fā)展各種伙伴及合作關(guān)系：有何目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)、如何評(píng)估、如何應(yīng)對(duì)合作條約及責(zé)任約定，如何彼此協(xié)調(diào)。外部合作伙伴的選擇標(biāo)準(zhǔn)（如外科診室、診所、康復(fù)中心、急救站、醫(yī)療和非醫(yī)療服務(wù)提供者、自助團(tuán)體、中心、疾病管理的參與、整體性的醫(yī)療照顧）。.與中小學(xué)、高校以及醫(yī)院等機(jī)構(gòu)開展合作。如幼兒園體檢，肺結(jié)核防治等知識(shí)講座。.器官捐贈(zèng)工作的組織結(jié)構(gòu)。器官捐獻(xiàn)相關(guān)的法律義務(wù)處理的規(guī)定。.開展社會(huì)、文化及生態(tài)項(xiàng)目。承擔(dān)一定范圍內(nèi)的社會(huì)責(zé)任和開展慈善事業(yè)的計(jì)劃。（三）醫(yī)院發(fā)展主要是建立和完善醫(yī)院的章程和管理部門的組織結(jié)構(gòu)和工作方式，涉及到醫(yī)院的后勤，醫(yī)療質(zhì)量，藥物，護(hù)理，感染，臨床，物價(jià)，保險(xiǎn)管理等。完善部門的組織結(jié)構(gòu)還要建立責(zé)任人體系。每個(gè)部門的決議、通知如何傳達(dá)。尋找方便快捷的方式傳播新知識(shí)，如知識(shí)講座，圖書館等。醫(yī)院搜集市場(chǎng)信息，人口，構(gòu)建前景定位。如何調(diào)動(dòng)各科室和部門參與創(chuàng)新，比如醫(yī)院可以開展《新項(xiàng)目、新技術(shù)、新療法評(píng)選活動(dòng)》，對(duì)創(chuàng)新成果進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，還可以建立關(guān)于合理化建議的制度，如《合理化建議細(xì)則》。院內(nèi)各管理部門的組織結(jié)構(gòu)和工作方式.醫(yī)院章程、業(yè)務(wù)分配規(guī)劃、股東協(xié)議；各類管理部門和管理委員會(huì)的基本情況與組織結(jié)構(gòu)。如現(xiàn)有職員的名單的圖表，院級(jí)及科級(jí)的組織架構(gòu)圖。.就院內(nèi)各管理部門所作出的工作決議進(jìn)行交流溝通，并記錄相關(guān)檔案；通過內(nèi)聯(lián)網(wǎng)、員工報(bào)等多種媒介來傳達(dá)相關(guān)信息。OA管理制度、文件下發(fā)制度。.建立責(zé)任人體系（例如院感責(zé)任人、培訓(xùn)責(zé)任人、消防責(zé)任人等）；其基本情況、權(quán)限和任務(wù)。如建立好各類委員會(huì)責(zé)任人檔案。創(chuàng)新與知識(shí)管理.知識(shí)管理的方法：通過提供便捷查閱最新專業(yè)文獻(xiàn)的渠道、舉辦專業(yè)會(huì)議等方式而系統(tǒng)性地傳播最新知識(shí)。如院內(nèi)專科講座、建立圖書室、電子閱覽室和定期召開專題學(xué)術(shù)會(huì)議。.根據(jù)市場(chǎng)分析及人口發(fā)展趨勢(shì)等信息，構(gòu)建一種面向未來的醫(yī)院前景定位。如創(chuàng)三甲。.系統(tǒng)性地調(diào)動(dòng)醫(yī)院各科室及部門參與創(chuàng)新；就已實(shí)現(xiàn)的創(chuàng)新成果而進(jìn)行溝通交流。如鼓勵(lì)員工開展新技術(shù)、新項(xiàng)目、新理論的研究和推廣應(yīng)用，并以舉辦學(xué)習(xí)班的形式推廣各種適宜的新技術(shù)。.融入創(chuàng)意管理，在院內(nèi)建立一種“智囊機(jī)制”。如對(duì)創(chuàng)新成果進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。.項(xiàng)目管理的方法：如何進(jìn)行項(xiàng)目協(xié)調(diào)、制定項(xiàng)目任務(wù)、確定項(xiàng)目所處狀態(tài)、作出結(jié)項(xiàng)報(bào)告，就各類已結(jié)項(xiàng)或未結(jié)項(xiàng)的項(xiàng)目的情況而進(jìn)行溝通交流。如新技術(shù)、新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用管理。六.質(zhì)量管理KTQ注重流程與結(jié)構(gòu)，所以對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)，如何跨部門開展質(zhì)量管理工作及確保各個(gè)部門的質(zhì)量管理工作重視度。同時(shí)，通過訪談患者、轉(zhuǎn)診醫(yī)師、合作機(jī)構(gòu)、員工，意見管理，質(zhì)量數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策基礎(chǔ)。（一）結(jié)構(gòu)與流程醫(yī)院建立各類質(zhì)量管理委員會(huì)，分別對(duì)不同層面的質(zhì)量管理工作進(jìn)行監(jiān)督，如：各科室成立以科主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)、科室業(yè)務(wù)骨干為主要成員的科室質(zhì)控小組；行政后勤的質(zhì)量管理人員由科主任與骨干成員組成，對(duì)不同層面的質(zhì)量管理工作進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，制定各類流程，尤其是跨科室流程的制定和優(yōu)化，以及為專項(xiàng)員工建立培訓(xùn)體系。質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)和任務(wù)概況.從事質(zhì)管工作的員工的數(shù)量和資質(zhì)；在各科室中指定相關(guān)責(zé)任人。為保障醫(yī)院質(zhì)量管理的高效性，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理人員有較高的要求?？剖屹|(zhì)量管理小組成員：科室高年資業(yè)務(wù)骨干；質(zhì)量管理科成員具備醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)、高年資臨床經(jīng)驗(yàn)、或者醫(yī)院管理學(xué)學(xué)歷；醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人組成，院長(zhǎng)任主任，是全院全面質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。.領(lǐng)導(dǎo)層參與質(zhì)管；建立相關(guān)的管理調(diào)控委員會(huì)；將質(zhì)量政策作為醫(yī)院的戰(zhàn)略特色。醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、合理用藥、醫(yī)院感染、后勤管理等工作進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督管理。.采取措施以確保質(zhì)管工作的優(yōu)先地位；就質(zhì)管年度計(jì)劃進(jìn)行協(xié)調(diào)與溝通；確立質(zhì)管工作目標(biāo)。如制定醫(yī)院《質(zhì)量管理工作方案》，保障質(zhì)量工作穩(wěn)定、高效開展。確立質(zhì)量工作目標(biāo)。根據(jù)目標(biāo)計(jì)劃，與各科室簽訂質(zhì)量目標(biāo)責(zé)任書。.開展跨專業(yè)聯(lián)網(wǎng)；將特殊區(qū)域