內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：肺部感染性疾病

肺部感染性疾南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院病

咳嗽、咳痰，或伴發(fā)熱、咯血WBC正常WBC正常WBC正常WBC13.53×109/L升高N%66.7%正常N%69.1正常N%86.8%升高

N%77%正常肺炎衣原體肺炎肺炎支原體肺炎肺炎鏈球菌肺炎肺膿腫病原學(xué)檢測——金標(biāo)準(zhǔn)二代頭孢拜復(fù)樂二代頭孢拜復(fù)樂拜復(fù)樂萬古霉素拜復(fù)樂第一部分肺炎概述指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥病因病原微生物理化因素免疫損傷過敏藥物

細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎肺炎（pneumonia)社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（communityacquiredpneumoniaCAP）(hospitalacquiredpneumoniaHAP)年發(fā)病率(5-11)/1000(５-10)／1000病死率：住院為12%，入住ICU約40%。HAP所致死率15.5-38.2%。

人口老齡化、吸煙、伴基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下病原體變遷、新病原體出現(xiàn)、HAP發(fā)病率增加病原學(xué)診斷困難抗生素不合理使用--耐藥性增加，尤其MDR病原體增加流行病學(xué)肺炎的發(fā)病原因及炎癥全身變化.qsv

病因、發(fā)病機(jī)制、病理病原體宿主因素病原體致CAP的途徑：由空氣吸入血流播散鄰近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的誤吸醫(yī)院獲得性肺炎：誤吸胃腸道的定植菌人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌多不遺留瘢痕，結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)但金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等

組織壞死，空洞形成分類010302解剖患病環(huán)境病因分類——解剖分類大葉性（肺泡性）肺炎小葉性（支氣管性）肺炎間質(zhì)性肺炎支氣管細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、肺泡間質(zhì)為主，累及支氣管壁和周圍組織，肺泡壁增生、間質(zhì)水腫肺泡cohn孔肺段、葉肺實質(zhì)性炎癥肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌、葡球菌、病毒、支原體、軍團(tuán)菌……細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌胸片：肺葉、段實變陰影胸片：不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征，下葉常見胸片：一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則陰影，呈磨玻璃狀、網(wǎng)格狀，可見小片肺不張流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒……分類——病因分類細(xì)菌其他病原體理化因素非典型病原體真菌病毒病因分類需氧G+球菌：葡萄球菌、鏈球菌需氧G-桿菌：大腸桿菌

綠膿桿菌

克雷伯桿菌……厭氧桿菌：脆弱擬桿功

產(chǎn)氣莢膜梭功軍團(tuán)菌、支原體、衣原體念珠菌、曲霉、隱球菌立克次體、弓形體、寄生蟲（肺吸蟲）放射性肺炎化學(xué)性肺炎類脂性肺炎診斷依據(jù)（1）社區(qū)發(fā)病（2）臨床表現(xiàn)：a、咳嗽、咳痰，或胸痛/呼吸困難/咯血b、發(fā)熱c、肺實變體征或濕羅音d、WBC＞10×109/L或＜4×109/L，中性粒細(xì)胞核左移（3）影像學(xué)：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，或伴胸腔積液分類——患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎(CAP)住院、無有創(chuàng)通氣、無院前潛伏期的感染、≥48小時醫(yī)院內(nèi)肺炎(HAP)院外感染、入院后于病原體感染的潛伏期內(nèi)發(fā)病病原體：肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌呼吸道病毒符合（1）+（3）及（2）中任何1項除外：肺結(jié)核、肺腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病肺栓塞、肺血管炎等呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）有創(chuàng)通氣48小時“2-48”

撤機(jī)、拔管48小時影像學(xué)：新出現(xiàn)或進(jìn)展性浸潤、實變、磨玻璃影以下≥兩點：1、發(fā)熱，體溫>38oC2、膿性氣道分泌物3、外周血WBC＞10×109/L或＜4×109/L

臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)特異性低鑒別：肺不張、心衰、肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、

藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS病原菌：鮑曼不動桿功、銅綠假單胞菌、肺克、

大腸埃希功、金葡菌等癥狀（病原體宿主狀態(tài)）

非特異性：咳嗽、咳痰、血痰、胸痛、發(fā)熱、呼吸困難……體征

早期：無異常重癥：呼吸增快、鼻翼扇動、發(fā)紺

臨床表現(xiàn)肺實變胸腔積液叩診濁音患側(cè)胸部叩診濁音語顫增強(qiáng)語顫減弱支氣管呼吸音等,可及濕啰音呼吸音減弱診斷程序確定肺炎診斷評估嚴(yán)重程度確定病原體一、確定肺炎診斷區(qū)別呼吸道感染其他類似肺炎的疾病診斷與鑒別診斷肺結(jié)核午后潮熱、盜汗、乏力胸片：肺尖或鎖骨上下

密度不均，可伴

空洞或肺內(nèi)播散痰結(jié)核分枝桿菌（+）抗結(jié)核肺癌無急性癥狀，咯血血WBC不高阻塞性肺炎，抗炎后腫瘤明顯，或見肺門淋巴結(jié)腫大肺不張支氣管鏡肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素三聯(lián)征“胸痛、咯血、呼吸困難”確診：肺CTPA非感染性肺部浸潤間質(zhì)性肺炎肺水腫肺不張肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥肺血管炎局部炎癥程度二、評估嚴(yán)重程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程度

診斷與鑒別診斷0-1分：門診2分：住院或嚴(yán)格隨訪下院外治療3-5分：住院治療（結(jié)合年齡、基礎(chǔ)疾病、胃腸功能、依從性等評估）CURB-65評分：1、意識障礙2、尿素氮>7mmol/L3、RR≥30次/分4、收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg5、年齡≥65歲二、評估嚴(yán)重程度CAP+1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎（通氣支持、循環(huán)支持、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與治療）主要：1、需有創(chuàng)通氣2、膿毒癥休克，經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物治療次要：1、RR≥30次/分4、意識障礙和（或）定向障礙2、PaO2/FiO2≤250mmHg5、血尿素氮≥20mg/dl3、多肺葉浸潤6、收縮壓<90mmhg，需積極液體復(fù)蘇診斷與鑒別診斷三、確定病原體（一）痰培養(yǎng)：濃度≥107cfu/ml為致病菌，≤104cfu/ml為污染菌；連續(xù)分離相同細(xì)菌，濃度105-106cfu/ml兩次以上——致病菌。（二）經(jīng)支氣管鏡或人工氣道吸引：細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml（三）防污染樣本毛刷：細(xì)菌≥103cfu/ml認(rèn)可（四）支氣管肺泡灌洗：細(xì)菌≥104cfu/ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌≥103cfu/ml認(rèn)可（五）經(jīng)皮細(xì)針吸檢和開胸肺活檢：有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥（氣胸、出血）。

（六）血和胸腔積液培養(yǎng)：血、痰培養(yǎng)：同一細(xì)菌致病菌

血培養(yǎng)（+），肺外感染等不能解釋菌血癥胸腔積液培養(yǎng)（+）（七）尿抗原試驗：包括軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌尿抗原（八）血清學(xué)檢查：特異性IgM抗體滴度，如支原體、衣原體等

檢出率低、且滯后性經(jīng)驗性;診斷與鑒別診斷病原菌檢測肺內(nèi)肺外追求過度到窄譜治療（個體化）評估可能的病原體常見肺炎的癥狀、體征、X光特征關(guān)鍵：抗感染經(jīng)驗性治療年齡、基礎(chǔ)病、是否誤吸抗病原體治療是否住ICU、住院時間、嚴(yán)重程度

治療青壯年、無基礎(chǔ)疾病青霉素類第一代頭孢菌素呼吸喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類老年人、基礎(chǔ)疾病或需要住院CAP第二、三代頭孢菌素β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑呼吸喹諾酮類碳青霉烯類(可聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類）HAP第二、三代頭孢菌素β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑呼吸喹諾酮類碳青霉烯類重癥肺炎：廣譜、強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥

CAP大環(huán)內(nèi)酯類

氟喹諾酮青霉素過敏者；喹諾酮類

+

氨曲南

HAPβ內(nèi)酰胺類+喹諾酮類氨基糖苷類抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺酶類廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類疑MDR球菌，聯(lián)合：萬古霉素

替考拉寧

利奈唑胺+治療（一）療程：熱退2-3天，主要呼吸道癥狀改善（病情、緩解速度、并發(fā)癥、病原體）非肺部陰影吸收程度輕、中度：5-7天重癥并肺外并發(fā)癥：延長非典型致病菌：10-14天金葡菌、銅綠、肺克、厭氧菌：14-21天療程及療效評估（二）抗生素治療的評價體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定

WBC、CRP、PCT降低或恢復(fù)正常影像學(xué)滯后于臨床癥狀療程及療效評估初治治療有效：1、體溫≤37.8oC；2、HR≤100次/分3、RR≤24次/分4、收縮壓≥90mmHg5、氧飽和度≥90%(或PaO2≥60mmHg，空氣下）可酌情序貫口服（降級治療）（二）抗生素治療的評價72小時癥狀無改善原因：（1）藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥（2）特殊病原體感染如結(jié)核菌、真菌、病毒等（3）出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）（4）非感染性疾病（5）藥物熱療程及療效評估注射流感疫苗肺炎疫苗預(yù)防加強(qiáng)體育鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)減少危險因素如吸煙、嗜酒診治思路癥狀+體征+生化檢查+影像學(xué)肺炎鑒別上、下呼吸道感染其他類肺炎疾病肺結(jié)核非感染性肺部浸潤肺血栓栓塞評估嚴(yán)重程度（CURB-65評分）重癥肺炎確定病原體治療抗菌素青壯年、無基礎(chǔ)疾病肺癌老年人、基礎(chǔ)疾病、需住院HAP療效評估無效原因初治有效指征第二部分細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌肺炎:由肺炎鏈球菌（StreptococcuspneumoniaeSP）所致的肺炎，占CAP半數(shù)急性起病寒戰(zhàn)、高熱咳嗽血痰胸痛影像學(xué)：肺段或肺葉急性炎癥實變肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcalpneumonia)肺炎鏈球菌（SP）

成雙或短鏈排列，有莢膜（多糖結(jié)構(gòu)、含量毒力）成人致病菌中以第3型毒力最強(qiáng)；SP是口腔、鼻咽部定植菌。

致肺炎、菌血癥、感染性休克（老年和嬰幼兒病情較重）

不產(chǎn)毒素——無組織壞死或空洞形成肺泡壁水腫WBC、RBC滲出cohn孔肺的中央部甚至肺段、肺葉擴(kuò)展始于外周，肺葉間分界清，易累及胸膜病因和發(fā)病機(jī)制病理充血期紅肝變期灰肝變期實變期消散期及時治療：肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維斑痕少數(shù)病例成為機(jī)化性肺炎

未及時治療：5-10％膿胸；

10-20%肺外感染：腦膜炎、心包炎

心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎誘因：受涼、勞累……前驅(qū)癥狀：上呼吸道感染癥狀典型五聯(lián)征：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛消化道癥狀：納差，偶惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易誤診“急腹癥”臨床表現(xiàn)、體征體征急性熱面容

口角皰疹紫紺……肺部體征：早期——患側(cè)胸廓呼吸動度減小

呼吸音減低、胸膜摩擦音肺實變——語顫增強(qiáng)，叩診濁音，支氣管呼吸音

消散期——濕啰音感染性休克：血壓降低、四肢厥冷

多汗、發(fā)紺五聯(lián)征心動過速、心律失常不典型胸膜炎肺膿腫心包炎腦膜炎關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥（1）血常規(guī)：血WBC，中性粒細(xì)胞>80%、核左移（2)病原學(xué)：

痰涂片、培養(yǎng)：革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌

血培養(yǎng)胸腔積液培養(yǎng)PCR檢測、抗體檢測(3)胸片：早期：紋理增粗或受累的肺段、葉稍模糊大葉實變肋膈角：少量胸腔積液征消散期：炎性吸收，“假空洞”征（多數(shù)于起病3-4周后完全消散）機(jī)化性肺炎實驗室檢查和特殊檢查（一）診斷：癥狀+體征+影像學(xué)+病原菌檢測

確診的主要依據(jù)（二）鑒別診斷：干酪樣肺炎其他病原體所致的肺炎急性肺膿腫肺癌其他：肺梗塞、非感染性肺部浸潤診斷與鑒別診斷一、抗菌藥物治療：青霉素(PG)為首選

SP對PG敏感率下降，推薦：大劑量治療，青霉素320萬U，Q4HPG過敏或耐PG菌株：呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松

感染MDR：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺療程：常14天，在退熱后3天停藥或改口服二、支持療法：臥床休息

補充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等氧療

若腸梗阻、腸麻痹或胃擴(kuò)張：暫禁食、胃腸減壓

治療抗菌治療，高熱常在24h內(nèi)消退或數(shù)日內(nèi)下降體溫復(fù)升或3天后仍未降——肺外感染：膿胸

心包炎

關(guān)節(jié)炎其他：細(xì)菌耐藥

混合細(xì)菌感染藥物熱疑膿胸，應(yīng)積極排膿引流并發(fā)癥處理

葡萄球菌急性肺部化膿性感染易患者：糖尿病、血液病、肝病

營養(yǎng)不良、酒精中毒

艾滋病、吸毒起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，膿性痰，早期可出現(xiàn)循環(huán)衰竭影像學(xué)：壞死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸

病死率較高葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌致病物質(zhì)：毒素、酶，如溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素等

具有溶血、壞死、殺白細(xì)胞、血管痙攣等作用致病力：血漿凝固酶測定，陽性者致病力強(qiáng)院內(nèi)感染占11～25%耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA)病因和發(fā)病機(jī)制（1）吸入性感染：大葉性分布/廣泛、融合的支氣管肺炎

張力性肺氣囊腫、氣胸、支氣管胸膜瘺

（2）血源性感染：皮膚感染灶病理敗血癥肺膿腫（1）癥狀：起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、膿痰，血絲痰

毒血癥狀明顯：肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，精神萎靡，早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭

血源性感染：皮膚傷口、癤、癰等，或靜脈吸毒史（2）體征：早期無體征，與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，兩肺散在濕啰音

肺實變體征，氣胸或膿氣胸體征血源性葡萄球菌：肺外病灶；靜脈吸毒多有皮膚針口和三尖瓣贅生物，可聞及心臟雜音臨床表現(xiàn)1、WBC明顯升高，常15-25×109/L，中性粒細(xì)胞比例增加，核左移

2、血、痰、胸液、遷徒性病灶培養(yǎng)：葡菌球菌

3、胸片：肺段或肺葉實變

早期成空洞

呈小葉狀浸潤

有單個或多發(fā)的液氣囊愛

“易變性”

治療2-4周病變完全消散，或遺留條索狀陰影

肺紋理增多實驗室檢查全身毒血癥狀咳嗽、膿血痰WBC增高，中性粒細(xì)胞比例增多、核左移并有中毒顆粒胸片

確診依據(jù)：細(xì)菌學(xué)檢查，痰、胸液、血和肺穿刺物培養(yǎng)診斷原則：早期清除、引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物。選用敏感的抗菌藥物：

1、耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，聯(lián)合氨基糖苷類2、阿莫西林、氨芐西林與酶抑制劑組成的復(fù)方制劑對產(chǎn)酶金葡菌有效

3、對MRSA，應(yīng)選用萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺

4、療程6～8周治療第三部分思考題——病例討論男，70歲，因“間斷發(fā)熱伴咳嗽1個月”于2017-6-3日入院。第一階段：咳嗽、咳黃白粘痰，伴發(fā)熱，熱峰38℃，伴胸悶、氣促，雙側(cè)背部隱痛，無咯血。當(dāng)?shù)卦琛邦^孢替安（二代頭孢）”治療1周，無好轉(zhuǎn)，胸部CT示右上肺大片實變影(圖1)病史簡介2017-5-21肺CT示右上肺大片狀實變影大葉性肺炎？第二階段：轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療13天輔助檢查：血RT：WBC10.8×109/L，中粒0.82，ESR

84mm/h，CRP49.6mg/L；HIV抗體、血清支、衣原體抗體陰性；血清巨細(xì)胞病毒及EB病毒核酸陰性。

抗核抗體1:1000(斑點型)，抗可提取的核抗原抗體(ENA譜)陰性，類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白及補體均正常。痰培養(yǎng)、痰找抗酸染色陰性；

支氣管鏡檢查：右肺上葉、下葉背段炎性改變伴炭末沉積，灌洗液細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)均陰性。治療：擬診“肺炎”，先后“美平（1gtid靜滴，共9d)，硫酸依替米星(0.3gqd靜滴，共6d)”，體溫下降，復(fù)查胸部CT示左肺新出現(xiàn)大片狀高密度影(圖2，3)，懷疑“肺結(jié)核”?2017-5-31肺CT見右肺實變影較前吸收，呈磨玻璃變，但左肺新出現(xiàn)大片狀磨玻璃及實變影“肺結(jié)核”?病史簡介第三階段：再轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。體查：T36.3℃，P84次/min，R18次/分，BP126/73mmHg，雙肺未及干濕性噦音輔助檢查：血RT：WBC5.13×109/L，中粒76.1%，ESR86mm/hCRP82.74mg/L，PPD陰性，T-SPOT陽性，G試驗、GM試驗、ANCA陰性

痰涂片抗酸染色陰性3次，痰結(jié)核分枝桿菌DNA檢測陰性。治療：頭孢他啶(3.0g

bid)+左氧氟沙星(0.6gqd)，治療后發(fā)熱緩解，仍咳嗽，伴胸悶、氣促，間斷感胸背部隱痛。復(fù)查胸部CT右肺病灶有好轉(zhuǎn)，左肺病灶進(jìn)一步進(jìn)展(圖4)。2017-6-11肺CT見右肺病灶進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，左肺實變影感染性疾病？非感染性疾??？非感染性疾病經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)急性纖維素性機(jī)化性肺炎(AFOP)病史簡介第四部分其他病原體所致肺炎疾病肺炎支原體肺炎肺炎衣原體肺炎病毒性肺炎臨床特點癥狀輕，起病緩慢持久陣發(fā)性劇烈干咳輕，隱匿，毒性癥狀，甚“雙階段病程”有流行季節(jié)，急起病變，全身毒性癥狀明顯；呼吸道癥狀體征不明顯（與肺部病變程度不符）多無異常，可及濕羅音不顯著，呼吸淺快檢查WBC可正?；蛏愿逫gM≥1:64胸片：多種形態(tài)的浸潤，節(jié)段

性分布，下肺多見WBC可正常或稍高，ESR增快血清學(xué)：急性期IgM≥1:32,急性

期和恢復(fù)期的IgM或IgG

有4倍升高胸片：肺泡滲出（單側(cè)、下肺

雙側(cè)）間質(zhì)、肺泡滲出混合存在，

持續(xù)數(shù)周WBC可正?；蛏愿?、低，ESR正常痰涂片：WBC中單核多見；

痰培養(yǎng)：無致病細(xì)菌胸片：小片或廣泛磨玻璃影，甚至雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤，但大葉實變、胸腔積液少見診斷癥狀+胸片+血清學(xué)檢查癥狀（呼吸道+全身）+影像學(xué)+病原學(xué)、血清學(xué)癥狀+影像學(xué)+病原學(xué)檢查（病毒分離、血清學(xué)檢查、病毒抗原檢測）鑒別診斷病毒性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎肺炎支原體肺炎、病毒性肺炎間質(zhì)性肺炎、卡氏肺孢子蟲病治療原則大環(huán)內(nèi)酯（首選）呼吸喹諾酮類四環(huán)素同左對癥為主、預(yù)防交叉感染抗病毒治療并細(xì)菌感染時，抗生素治療概述：最常見的深部真菌病感染途徑：吸入外源性真菌

寄生、定植菌感染

繼發(fā)于肺外部位真菌感染病理：過敏、化膿性炎癥或形成慢性肉芽腫。胸片：無特征性，支氣管肺炎、大葉性肺炎、結(jié)節(jié)灶、腫塊狀陰影或空洞。診斷：綜合宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)（金標(biāo)準(zhǔn)）肺真菌病有支氣管炎型、肺炎型兩階段；合格的痰或支氣管診斷：分泌物標(biāo)本2次鏡檢：酵母假菌絲或菌絲陽性；真菌培養(yǎng)：兩次培養(yǎng)同一菌種，G試驗2次陽性，確診“病理”治療：抗真菌藥；氮唑類；兩性霉素B；棘白菌素類肺念珠菌病煙曲霉為主要致病原。免疫力影響病變類型（IPA、ITBA、CNPA、ABPA、曲霉腫）內(nèi)毒素致病病灶：浸潤灶、實變、空洞、支氣管炎或粟粒狀彌漫性病變。確診：組織培養(yǎng)、病理。治療：抗真菌（IPA、ITBA、CNPA首選：伏立康唑，6-12周）ABPA：首選糖皮質(zhì)激素+抗真菌藥肺曲霉病0102第五部分肺膿腫由多種病原體所引起的肺組織化膿性病變，化膿性肺炎膿腫形成癥狀：高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰影像學(xué)：肺實質(zhì)內(nèi)厚壁空洞或伴液平。原發(fā)性肺膿腫——易于誤吸的無基礎(chǔ)疾病

繼發(fā)性肺膿腫——繼發(fā)于肺新生物致氣道堵塞

或免疫抑制病人多發(fā)生于壯年，男性>女性。病原體：厭氧菌、兼性厭氧菌（需氧菌感染率增高）肺膿腫(lungabscess)病因及發(fā)病機(jī)制病原體吸入后，機(jī)體清除功能下降而致病常單發(fā)，與支氣管解剖、體位相關(guān)，好發(fā)右肺常為混合感染肺膿腫吸入性特定病原菌：金葡、銅綠、肺克等

易患疾?。褐U(kuò)、支氣管囊腫、肺氣管肺癌、

肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染。鄰近器官化膿性病變累及繼發(fā)性皮膚感染、骨髓炎等致膿毒癥血行播散

小血管栓塞、炎癥、壞死肺膿腫

多于兩肺外野、多發(fā)，以金葡、表葡、鏈球功多見血源性病原體與感染途徑密切相關(guān)感染物阻塞細(xì)支氣管小血管炎性栓塞肺組織化膿性炎癥、壞死膿腔

膿腫病變擴(kuò)展：累及鄰接肺段

累及胸膜——胸膜粘連；膿胸、支氣管胸膜瘺……轉(zhuǎn)歸：完全吸收或纖維瘢痕

慢性肺膿腫（≥3個月）病理（1）癥狀：早期為肺炎癥狀：發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳膿痰、咯血、胸痛、氣促……大量膿臭痰，達(dá)300-500ml/天

血源性肺膿腫：先有原發(fā)病灶致全身膿毒血癥癥狀——肺部癥狀

痰量不多，咯血少見。

慢性肺膿腫：慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血、不規(guī)則發(fā)熱

常貧血、慢性消耗病態(tài)。（2）體征：與肺膿腫的大小、部位相關(guān)

病變較小、深部：無異常體征。

病變較大——叩診濁音或?qū)嵰?，呼吸音減低，可及濕啰音血源性肺膿腫：多陰性慢性肺膿腫：消耗病容——消瘦、患側(cè)胸廓塌陷、叩診濁音、呼吸音減低、杵狀指（趾）

臨床表現(xiàn)1、生化檢查：急性：WBC可達(dá)（20-30）×109/L，中粒在90%以上，核左移，有毒性顆粒

慢性：WBC可稍高或正常，RBC、HgB減少2、微生物學(xué)檢查：病原菌培養(yǎng)：痰標(biāo)本：厭氧菌（易污染，非常規(guī)做）

需氧菌血培養(yǎng)建議：所有痰標(biāo)本均應(yīng)行抗酸染色、行分枝桿菌、真菌、需氧菌、軍團(tuán)菌培養(yǎng)。實驗室、其他檢查3、影像學(xué)檢查：（1）胸片：取決于類型、病期、支氣管的引流是否通暢、有無胸膜并發(fā)癥。實驗室、其他檢查1吸入性肺膿腫大片濃密模糊炎性浸潤陰影、邊緣不清，可累及多肺段膿腫形成，空洞、液平面膿腔縮小、周圍炎癥吸收纖維條索影2慢性肺膿腫膿腔壁厚、內(nèi)壁不規(guī)則，周圍炎癥不完全吸收，肺葉收縮、胸膜增厚、縱隔患側(cè)移位、健側(cè)代償性肺氣腫3血源性肺膿腫單或雙肺邊緣多發(fā)、散在小片狀炎癥陰影或邊緣較