流行病學(xué)課件：病因與病因推斷

病因與病因推斷

病因概念與病因模型

一、病因的定義從決定論因果觀到概率論因果觀的發(fā)展傳統(tǒng)(決定論）一定的原因必然導(dǎo)致一定的結(jié)果現(xiàn)代(概率論因果觀或稱廣義因果律)一定的原因只是可能而不是必然導(dǎo)致一定的結(jié)果現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義

那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授病因是疾病發(fā)生中起重要作用的事件、條件或特征，沒有這些因素的存在，疾病就不會(huì)發(fā)生。RothmanKJ病因概念的發(fā)展

1.陰陽五行說；2.特異病因論；3.三角模式；4.輪狀模式；5.疾病的因素模型6.病因網(wǎng)絡(luò)模型。陰陽五行說公元前5世紀(jì)，我國學(xué)者創(chuàng)立；疾病的發(fā)生與外環(huán)境物質(zhì)—金、木、水、火、土密切相關(guān)。特異病因論16世紀(jì)，意大利學(xué)者Fracastora最先提出了“特異的疾病與特異的‘傳染物’有關(guān)”；19世紀(jì)，“活的傳染物”的概念被提出；1884年，RobertKoch提出了確定病原菌的Koch法則。生物醫(yī)學(xué)模式的確立Koch法則的主要內(nèi)容1.在相同的疾病病人中均能分離出同一種病原菌，但不能在其他疾病患者或健康人中找到；2.必須能在體外獲得純培養(yǎng)，并能傳代；3.這種純培養(yǎng)接種于易感動(dòng)物能引起典型疾病，并能從這種實(shí)驗(yàn)感染的動(dòng)物中重新分離出相同的病原菌。三角模式

宿主

微生物環(huán)境

生物環(huán)境遺傳內(nèi)核

社會(huì)環(huán)境宿主

理化環(huán)境

圖10-2輪狀模型社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素（機(jī)制）疾病

疾病因素模型常見慢性病的病因鏈病因網(wǎng)絡(luò)模型致病因素是多方面的；各種致病因素之間也存在相互作用；不同的致病因素與疾病之間構(gòu)成不同的鏈接方式，亦即病因鏈；不同的病因鏈相互聯(lián)結(jié)、相互交錯(cuò)成網(wǎng)絡(luò)，疾病因此而產(chǎn)生。生物醫(yī)學(xué)模式生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式肝癌發(fā)病的病因鏈和病因網(wǎng)模型示意圖充分病因和必要病因充分病因(sufficientcause)：最低限度導(dǎo)致疾病發(fā)生的一系列條件、因素和事件。必要病因(necessarycause)：某種疾病的發(fā)生必須具有的某種因素，這種因素缺乏，疾病就不可能發(fā)生。但是有該因素的存在，卻并不會(huì)一定導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

病因的作用方式多因多病多種因素引起多種疾病的發(fā)生一因一病一種因素僅引起一種疾病的發(fā)生多因一病多種因素導(dǎo)致一種疾病的發(fā)生一因多病一種因素可以引起幾種疾病的發(fā)生病因的作用方式疾病發(fā)生的基本條件致病因子、宿主、環(huán)境三者動(dòng)態(tài)平衡的破壞。1.致病因子①生物因素：病原體、感染動(dòng)物、媒介昆蟲和食入的動(dòng)植物等②化學(xué)因素：營(yíng)養(yǎng)素、天然有毒動(dòng)植物、化學(xué)藥品、微量元素、重金屬等③物理因素：氣象、地理、水質(zhì)、大氣污染、電離輻射、噪聲等2.宿主①先天：基因、染色體和性別等②后天：年齡、種族、免疫狀況、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況、體格、心理特征和行為類型等3.環(huán)境①自然環(huán)境：日照、氣候、海拔高度、地理因素等②社會(huì)因素：政治、宗教、風(fēng)俗習(xí)慣、戰(zhàn)爭(zhēng)、災(zāi)害、家庭、教育文化、衛(wèi)生保健、職業(yè)等病因研究的基本方法病因的研究步驟

一建立假設(shè)

描述性流行病學(xué)方法（橫斷面研究、疾病監(jiān)測(cè)資料、生態(tài)學(xué)研究）建立病因假設(shè)二驗(yàn)證假設(shè)分析流行病學(xué)（病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究或?qū)嶒?yàn)流行病學(xué))驗(yàn)證假設(shè)三因果推斷

對(duì)疾病與暴露之間的關(guān)聯(lián)作出是否為因果關(guān)聯(lián)的推斷描述性研究建立假設(shè)分析性研究（檢驗(yàn)假設(shè)）實(shí)驗(yàn)研究（證實(shí)假設(shè)）病因推斷現(xiàn)況研究病例報(bào)告生態(tài)學(xué)研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究不同研究方法的因果關(guān)系論證強(qiáng)度比較因果推斷的邏輯方法一、假設(shè)演繹法（hypothetic-deductivemethod）演繹推理：從一般假設(shè)推導(dǎo)出個(gè)別事實(shí)（證據(jù)）。歸納推理：從個(gè)別事實(shí)（證據(jù)）成立推導(dǎo)出一般假設(shè)成立。假設(shè)演繹法的推理過程：以背景知識(shí)推出具體證據(jù)，用觀察法或?qū)嶒?yàn)法驗(yàn)證該證據(jù)，如果證據(jù)成立，則假設(shè)成立概率大增。二、Mill準(zhǔn)則1.求同法；2.求異法；3.共變法；4.類推法；5.排除法。（1）求同法

在水源污染引起的爆發(fā)調(diào)查中往往可以發(fā)現(xiàn)病例沿水系分布或飲用同一水源，而在食物中毒或食源性疾病的調(diào)查中，往往可以發(fā)現(xiàn)病例都吃過某種食物。分析病例之間有哪些共同的特征和共同的因素。（2）求異法

在食物中毒或食源性疾病的調(diào)查中，可以發(fā)現(xiàn)病例與非病例人群在是否吃過某種食物上有明顯區(qū)別，提示該種食物的污染是這起爆發(fā)的病因。分析病例與非病例人群之間或疫區(qū)與非疫區(qū)之間有哪些不同的特征和不同的因素。（3）共變法

自然疫源性疾病、蟲媒傳染病的季節(jié)變動(dòng)往往與宿主動(dòng)物或媒介昆蟲的季節(jié)消長(zhǎng)相關(guān)。在“豬鏈”感染的爆發(fā)中，先有病死豬出現(xiàn)，后有病人發(fā)生，而且兩者的強(qiáng)度相關(guān)。分析疾病的發(fā)生情況波動(dòng)時(shí)有哪些因素也在波動(dòng)。（4）類推法某地出現(xiàn)一次化學(xué)性食物中毒事件，在具體化學(xué)毒物未鑒定出來之前，根據(jù)中毒者的臨床表現(xiàn)與有機(jī)磷毒物中毒的臨床表現(xiàn)一致即可初步判斷為有機(jī)磷毒物或其類似物中毒。不明原因的疾病與一種已知病因的疾病的臨床表現(xiàn)、分布特征等相似。（5）排除法

疫情發(fā)生在城市，病人和疫區(qū)人群全部飲用合格的自來水，即可排除飲水的作用。

-分析哪些因素與疾病的發(fā)生及其分布無關(guān)，予以排除。

因果關(guān)系推斷統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)指分類資料的相關(guān)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上關(guān)聯(lián)的事物之間不會(huì)有因果聯(lián)系。虛假關(guān)聯(lián)亦稱關(guān)聯(lián)假象或人為關(guān)聯(lián)，指本來兩事件之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，由于研究過程中某些偏倚和機(jī)遇，使得兩者之間表現(xiàn)出的統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。間接關(guān)聯(lián)也稱繼發(fā)關(guān)聯(lián)，是指兩件事均與第三種因素有關(guān)系，由于第三種因素的原因而導(dǎo)致兩件事之間表現(xiàn)出的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。因果關(guān)聯(lián)有時(shí)間先后的相關(guān)關(guān)系病因（暴露條件E）與疾病（D）呈相關(guān)防治措施與特定效應(yīng)呈相關(guān)E與D有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否有偏倚否有時(shí)間先后否因果關(guān)系判斷進(jìn)程提出假設(shè)排除偶然排除虛假前因后果因果推斷的標(biāo)準(zhǔn)，Hill’scriteria關(guān)聯(lián)的時(shí)序性劑量-反應(yīng)關(guān)系關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度生物學(xué)合理性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的一致性關(guān)聯(lián)的特異性實(shí)驗(yàn)證據(jù)關(guān)聯(lián)的時(shí)序性（temporality）指因與果出現(xiàn)的時(shí)間順序

懷疑病因X→疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前，這在病因判斷中是唯一要求必備的條件。關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度（strength）指疾病與暴露因素之間關(guān)聯(lián)程度的大小，常用OR或RR值來描述關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大，存在因果關(guān)聯(lián)的可能性也越大關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性（consistency）指某因素與某疾病的關(guān)聯(lián)在不同研究背景下、不同研究者用不同的研究方法均可獲得一致性的結(jié)論；系統(tǒng)綜述和meta分析方法為多項(xiàng)研究結(jié)果的定性和定量合并提供技術(shù)支撐。指某因素只能引起某種特定的疾病（某疾病的發(fā)生必須有某因素的暴露才會(huì)出現(xiàn)）關(guān)聯(lián)的特異性（specificity）劑量-反應(yīng)關(guān)系

（dose-responserelationship）指某因素暴露的劑量、時(shí)間與某種疾病的發(fā)生之間存在的一種階梯曲線；暴露劑量越大、時(shí)間越長(zhǎng)，疾病發(fā)生的概率也越大。生物學(xué)合理性

（biologicplausibility）指能從生物學(xué)發(fā)病機(jī)理上建立因果關(guān)聯(lián)的合理性；但是，在當(dāng)前雖不能用已有的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)解釋的因果假設(shè)，不一定沒有成立的可能性，也可能在未來被科學(xué)進(jìn)步所證實(shí)。關(guān)聯(lián)的一致性（coherence）指某因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)與該病已知的自然史和生物學(xué)原理相一致。實(shí)驗(yàn)證據(jù)（experimentalevidence）指用實(shí)驗(yàn)方法證實(shí)去除可疑病因可引起某疾病