糖尿病并發(fā)癥慢性

糖尿病并發(fā)癥慢性第一頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病大血管并發(fā)癥

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第二頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病腎病

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病腎?。―N）-概述DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重 要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原因；1型DM約有40％死于DN尿毒癥；2型DM中

DN發(fā)生率約20％，其嚴(yán)重性僅次于心腦血 管?。辉跉W美國家，因DN已導(dǎo)致慢性腎功能不全、而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎移植的1/3；在我國也占相當(dāng)大的比例。

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四頁，共六十頁，2022年，8月28日DN的發(fā)病機(jī)理(一)尚未完全闡明，DN的發(fā)生發(fā)展是遺傳與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果遺傳因素：有DN的家族聚集性，有報(bào)告DN患者的同胞中有33－83％發(fā)生DN而無DN者的DM患者，其同胞發(fā)生DN的僅有10－17％發(fā)現(xiàn)DN與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因多態(tài)性可能有關(guān)聯(lián)

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第五頁，共六十頁，2022年，8月28日DN的發(fā)病機(jī)理(二)代謝紊亂高血糖脂代謝紊亂高血壓腎臟血液動力學(xué)改變

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第六頁，共六十頁，2022年，8月28日DN分期(一)第一期腎增生肥大高濾過已診斷DMGFR↑↑腎體積增大(B超)GFR>130ml/min第二期腎組織有改變DM2－5年GFR↑腎增大，基底膜增 臨床無癥狀↑20－40％厚，系膜區(qū)擴(kuò)大

(尿白蛋白正常)第三期隱匿期(早期)DNDM5－10年微量白蛋白1/5患高血壓

(微量白蛋白尿)(20-200ug/分視網(wǎng)膜病變↑或30－300mg/24h)

尿蛋白GFR>or=正常

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第七頁，共六十頁，2022年，8月28日DN分期(二)第四期癥狀性DNDM10－25年尿白蛋白>300mg/日60－70％人有（大量蛋白尿)尿蛋白>0.5g/日高血壓，水腫GFR↓(當(dāng)UAER=100視網(wǎng)膜病變↑↑

mg/24h時開始下降下降速率1ml/分/月)

第五期終末期DNDM15－30蛋白尿氮質(zhì)血癥→尿毒癥

GFR<正常值1/3

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第八頁，共六十頁，2022年，8月28日早期診斷指標(biāo)(一)微量白蛋白尿的診斷晨尿(6ml)白蛋白>20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐

>2.5mg/mmolCr,進(jìn)一步測24h尿白蛋白排泄率(UAER)；排出量有變異，應(yīng)在1－6月內(nèi)收集3次24h尿，若二次 為20－200ug/分或30－300mg/日，或3次平均值為30－300mg/日可診斷；影響因素：酮癥、原發(fā)性高血壓、血糖控制差、心衰 泌尿系統(tǒng)感染、其他腎病。

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第九頁，共六十頁，2022年，8月28日早期診斷指標(biāo)(二)血肌肝清除率(ml/min)=(140-年齡)x體重(kg)72x血肌酐(mg/d)

或=(140-年齡)x體重(kg)xu

血肌酐(umol/d)

u為常數(shù)，男=1.23

女=1.05

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第十頁，共六十頁，2022年，8月28日治 療(一)控制血糖水平：使空腹血糖達(dá)5.6~7.0mmol/L,餐后血糖達(dá)8.0mmol/L，GhbA1c<7.0%;限制蛋白攝入：微量白蛋白尿：攝入蛋白1g/kg/日進(jìn)入臨床蛋白尿期且腎功能正常者，攝入蛋白0.8g/kg/日血尿素氮升高者，攝入蛋白0.6g/kg/日，期中2/3

來自動物蛋白，以保證必需氨基酸的供給，如雞蛋、 牛奶、瘦肉等。

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第十一頁，共六十頁，2022年，8月28日治 療(二)控制血壓水平：血壓>140/90mmHg時就應(yīng)開始降壓治療,控制在<135/85mmHg以ACEI或ACE受體阻斷劑最好,鈣拮抗劑降低尿蛋白和保護(hù)腎臟作用不如ACEI；治療高血脂腹膜透析與血液透性腎移植

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第十二頁，共六十頁，2022年，8月28日預(yù) 后蛋白尿是中年DM患者致殘致死的一個常見和重要的危險(xiǎn)因素；1型DM蛋白尿與腎病、腎功能衰竭關(guān)系最密切，1型DM出現(xiàn)蛋白尿，45％在55歲以前死于尿毒癥，其次是冠心??；2型DM蛋白尿與心血管病的關(guān)系較腎更密切，2型DM 出現(xiàn)蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌腫、尿毒癥等；因此在DM早期，防治腎小球高濾過是延緩蛋白尿發(fā) 生發(fā)展的重要措施。

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第十三頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病視網(wǎng)膜病變

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第十四頁，共六十頁，2022年，8月28日

糖網(wǎng)病(DR)－新失明病人主要原因致病因素：病情、病程、發(fā)病年齡病程5年內(nèi)：眼底病變不常見病程10年：50％眼底病變病程20年：80－90％眼底病變

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目第十五頁，共六十頁，2022年，8月28日

糖尿病性視網(wǎng)膜病變眼底表現(xiàn)

微血管瘤出血（點(diǎn)狀、斑狀、火焰狀）滲出（硬性、軟性）視網(wǎng)膜血管病變黃斑病變玻璃體病變視神經(jīng)病變

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目第十六頁，共六十頁，2022年，8月28日

非增殖期（NPDR）(背景期（BDR）)

增殖前期（PPDR）增殖期（PDR）糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國際)

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目第十七頁，共六十頁，2022年，8月28日非增殖期NPDR(背景期BDR)

定義：視網(wǎng)膜病理變化局限在視網(wǎng)膜

表現(xiàn)：微血管瘤、出血、硬性滲出、黃斑水腫

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目第十八頁，共六十頁，2022年，8月28日增殖期糖網(wǎng)病(PDR)

定義：病理變化已經(jīng)穿過視網(wǎng)膜內(nèi)界膜進(jìn)入到玻璃體腔

表現(xiàn)：視盤新生血管(NVD)

視網(wǎng)膜新生血管(NVE)

視網(wǎng)膜前和玻璃體出血纖維增殖性改變牽引性視網(wǎng)膜脫離

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目第十九頁，共六十頁，2022年，8月28日定義：非增殖期和增殖期糖網(wǎng)病之間的中間期表現(xiàn)：棉絮樣滲出點(diǎn)(軟性滲出)

毛細(xì)血管閉塞視網(wǎng)膜微血管異常靜脈串珠狀和動脈異常意義：發(fā)展成PDR的前奏

增殖前期糖網(wǎng)(PPDR)

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目第二十頁，共六十頁，2022年，8月28日糖網(wǎng)病致盲三大因素玻璃體出血視網(wǎng)膜脫離虹膜新生血管及新生血管性青光眼

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目第二十一頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病患者眼部就診時間建議DM發(fā)病年齡首次眼部就診時間最短復(fù)診時間10－30歲 確診后5年內(nèi) 每年一次>31歲 確診時 每年一次妊娠前 早孕三個月內(nèi) 每三個月

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第二十二頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病視網(wǎng)膜病變眼科隨診視網(wǎng)膜狀況 隨診時間眼底正?；驇讉€血管瘤 每年一次輕度NPDR 每9個月中度NPDR 每6個月重度NPDR 每4個月*視網(wǎng)膜病變合并有意義的黃斑水腫 每2－4個月*PDR 每2－3個月**考慮激光治療

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第二十三頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療藥物治療-降糖、降壓視網(wǎng)膜光凝玻璃體手術(shù)

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第二十四頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病大血管病變

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第二十五頁，共六十頁，2022年，8月28日流行病學(xué)糖尿病患者容易并發(fā)動脈粥樣硬化;冠心病、腦血管及周圍血管病病變，危險(xiǎn)性大大增加;發(fā)生早、發(fā)展快、范圍廣;是糖尿病人致死和致殘的主要原因。

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第二十六頁，共六十頁，2022年，8月28日冠心病冠心病致殘和死亡率是同年齡組非糖尿病人2－3倍；患者發(fā)生左心衰、心源性休克、傳導(dǎo)阻滯、心律失常的頻率和程度都高；動脈狹窄比不伴糖尿病患者更為嚴(yán)重、廣泛預(yù)后更差；男性增加3－4倍，女性增加8－11倍；男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍。

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第二十七頁，共六十頁，2022年，8月28日腦血管病變發(fā)生率增高在女性尤為明顯；非出血性卒中發(fā)生危險(xiǎn)性上升3.8倍；在芬蘭，男性糖尿病梗塞性腦血管病變?yōu)榉翘悄虿〔∪说?－3倍，女性則高達(dá)5倍。

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第二十八頁，共六十頁，2022年，8月28日周圍血管病變糖尿病下肢截肢的危險(xiǎn)性是非糖尿病病人的10－15倍；有動脈中層鈣化的占41.5％；有內(nèi)膜鈣化的占29.3％。

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第二十九頁，共六十頁，2022年，8月28日動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素動脈硬化脂項(xiàng)異常血壓上升肥胖－腹型肥胖體力活動減少微量白蛋白尿高血糖血液流變學(xué)的改變

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三十頁，共六十頁，2022年，8月28日中年2型糖尿病人

大血管病變危險(xiǎn)因素及強(qiáng)度

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三十一頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病大血管病變的發(fā)病機(jī)理胰島素抵抗與高胰島素血癥高血糖---非酶糖基化終末產(chǎn)物的形成脂質(zhì)代謝異常過氧化損傷羰基應(yīng)激學(xué)說

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三十二頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病血管并發(fā)癥的治療(一)積極預(yù)防改變生活方式： 進(jìn)行飲食治療 增加體力運(yùn)動 避免飲酒、吸煙積極降低患者血糖： 使用各種方法將血糖控制在理想水平

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三十三頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病血管并發(fā)癥的治療(二)降脂藥物的使用：單獨(dú)或聯(lián)合用藥HMGCoA還原酶抑制劑膽酸鰲合劑苯氧芳酸(纖維酸衍生物)煙酸雌激素聯(lián)合治療

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三十四頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病高血壓的藥物治療

ACEI類為首選藥物

1）對血脂代謝無影響

2）增加胰島素敏感性，改善糖代謝

3）保護(hù)腎臟

4）使肥厚的左心室復(fù)原，改善心力衰竭鈣離子拮抗劑對脂代謝影響小，且可能有減少尿蛋白的優(yōu)點(diǎn)利尿劑噻嗪類可引起血脂增高，糖耐量降低，電解質(zhì)紊亂

?受體阻滯劑

抑制胰島素的釋放，減弱交感神經(jīng)對低血糖的反應(yīng)

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目第三十五頁，共六十頁，2022年，8月28日成年糖尿病高脂血癥治療目標(biāo)

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三十六頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病神經(jīng)病變

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三十七頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病神經(jīng)病變--患病率

診斷標(biāo)準(zhǔn)不同6%~60%(電生理異常80%)

年齡>4050%~85%

病程>20年72%

男：女=1.1：1

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三十八頁，共六十頁，2022年，8月28日

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三十九頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)理代謝異常血管性缺氧遺傳自身免疫

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病神經(jīng)病變分類

(一)周圍神經(jīng)病變

1.對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變

2.非對稱性單神經(jīng)病變

3.顱神經(jīng)病變

4.植物神經(jīng)病變

(二)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變

1.脊髓病變(假性脊髓癆、肌萎縮、側(cè)索硬化綜合征)2.腦病與腦血管病(急性并發(fā)癥的腦水腫、缺血性、出血性)

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十一頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病神經(jīng)病變診斷

臨床癥狀體征電生理診斷

1.感覺及運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速測定體表和針電極刺激誘發(fā)電位（波幅降低、傳度速度減慢）

2.肌電圖

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十二頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病神經(jīng)病變的治療

病因治療

1.控制血糖

DCCT:強(qiáng)化治療降低DNP60%

UKPDS:降低微血管病變危險(xiǎn)25%2.控制血壓

UKPDS:強(qiáng)化組(144/82mmHg)降低微血管并發(fā)癥終點(diǎn)危險(xiǎn)37%3.糾正脂代謝異常

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十三頁，共六十頁，2022年，8月28日藥物1.營養(yǎng)神經(jīng)藥物B族維生素B1,B6,B12,甲鈷胺,C,菸酸2.肌醇6g/d8~12周 3.醛糖還原酶抑制劑(ARI)Sorbinil,Statil,Tolrestat,Salindar)4.神經(jīng)節(jié)苷脂(Ganglioside)20~40mg/d16周5.PGI2類似物，PGE1,Nimodipine6.疼痛：大倫丁，卡馬西平，非類固醇抗炎藥,辣椒辣素，慢心律

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十四頁，共六十頁，2022年，8月28日藥物

7.自主神經(jīng)病變治療

體位性低血壓--增加鈉鹽

心律失常--心得安胃腸功能紊亂--西沙比利，胃復(fù)安易蒙亭

張力性膀胱--新斯的明，保留尿管

陽萎--睪酮(安雄)，Sildenafil，

(Viagra)，PGE1

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十五頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病足病變

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十六頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病足流行病學(xué)資料糖尿病是許多國家截肢首位原因：5-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。美國每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在糖尿病足病的治療上。截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高。美國平均費(fèi)用為25000，瑞典43000美元。

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十七頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病足病變的分類、分期常見的糖尿病足病變：潰瘍：可以深淺不一，伴或不伴有感染;壞疽：可以是局部的，也可是整個足。少見的足病變：Charcot關(guān)節(jié)病神經(jīng)性水腫

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十八頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病足病變的分類和分級糖尿病足潰瘍和壞疽的原因：神經(jīng)病變、血管病變、感染。病因分類：神經(jīng)性缺血性混合性病情的嚴(yán)重程度分級：Wagner分級法

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十九頁，共六十頁，2022年，8月28日足潰瘍和壞疽的高危因素神經(jīng)病變：感覺、運(yùn)動、自主保護(hù)性感覺缺失周圍血管病變以往有足潰瘍史足畸形，如鷹爪足、Charcot足胼胝失明或視力嚴(yán)重減退合并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰竭老年人，尤其是獨(dú)立生活者不能觀察自己足的患者糖尿病知識缺乏

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第五十頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病微循環(huán)病變吸煙高血脂高血壓糖尿病神經(jīng)病變關(guān)節(jié)活動受限大血管病變運(yùn)動感覺自主足步態(tài)異常感覺和本體覺下降動靜脈短路

骨科問題

Charcot關(guān)節(jié)病變足壓力增加組織供氧下降胼胝形成缺血感染潰瘍糖尿病足的發(fā)病機(jī)理

世健會中國糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第五十一頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病足病變的有關(guān)檢查

臨床檢查客觀檢查形態(tài)和畸形足趾的畸形足的X片跖骨頭的突起足的壓力檢查

Charcotji畸形胼胝感覺功能音叉振動覺Biothesiometer溫/觸覺溫度閾值測試尼龍絲觸覺運(yùn)動功能肌萎縮肌無力電生理檢查踝反射自主功能出汗減少，胼胝定量發(fā)汗實(shí)驗(yàn)足暖，靜脈膨脹皮溫圖血管狀態(tài)足背動脈搏動多普勒檢查蒼白、足涼、水腫TcPO2