2023年淺談醫(yī)保信息系統(tǒng)管理的

淺談醫(yī)保信息化管理的關(guān)鍵因素【依據(jù)】

醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障制度的重要組成部分,我國自２0世紀(jì)90年代開始,一直致力于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的方向基本遵循了“低水平,廣覆蓋,統(tǒng)賬結(jié)合”。由于城鄉(xiāng)人口涉及：城鄉(xiāng)職工、城鄉(xiāng)自由工作者、城鄉(xiāng)居民、農(nóng)民工、建國前老工人、離休人員、傷殘軍人等多類群體,每類群體的支付能力、就醫(yī)特點(diǎn)、管理方式等各方面都存在差異,規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)制度因不同人群而異,從而既實(shí)現(xiàn)全民保障綜合效應(yīng)最佳，又最大限度切合每一類群體的醫(yī)療保障需求。而信息技術(shù)就成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以貫徹實(shí)行所不可或缺的必要手段?；踞t(yī)療保險(xiǎn)在我院從啟動(dòng)實(shí)行到平穩(wěn)運(yùn)營２年有余，總體來說效果是好的。從長天系統(tǒng)到地緯系統(tǒng)中間經(jīng)歷了十多次的程序優(yōu)化升級(jí)、醫(yī)院轉(zhuǎn)型社區(qū)、優(yōu)撫政策實(shí)行、城鄉(xiāng)居民參保，即方便了廣大參保人又盤活了社區(qū)醫(yī)院。從醫(yī)保信息化管理方面探討濟(jì)南市ＨYPERLINK＂"\t"_bｌanｋ"醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人三者間的關(guān)系,更有助于做好醫(yī)保的HYＰERＬINＫ"＂＼t"_blａnk"管理工作，保證參保人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院安全、準(zhǔn)確、快速的就醫(yī)結(jié)算。但就結(jié)算系統(tǒng)而言，無論是長天的還是地緯的在運(yùn)營過程中都出現(xiàn)過一些問題，針對(duì)我院的具體情況來闡述比較切合實(shí)際。【醫(yī)保信息系統(tǒng)管理存在的問題】１、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)投入甚少⑴、工廠計(jì)算機(jī)中心對(duì)醫(yī)院醫(yī)保所需的計(jì)算機(jī)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)鋪設(shè)預(yù)算不準(zhǔn)確。醫(yī)院內(nèi)二十余臺(tái)的聯(lián)網(wǎng)機(jī)器、醫(yī)院外各保健站點(diǎn),應(yīng)當(dāng)使用光纜連接，但是與網(wǎng)通連接使用的是電話線,致使醫(yī)院以外的站點(diǎn)無法上網(wǎng)，并且醫(yī)保結(jié)算速度減慢。⑵、醫(yī)院HIＳ的程序已經(jīng)運(yùn)營一年有余，仍不完善。門診、門規(guī)的費(fèi)用分不開、住院的報(bào)賬不準(zhǔn)確、許多查詢功能沒有、保存經(jīng)常失敗。假如沒有軟件開發(fā)者繼續(xù)維護(hù),HＩS不能正常運(yùn)營。⑶醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的軟、硬件及數(shù)據(jù)的管理需要天天維護(hù),不然會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)運(yùn)營速度減慢、數(shù)據(jù)丟失等問題,甚至產(chǎn)生HYPＥRＬINＫ"＂更為嚴(yán)重的后果（如０８.8.１0出現(xiàn)的服務(wù)器震裂卡損壞）。2、對(duì)醫(yī)保相關(guān)知識(shí)了解不夠一些醫(yī)務(wù)人員和大部分參保人對(duì)醫(yī)保政策雖然非常關(guān)心，但了解不多,理解不到位;有些定崗醫(yī)師對(duì)三大目錄不熟悉,對(duì)電子結(jié)算的概念比較模糊;缺少組織的統(tǒng)一學(xué)習(xí)和指導(dǎo)。３、業(yè)務(wù)培訓(xùn)太少醫(yī)院管理層對(duì)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)人員及操作人員培訓(xùn)工作不夠重視。所有醫(yī)保相關(guān)人員沒有通過系統(tǒng)培訓(xùn),收費(fèi)人員的配備大部分是由掛號(hào)員轉(zhuǎn)微機(jī)操作員，基礎(chǔ)差、底子薄，直接上崗工作,可想而知業(yè)務(wù)水平的整體提高非常困難,業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作有待開展。4、三大目錄維護(hù)的困難藥品、一次性材料的維護(hù)經(jīng)常出現(xiàn)由于市物價(jià)部門與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)不及時(shí),改動(dòng)頻繁。例如藥品調(diào)整比例沒有提醒,導(dǎo)致醫(yī)院端數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性會(huì)有偏差,出現(xiàn)的結(jié)算異常和失敗,不能立刻解決,致使參保人等待時(shí)間延長，同樣影響醫(yī)保結(jié)算工作的進(jìn)程。5、相關(guān)人員責(zé)權(quán)不明醫(yī)保各執(zhí)行科室與醫(yī)院醫(yī)保辦交流甚少,不規(guī)范操作、不合理用藥、甚至違規(guī)屢禁不止,直接表現(xiàn)就是對(duì)醫(yī)院責(zé)任不加重視，出現(xiàn)問題就會(huì)產(chǎn)生推、脫等現(xiàn)象，有些直接影響到醫(yī)保病人的利益,舉報(bào)、投訴日漸增多?！踞t(yī)保信息系統(tǒng)管理維護(hù)建議】1、充足運(yùn)用醫(yī)保網(wǎng)的宣傳作用通過醫(yī)保網(wǎng)開設(shè)專欄，如醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄、政策法規(guī)、服務(wù)指南、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、信息搜索引擎、網(wǎng)上辦事等,普及、培訓(xùn)、解答醫(yī)保知識(shí),方便醫(yī)保病人就醫(yī)。在門診大廳通過導(dǎo)醫(yī)圖或文字說明、組織觀看視頻錄像等方式向醫(yī)保病人傳遞相關(guān)信息，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量,使他們更好地完畢自己的本職工作。

２、做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的培訓(xùn)工作市醫(yī)保辦應(yīng)當(dāng)定期組織各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)管理員和操作人員的培訓(xùn),保證他們熟悉醫(yī)保政策、醫(yī)保流程以及注意事項(xiàng),交流工作經(jīng)驗(yàn)，碰到問題便可節(jié)約解決時(shí)間。3、維護(hù)好藥品、一次性材料和診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)⑴、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與物價(jià)局建立統(tǒng)一的藥品目錄，涉及通用名、商品名、醫(yī)保明細(xì)編碼、醫(yī)院明細(xì)編碼、規(guī)格、劑型、藥品計(jì)量單位、生產(chǎn)廠商、最高零售價(jià)格、上傳時(shí)間、自付比例、限制用藥適應(yīng)證等;一次性材料和診療項(xiàng)目，涉及名稱、醫(yī)保明細(xì)編碼、醫(yī)院明細(xì)編碼、計(jì)量單位、生產(chǎn)廠商、最高零售價(jià)格、上傳時(shí)間、自付比例等，自付比例由系統(tǒng)自動(dòng)生成。⑵、醫(yī)院保證三大目錄數(shù)據(jù)上傳、接受、相應(yīng)對(duì)的。目錄上傳系統(tǒng)是將使用的所有藥品、一次性材料和診療項(xiàng)目上傳到物價(jià)局?jǐn)?shù)據(jù)庫系統(tǒng)，通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)處室工作人員審核后接受,審核通過的項(xiàng)目醫(yī)院可以使用。所以,做好三大目錄及時(shí)、全面的維護(hù)工作是做好醫(yī)保的基礎(chǔ)，是重中之重,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院需要配備有高度責(zé)任心和較強(qiáng)專業(yè)水平的工作人員擔(dān)當(dāng)。4、醫(yī)保各環(huán)節(jié)設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)保涉及面比較廣，涉及政策法規(guī)、財(cái)務(wù)報(bào)表、藥品、一次性材料和診療項(xiàng)目，需要掌握醫(yī)學(xué)、藥劑學(xué)、財(cái)務(wù)和物價(jià)相關(guān)知識(shí)，要合理分派人員，互相協(xié)作才干做好醫(yī)療保險(xiǎn)的維護(hù)工作。如：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院審核人員要懂得一些醫(yī)學(xué)知識(shí)才干審核出依據(jù)病情需要使用限制用藥的費(fèi)用項(xiàng)目；藥品維護(hù)人員對(duì)藥品的相關(guān)信息比較熟悉,也可第一時(shí)間拿到藥品調(diào)價(jià)的資料,提高效率,加快速度,并負(fù)責(zé)對(duì)一次性材料和診療項(xiàng)目進(jìn)行維護(hù),能及時(shí)提供一次性材料開始使用的第一手資料。5、做好醫(yī)保系統(tǒng)軟、硬件及數(shù)據(jù)庫的維護(hù)要嚴(yán)格按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)軟、硬件的規(guī)定配置系統(tǒng)，注重軟、硬件的維護(hù)保養(yǎng)。此外,數(shù)據(jù)庫維護(hù)的好壞，除了影響數(shù)據(jù)的安全外,還影響到系統(tǒng)運(yùn)營的速度,將數(shù)據(jù)建立索引、定期備份、導(dǎo)出異地存儲(chǔ)也是一項(xiàng)極其重要的工作,不可小視，網(wǎng)管員不可缺少。6、多層次推動(dòng)的醫(yī)保信息化管理隨著國家醫(yī)保發(fā)展戰(zhàn)略和相關(guān)規(guī)劃的貫徹實(shí)行，濟(jì)南市的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)進(jìn)入了全方位、多層次逐步推動(dòng)應(yīng)用新階段,20２３推出了醫(yī)保ＩＴ應(yīng)用的開發(fā)以業(yè)務(wù)為導(dǎo)向的組織模式。過去，長天結(jié)算系統(tǒng)只滿足了特定業(yè)務(wù)范圍的需求而開發(fā),不能體現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)戰(zhàn)略的通盤謀略,至此其生命周期較短(不到六年時(shí)間就停用了）；現(xiàn)在,地緯結(jié)算系統(tǒng)將IＴ戰(zhàn)略同業(yè)務(wù)戰(zhàn)略相結(jié)合，有效互聯(lián)集成并發(fā)揮出服務(wù)業(yè)務(wù)的整體優(yōu)勢(shì),同時(shí)可以靈活支持業(yè)務(wù)流程優(yōu)化和再造(不斷升級(jí))以充足適應(yīng)業(yè)務(wù)戰(zhàn)略的規(guī)定。具體到數(shù)據(jù)庫的采用:1號(hào)在醫(yī)保結(jié)算中心、2號(hào)在醫(yī)院客戶端，只需為1號(hào)完畢備份;門規(guī)管理:醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只需網(wǎng)上審核后經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)就能完畢；定崗醫(yī)師的信息在醫(yī)保網(wǎng)上非常完整,所承擔(dān)的責(zé)任一目了然;參保人的費(fèi)用不管是門診的、門規(guī)的、住院的點(diǎn)擊個(gè)人查詢?cè)谝粋€(gè)窗口所有費(fèi)用明細(xì)顯現(xiàn)，讓醫(yī)、保、患三者之間的關(guān)系更加明朗化。營市街辦事處槐村街社區(qū)衛(wèi)生中心談?wù)勧t(yī)院不合理收費(fèi)的重要因素1、醫(yī)院有些科主管輕視醫(yī)保管理工作，醫(yī)療保險(xiǎn)制度無法得到有力貫徹實(shí)行。抱有民不告、官不究的僥幸心理，故意擴(kuò)大治療費(fèi)用來滿足個(gè)別參保人的利益，損害大多數(shù)參保人的利益。市醫(yī)保辦于2023．８．8日對(duì)我院透析科的檢查,恰恰就是透析患者與醫(yī)院之間互相爭利引起糾紛，引發(fā)了濟(jì)南市社會(huì)和勞動(dòng)保障局對(duì)濟(jì)南醫(yī)保透析市場(chǎng)的整頓。新近濟(jì)南市醫(yī)保辦和濟(jì)南市衛(wèi)生局聯(lián)合出臺(tái)了《腎功能衰竭透析治療的有關(guān)問題》管理辦法,直接取消了社區(qū)醫(yī)院享有的統(tǒng)籌多支付5％的優(yōu)惠政策，至此對(duì)全市的社區(qū)醫(yī)院的影響非常大。２、醫(yī)療服務(wù)、管理及收費(fèi)方面存在問題,忽視我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度只是“基本”。表現(xiàn)在一是不能嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“藥品目錄”。同類藥品中專門選用價(jià)格高的乙類藥品或者自費(fèi)藥品,價(jià)格便宜并且可以報(bào)銷的甲類藥品使用較少,藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用超過5２％,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)增長迅速，醫(yī)院4０00元的定額每每超標(biāo)，參保人個(gè)人承擔(dān)比例加重。二是有些科室沒有認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。存在分解收費(fèi)、無醫(yī)囑收費(fèi)、不合理收費(fèi)；對(duì)部分參保人員治療、檢查與收費(fèi)不一致；有收費(fèi)無病程記錄。３、沒有把患者利益放到首位。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本為緩解患者看病貴,卻變成了醫(yī)院與市醫(yī)保辦爭利。眾多參?；颊呱硖帄A縫中,利益被忽略。表現(xiàn)：1、市醫(yī)保辦為保證基金不超支,有更多的資金歸自己支配,上卡醫(yī)院、下卡患者。2、醫(yī)院為了自身經(jīng)濟(jì)利益,運(yùn)用醫(yī)院處在相對(duì)壟斷的地位,盡也許突破醫(yī)保的限制，促使醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)升高。雙方爭利,矛盾突出,社區(qū)醫(yī)院普遍存在醫(yī)療費(fèi)用偏高,技術(shù)水平偏低問題,導(dǎo)致惡性循環(huán)。醫(yī)保辦2０2３．９．２醫(yī)保管理措施之Ⅲ（1）組織領(lǐng)導(dǎo)工作:建立院長一手抓醫(yī)院管理,一手抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的“一崗雙責(zé)”制度。根據(jù)市社會(huì)和勞動(dòng)保障局醫(yī)保處的部署和規(guī)定，結(jié)合實(shí)際,制定有針對(duì)性的具體實(shí)行意見。將醫(yī)保管理工作的目的任務(wù)細(xì)化、量化，加強(qiáng)監(jiān)督檢查,貫徹工作責(zé)任制和責(zé)任追究制。（2)規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為,堅(jiān)決防止亂收費(fèi)。貫徹醫(yī)藥費(fèi)用增長的控制目的,制定治理多收費(fèi)、亂收費(fèi)的措施,建立健全價(jià)格監(jiān)督管理體系，制訂并貫徹相應(yīng)的規(guī)章制度,不定期對(duì)醫(yī)保收費(fèi)進(jìn)行自查自糾以及開展大金額病例、大處方分析、通報(bào)情況。?(3)嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)因病施治、合理用藥、合理檢查。進(jìn)一步完善臨床診療技術(shù)規(guī)范，避免過度治療。建立健全醫(yī)院藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度。實(shí)行處方評(píng)價(jià)制度,對(duì)醫(yī)生不妥處方在院內(nèi)進(jìn)行公示和點(diǎn)評(píng)。(４)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員收入分派制度，醫(yī)務(wù)人員收入不得同醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)直接掛鉤,堅(jiān)決取締科室承包、出租、開單提成等違規(guī)行為。

(5）切實(shí)改善服務(wù)。增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度。重點(diǎn)抓好掛號(hào)、收費(fèi)、藥房、門診等窗口,建立健全醫(yī)療征詢制度和便民措施,實(shí)行導(dǎo)診服務(wù)。改善服務(wù)模式，提高服務(wù)水平。制訂方便群眾就醫(yī)的業(yè)務(wù)流程,簡化服務(wù)環(huán)節(jié)。暢通投訴渠道,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,及時(shí)解決化解矛盾和糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，最大限度提高病人的滿意度。?（６）建立防控賄賂的長效機(jī)制。根據(jù)自查自糾中發(fā)現(xiàn)的問題,逐步建立起防控醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂和醫(yī)院不正之風(fēng)的體系,抓好中標(biāo)藥品網(wǎng)上采購工作。切實(shí)抓好已出臺(tái)的規(guī)章制度的貫徹工作，發(fā)揮制度的作用。(７)進(jìn)一步深化院務(wù)公開工作。編制院務(wù)公開目錄,重點(diǎn)抓好向社會(huì)公布醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品及醫(yī)用耗材價(jià)格等信息,實(shí)行門診、住院費(fèi)用一日清單制度和費(fèi)用查詢制度。不僅要向病人提供規(guī)范具體的清單,還要采用措施讓病人看得懂清單。?(8)投訴解決。向社會(huì)公開投訴電話和設(shè)立舉報(bào)信箱。采用多種形式,經(jīng)常聽取病人意見和建議，并及時(shí)將整改情況向病人反饋。認(rèn)真對(duì)待群眾投訴接待、及時(shí)整改、反饋,對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人的進(jìn)行教育、解決。查處“醫(yī)藥代表”到臨床科室向醫(yī)務(wù)人員推銷藥品的情況。(9）建立和完善醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的長效機(jī)制、工作責(zé)任制和責(zé)任追究制度、醫(yī)院評(píng)價(jià)制度、醫(yī)務(wù)人員考核、激勵(lì)、懲戒制度和社會(huì)監(jiān)督制度等,形成醫(yī)(（醫(yī)院）、保(主管部門)、患(參保人)三方相結(jié)合的監(jiān)督機(jī)制。(10)此措施生效時(shí)間為２０２３年9月1日。醫(yī)保收費(fèi)整改措施第一條:對(duì)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)。在門診大廳設(shè)立診療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格及藥品價(jià)格的一覽表,在各臨床科室顯著位置公示醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的準(zhǔn)、醫(yī)療藥品價(jià)格及醫(yī)保投訴電話,公開接受群眾的監(jiān)督。第二條：設(shè)立院長信箱和醫(yī)保投訴箱,公布投訴電話。醫(yī)保辦對(duì)投訴事件要認(rèn)真調(diào)查,三天內(nèi)給予答復(fù),并及時(shí)解決;對(duì)群眾在醫(yī)療收費(fèi)問題上有疑問的耐心作解釋工作,如查出多收費(fèi),將及時(shí)退還給病人,并向病人陪禮道歉;如查出未多收,耐心做好解釋工作，盡量做到讓病人滿意。第三條:具體處罰解決措施,如下:?1.對(duì)住院病人，如其投訴屬實(shí)，確系該科多收、錯(cuò)收、亂收費(fèi)、擅自比照收費(fèi)、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等不合法行為,查明因素后，第一次交由該科主任解決，做為科室考核依據(jù);如是同樣問題被投訴兩次，將交由院收費(fèi)監(jiān)督小組,扣除該科當(dāng)月獎(jiǎng)５0元,并通報(bào)全院。?２．對(duì)門診收費(fèi)病人,如其投訴屬實(shí)，確系該科多收、錯(cuò)收、亂收費(fèi)、擅自比照收費(fèi)、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等不合法行為,查明因素后，由該科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行教育,并記錄在案,規(guī)定科室負(fù)責(zé)人寫出整改意見和措施,醫(yī)保辦定期檢查，看整改貫徹情況。如尚未