冠心病介入診斷和治療

冠心病介入診斷和治療介入心臟病學冠心病介入診斷和治療先天性心臟病介入治療經(jīng)皮球囊瓣膜成形術肥厚性心肌病化學消融術心臟電生理檢查和導管射頻消融人工心臟起搏心導管檢查2023/2/152冠心病介入治療發(fā)展簡史治療冠心病的方法：藥物治療:硝酸酯類?受體阻滯劑鈣通道阻斷劑等介入治療(PCI):PTCAStentLaserRotablatorDCA冠脈搭橋(CABG):左主干病變多血管支病變其它:如基因治療等2023/2/153

該聽誰的？DESorBMSCABGMedicine2023/2/15420世紀60年代末Coronaryarterybypassgraft,CABG1977年GruentzigPercutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTCA1984年Simpson定向旋切1984年Samberg激光血管成形術1986年PuelSigwart血管內(nèi)支架Stent2002年藥物洗脫支架(Drugelutingstent,DES)2023/2/155

心臟導管的奠基人(德國)WernerForssmann

1929年首次在人體進行心導管檢查2023/2/156

WernerForssmann(1904-1979)

1956年獲諾貝爾醫(yī)學獎啟示：?勇于獻身精神?勇于突破傳統(tǒng)的禁錮2023/2/157血管疾病介入治療的研究始于1963年，CharlesDotter發(fā)現(xiàn)造影導管隨導引導絲通過狹窄處，髂動脈血管腔得到了一定程度的擴張，1964年，他成功進行了世界上首例外周動脈成形術，并在1969年進行了外周血管植入支架的實驗研究。Intervention2023/2/158FirstselectiveX-raycoronaryarteriogramMasonSonesOct3019582023/2/159德國人AndreasGrüntzig,1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經(jīng)股動脈穿刺，采用自制的球囊導管成功擴張了一例冠狀動脈狹窄病變，由此，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊成形術得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學由此開始1984CoronaryIntervention2023/2/15101986年，Puel和Sigwart將第一枚冠脈支架植入人體支架植入2023/2/1511冠心病介入治療的發(fā)展史

（Percutanouscoronaryintervention,PCI）選擇性冠狀動脈造影術（selectivecoronaryAngiography,SCAG）經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術（percutanoustransluminalBalloon,Angioplasty,PTCA）冠狀動脈支架術（coronarystenting）藥物洗脫支架（Drugelutingstent）

2023/2/1512美國AHA/ACC關于冠脈病變分型病變特征A型(成功率>85%，低危)B型(成功率60%~85%，中危)C型(成功率<60%，高危)病變范圍病變形態(tài)進入難度是否成角病變外形鈣化程度閉塞程度病變部位分支是否受累血栓形成靜脈橋病變局限性（<10mm）向心性容易非成角（<45°）管壁光滑輕微或無鈣化非完全閉塞非開口不累及主要邊支無血栓…管狀（10~20mm）偏心性近段血管中度彎曲中度成角(≥45°,<90°)管壁不規(guī)則中至重度鈣化完全閉塞<3個月開口部需要導絲保護的分叉病變有血栓…彌漫（>20mm）…近段血管極度彎曲重度成角≥90°……完全閉塞>3個月…無法保護主要邊支…伴易碎病變的變性靜脈橋2023/2/1513選擇性冠狀動脈造影：確定靶血管（適應癥選擇）將指引導管（GuidingCatheter,GC）送至冠脈開口部位，并保持同軸性及良好的支撐力（back-upsupport）沿指引導管將0.014″指引導絲（Guidwire），跨越病變至靶血管遠端。順導絲插入適當型號的球囊導管（Balloomcatheter）到病變處，加壓至（6-10atm）持續(xù)約10-15″進行擴張。冠脈內(nèi)注入硝酸甘油約200ug，重復造影，判斷擴張效果、殘余狹窄及血流狀態(tài)（TIMI分級）必要時植入支架PCI治療的基本過程2023/2/15142023/2/1515PCI技術的快速發(fā)展歸功于:

器械的改進

C型臂血管造影機:高清晰數(shù)字平板技術低X射線量大容量儲存自動回放光盤記錄血管與心臟功能分析軟件球囊:

順應性非順應性半順應性球囊血流自灌注球囊乳突球囊切割球囊(Cuttingballoon)2023/2/1516冠狀動脈造影設備2023/2/1517

冠狀動脈造影方式非選擇性冠脈造影：在主動脈根部注射造影劑半選擇性冠脈造影：分別在左、右主動脈竇內(nèi)注射造影劑選擇性冠脈造影：分別將導管置入左、右冠狀動脈并注射造影劑行血管造影。2023/2/1518+噪聲-分辨率+失真X線球管病人影像增強器光學系統(tǒng)攝像管模數(shù)轉(zhuǎn)換影像增強器影像鏈X線球管病人數(shù)字化探測器數(shù)字化影像鏈影像增強器vs.數(shù)字平板探測器+20%DQE10x動態(tài)范圍全數(shù)字化數(shù)字化平板---更好的圖像,更低的射線2023/2/15191987199920002002200320042005Innova2000心臟數(shù)字平板的研發(fā)Innova4100外周Innova3100兼容Innova2100心臟小兼容XperFD10ArtisdFC心臟XperFD20ArtisdFA外周血管造影機----數(shù)字化時代的到來SHIMUDZUSafire2023/2/1520圖像調(diào)諧減少黑白間的反差－－使黑的部分不太黑、白的部分不太白Justright!2023/2/1521選擇性邊緣增強選擇性提升密度分辨率，使圖像銳利清晰+=2023/2/1522介入治療的技術革命2023/2/1523PTCAStentDCARotablationLaserUltrasoundAngiojet其他斑塊消蝕技術冠心病的介入治療2023/2/1524JLFLJRFRARGL指引導管選擇2023/2/15252023/2/1526指引導絲構(gòu)造2023/2/15272023/2/15282023/2/1529支架（stent）2023/2/15302023/2/15312023/2/15322023/2/15332023/2/1534NumberofInterventionalProcedures2023/2/1535病例一：男性，有勞累性心絞痛史5年，加重兩月。冠脈造影提示病變位于回旋支和右冠。插入5FZ2指引導管行LCX介入治療。冠心病的介入治療2023/2/1536病例一：介入治療前冠心病的介入治療2023/2/1537介入治療中病例一：冠心病的介入治療2023/2/1538介入治療后病例一：冠心病的介入治療2023/2/15392月后冠脈造影的局限性2023/2/1540血管內(nèi)超聲在冠脈介入中的應用2023/2/1541冠脈造影低估狹窄程度為50-75%的冠脈血管病變原因彌漫性病變血管重構(gòu)動脈粥樣斑塊不規(guī)則分布不規(guī)則的管腔形狀冠脈造影僅反映病變的解剖結(jié)構(gòu)，而不能揭示該病變對生理功能的影響。冠脈造影局限性2023/2/1542BeyondAngiographyArewegoingtoneedIVUS

inallcaseswithDES?

IVUSshouldbeusedinmorecomplexcasesorifsuboptimalangiographicresults2023/2/1543CVISEndosonicsBeyondAngiographyIntravascularultrasound2023/2/1544BeyondAngiographyIntravascularultrasound2023/2/1545RemodelingBeyondAngiographyIntravascularultrasound2023/2/1546Mildlesionsof<60%diameterstenosisreductionaregenerallynotsuitablefordilatation........

MFShiuinDiseasesoftheHeartBeyondAngiographyIntravascularultrasound2023/2/1547Angiography:Dia.stenosis:14% Areastenosis:26%IVUS:Dia.stenosis:46% Areastenosis:74%BeyondAngiographyIntravascularultrasound2023/2/1548易破裂的不穩(wěn)定斑塊2023/2/1549冠脈腔內(nèi)超聲(IVUS)2023/2/1550IVUS能評價靶病變導致心肌缺血嗎？2023/2/15512023/2/1552BeyondAngiographyIntravascularultrasound

deployment12atm.with20atm.2023/2/1553BeyondAngiographyIntravascularultrasoundProximalDistal12atm20atm2023/2/1554BeyondAngiographyIntravascularultrasound2023/2/1555BeyondAngiographyIntravascularultrasound2023/2/1556BeyondAngiographyIntravascularultrasound2023/2/1557BeyondAngiographyIntravascularultrasoundProgression®ressionOptimizingtheresultsofintervention2023/2/1558BeyondAngiographyIntravascularultrasound血管內(nèi)超聲顯象的優(yōu)缺點優(yōu)點：精確評價管腔的邊界和外彈力膜 能評價病變的縱軸累及范圍能最好地研究斑塊的組成和觀察病變下管壁的結(jié)構(gòu) 精確評價支架放置的理想程度缺點：昂貴 對圖象的判斷非常重要 沒有考慮到側(cè)枝循環(huán)和生理學參數(shù)2023/2/1559BeyondAngiographyIntracoronaryDopplerflowmapping冠脈血流速度儲備(CFVR)=充血相APV基礎APVAPV:平均峰值血流速度MPV:最大峰值血流速度2023/2/1560Normalcoronaryartery,CFR=3.3BeyondAngiographyIntracoronaryDopplerflowmapping2023/2/1561BeyondAngiographyIntracoronaryDopplerflowmapping多普勒血流速度測定的優(yōu)缺點：優(yōu)點：考慮到所有切面病變的影響 考慮了生理學參數(shù) 同時反映心外膜血管阻力和心肌阻力 可用于研究微血管功能障礙。缺點：不是狹窄特異性 對血流動力學條件非常敏感 沒有明確的正常值 沒有明確的界限值2023/2/1562心肌梗死暫時性的微栓塞長期高血壓導致的心肌肥厚微血管病變(糖尿病等)高脂血癥長期抽煙內(nèi)皮功能紊亂影響心肌微循環(huán)的因素BeyondAngiographyIntracoronaryDopplerflowmapping2023/2/1563Pd=meandistalcoronarypressureatmaximumhyperemiaPa=meanaorticpressureatmaximumhyperemiaPv=meancentervenouspressureFFRmyo=(Pd-Pv)/(Pa-Pv)Pd/Pa2023/2/1564BeyondAngiographyIntracoronarypressureFFR(fractionalflowreserve)=Maximalbloodflowtothemyocardium Theoreticalnormalmaximalflow=transstenoticpressureaorticpressure(Pressurewire)2023/2/1565FFRvsCFRForpracticaluseinthecatheterizationlab,FFRhasseveraladvantagescomparedtoCFR:FFRisspecificfortheepicardialstenosis.FFRCFREpicardialstenosisMicrovasculardisease2023/2/1566FFRfordecision-makingincath.lab0.751.00.940.90DiagnosticuseInterventionalusePijlsNHJetal.Circulation.1995;92:3183-3193.PijlsNHJetal.Circulation.1997;96:3631.PijlsNHJetal.NEngJMed.1996;334:1703-1708.HanekmapC.Circulation.1999;99:1015-1021.2023/2/1567BeyondAngiographyIntracoronarypressure心肌血流儲備分數(shù)（FFRmyo）的特點：為反映心外膜血管狹窄程度的病變特異性指標。不依賴于心率、血壓和心肌收縮力。有明確的正常值，所有人、冠脈、心肌區(qū)域正常值均為1。對決策判斷有明確的界限值，在診斷性導管檢查為0.75，判斷介入治療效果為0.90?？紤]了側(cè)枝循環(huán)血流對心肌灌注的影響?？捎糜趩沃Щ蚨嘀а懿∽?，無須與正常對照冠脈比較。測定方便，在診斷和介入過程中均能測定，為充血相冠脈遠端平均壓與主動脈平均壓之比。2023/2/15686個月隨訪再狹窄率20－30％冠心病的介入治療2023/2/1569冠心病的介入治療2023/2/1570冠心病的介入治療2023/2/15712023/2/15722023/2/15732023/2/15742023/2/1575a)Vessels>3.0mmindiameter-BenestentTrial:520patients–restenosisrate32%vs22%-Stresstrial:410patients–restenosisrate42.1%vs31.6%

b)Vessels<3.0mmindiameterBenestentIItrial33.6%restenosisinvessels<3.0mmdiametergroupAcomparisonwithCoronarystentingoflargevessels.冠心病的介入治療2023/2/1576RotablatorAveragerestenosisrate=64%

(Suzukietal.presentationTCT1998)(ColomboA.presentationat5thCCIC10/99)(Adamianetal.circulation1999)CuttingBalloonAveragerestenosisrate=24%

(Suzukietal.presentationTCT1998)(ColomboA.presentationat5thCCIC10/99)(Adamianetal.circulation1999)

冠心病的介入治療2023/2/1577

In-stentrestenosisisaproliferativediseasedisorderLatelossofbetween0.8-1.0mmoccursinbarestentsLumenareareduction3mmvessel-->upto56%arealoss2mmvessel-->upto75%arealoss冠心病的介入治療2023/2/157830%70%Benestent-TypeLesionsSmallvesselsLongLesionsSVGsLADsNonDiabetics~15%restenosisDiabetics30-40%restenosis:truechallengeforstentdrugdeliveryOnemagicbullet?Specifictargetedapproaches?Healingvs.aggressivetherapy:risk/rewards?冠心病的介入治療2023/2/1579Smalldiameterlesions

30-40%Longlesions 37-50%Diabetes 26-46%Bifurcatedlesions 40-60%MultipleVessels

CumulativeRestenosisRates冠心病的介入治療2023/2/1580冠心病的介入治療2023/2/1581BrachytherapyPotentialProblems

?

Candy-wrappingeffect(high-edgerestenosis)?LateStentThrombosis?Black-holeeffect(aneurysm)

(JInvasCardiol12(6):330-332,2000)冠心病的介入治療2023/2/1582SystemicHoursonlyMultipleinjections/dailytablets60,000milesofbloodvesselsStentMediatedSustainedreleaseoverweeks/monthsFewμl5-30mmlesion{冠心病的介入治療2023/2/1583藥物抗腫瘤藥物：Paclitaxel（TaxolTM）Taxolderivative(QP-2)ActinomycinD

VincristineMethotrexateAngiopeptinMitomycinBCP678Antisnesec-muyAbbottABT578抗血栓藥物：HirudinandIloprostHeparinAbciximab免疫抑制劑：Sirolimus（RapamycinTM）Tacrolimus(FK506)TranilastDexamethasonMethylprednisolonInterferongamma1bLeflunomideCyclosporin遷移抑制劑：HalofuginonePropylhydroxylaseinhibitorMetalloproteinaseinhibitorsBatimastat其他：VEGF17－β－estradiolTkaseinhibitionBCP671HMGCoAreductaseinhibitors冠心病的介入治療2023/2/15842023/2/1585Endeavor藥物洗脫支架系統(tǒng)

主要組成部分磷酸膽堿（PC）涂層藥物:ABT-578支架輸送系統(tǒng)Driver鈷合金支架2023/2/1586NewSIRIUSvs.SIRIUS

Restenosis(In-Segment)

CYPHERTMStentControlNewSIRIUS(n=394)SIRIUS(n=702)2023/2/1587SIRIUS

-ClinicalEventsAllEventsto720Days(Interim)

CYPHERTMStent(n=263)P<0.001P<0.00168%Control(n=255)2023/2/1588NewSIRIUS

-AngiographicData

Restenosis(8mos.)

In-SegmentIn-StentCYPHERTMStentControlCYPHERTMStent-225pts,Control-227pts2023/2/1589NewSIRIUS

-ClinicalData

TLR@9monthsCYPHERTMStentControlCYPHERTMStent-225pts,Control-227pts2023/2/1590NewSIRIUS

-Peri-StentAnalysis

Restenosis(%)In-SentCYPHERTMStentControl(n=353)DistalMarginProximalMargin7.42.12023/2/15912023/2/1592DES適應征DES應用于治療再狹窄率較高的病變,而不是所有的病病變--糖尿病病變(IA)--小血管和長病變(IA)--分叉病變(IIaB)--LAD病變(IIaB)--支架內(nèi)再狹窄病變(IIaB)--CTO病變(IIbB)--AMI病變--左主干病變和多支血管病變(IIaC)2023/2/1593DES存在的問題胰島素依賴型糖尿病療效欠佳分叉病變遠期療效不理想支架內(nèi)再狹窄(ISR)病變需更多的循證醫(yī)學證據(jù)DES治療左主干病變不能替代CABG2023/2/1594TimingofEventAcute(24hours)Subacute(1—30days)Late(30days—1year)Verylate(>1year)2023/2/1595ARCProposedStandardDefinitionsDefinite/Confirmed

--AcutecoronarysyndromeAND--[AngiographicconfirmationofthrombusorocclusionOR--Pathologicconfirmationofacutethrombosis]

Probable--Unexplaineddeathwithin30days--TargetvesselMIwithoutangiographicconfirmationofthrombosisorotheridentifiedculpritlesionPossibleUnexplaineddeathafter30days2023/2/1596DrugElutingStentStentDesignPharmacologicagentDrugcarrierVehicle2023/2/1597晚期血栓形成的原因DES延緩了支架內(nèi)皮化的進程晚期支架貼壁不良(latestentmalloposition,LSM)發(fā)生率21%,遠高于BMS4%多聚物載體的持續(xù)存在抗血小板藥物的抵抗過早停用抗血小板藥物2023/2/1598LSM的原因支架最初釋放不完全DES植入后血管正性重塑(管腔變大)血管內(nèi)皮細胞修復延遲,使管壁與支架之間產(chǎn)生間隙2023/2/1599LSM的原因支架最初釋放不完全DES植入后血管正性重塑(管腔變大)血管內(nèi)皮細胞修復延遲,使管壁與支架之間產(chǎn)生間隙2023/2/15100不穩(wěn)定心絞痛血栓糖尿病無保護左主干分叉病變腎功衰既往血管腔內(nèi)放射治療抗小板治療過早終止支架血栓發(fā)生率(%)“過早中斷持久的抗血小板治療的患者有29%發(fā)生支架血栓,堅持藥物的抗血小板治療極為重要.”

IakovouetalOverallstentthrombosis=1.3%(P=0.09,N=2229)累計支架血栓單變量預測因素(9個月)對TAXUS?

支架和CypherTM

支架的分析成功植入藥物釋放支架后支架血栓的發(fā)生率、預測因素和結(jié)果

Iakovouetal.,JAMA.2005;293:2126-2130

Iakovouetal.JAMA.2005;293:2126.CypherTMisaregisteredtrademarkofCordisCorporationTAXUS?Stentsarecontraindicatedinpatientswithlesionsinvolvingabifurcation,unprotectedleftmainandpresenceofdefiniteorpropableintraluminalthrombus.2023/2/15101支架血栓的獨立預測因素高風險患者有更高的支架血栓發(fā)生率

HR(風險比率)風險因素 (95%置信區(qū)間l)

p-值抗血小板提前終止

.89.8(29.9-269.6)

0.001腎功衰

6.5(2.6-16.2)

0.001分叉病變支架術

6.4(2.9-14.1)

0.001糖尿病

3.7(1.74-7.89)

0.001射血分數(shù)(每降低10%)1.1(1.1-1.1)

0.001

Iakovouetal.JAMA2005;293:2126-2130TAXUS?Stentsarecontraindicatedinpatientswithlesionsinvolvingabifurcation,unprotectedleftmainandpresenceofdefiniteorpropableintraluminalthrombus.成功植入藥物釋放支架后支架血栓的發(fā)生率、預測因素和結(jié)果

Iakovouetal.,JAMA.2005;293:2126-2130

2023/2/15102支架血栓的預防和預測因素支架血栓的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果.過早的終止抗血小板治療顯示了極高的支架血栓風險.其他的風險因素象支架擴張不全,分叉病變支架術及腎功能衰竭的患者都必須考慮是發(fā)生支架血栓的高危因素.**Iakovouetal.JAMA.2005;293:2126.2023/2/15103支架內(nèi)血栓形成的對策ＬＡＳＴ人群的深入研究藥物抵抗（阿斯匹林氯吡格雷）基因多態(tài)性（特異新性個體）疾病狀態(tài)2023/2/15104支架內(nèi)血栓形成的對策延長抗血小板藥物的使用時間--阿斯匹林長期服用--波立維3個月→6個月→9個月→12個月→→開發(fā)新的抗血小板藥物2023/2/15105支架內(nèi)血栓形成的對策改進支架植入技術--更高的壓力,后擴張技術--IVUS指導下PCI2023/2/15106支架內(nèi)血栓形成的對策研制新一代DES--Bioabsorbablepolymer--Bioabsorbablestent--Controlledpolymerapplication--Nonpolymerrelease2023/2/15107新型DES問世BiosensorsInternational公司Biolimus支架為乳酸涂層,4—6周內(nèi)可完全降解吉威公司Excel支架為聚乳酸材料,3—6個月可降解為二氧化碳與水Endeavor支架磷脂膽堿(PC)涂層,生物相容性更好Zodiac支架將Zotarolimus(ABT-578)為核心,包被地塞米松,輔助抗炎JANUS支架(他克莫司)直接儲存支架支撐外表面雕紋中,并可直接釋放到血管壁上Duke及Lgaki-Tamai可降解支架,由多聚-L-乳酸構(gòu)成鎂合金支架4個月IVUS研究證實支架可降解,但TLR高達23.8%內(nèi)皮祖細胞(EPC)捕獲支架(GENOUS支架)2023/2/15108新型BMS氮氧化鈦涂層支架(Titan)與TAXUS相比,9個月MACE發(fā)生率分別為10.3%和13.6%30天血栓發(fā)生率分別為0%和3.7%2023/2/15109特殊人群的支架選擇高齡合并腦出血、消化性潰瘍近期接受外科手術阿司匹林/氯吡格雷抵抗非ＬＡＤ病變病變血管直徑≥3.５mm短病變≤15mm---可考慮選用BMS2023/2/15110（一）PTCA所致的急性血管閉塞：常見的原因、預防及治療

1.導絲導管所引的血管痙攣

—硝酸甘油或鈣離子拮抗劑操作輕柔。

2.急性血栓形成術前充分抗血小板，術中肝素化抗凝、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。PCI過程中存在的問題及對策2023/2/151113.冠狀動脈夾層:NHLBI分類A:血管內(nèi)不清楚B: 線性夾層或內(nèi)膜漂浮C:帽狀夾層伴造影劑滯留D:螺旋型夾層E:夾層伴血流減慢F:夾層伴血管突然閉塞2023/2/151122023/2/151132023/2/15114夾層的處理：①長時間（10′～30′）低壓力2-4atm擴張②灌注球囊③射頻熱球囊擴張④支架植入根據(jù)病變選擇球囊直徑及長度，壓力的控制與操作技術2023/2/15115急性閉塞突然閉塞:2－9%,TIMI0－II血流可能發(fā)生閉塞:夾層或血栓伴有TIMIIII血流治療方案: Stent/IIb-IIIa(?作為救援治療)灌注球囊CABG2023/2/15116突然閉塞的相關因素臨床:不穩(wěn)定性心絞痛,女性,AMI,慢性腎功能衰竭造影:管腔內(nèi)血栓,ACC/AHA得分,多支病變,長病變,成角>45度,分支指向,近端扭曲,RCA開口,退化的SVGs,治療前狹窄>90%,內(nèi)膜夾層2023/2/15117突然閉塞后預測死亡率因素處于風險中心肌%LM和多支病變CHF,UAP靶血管負責側(cè)支血供年齡>65歲慢性腎功能衰竭女性糖尿病2023/2/151184、無再流現(xiàn)象主要見于急性心肌死，慢性完全閉塞性病變、大隱靜脈橋病變及Rota術后處理：遠端保護裝置血栓抽吸裝置

Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑2023/2/15119（二）再狹窄問題：再狹窄的分類：血管造影再狹窄臨床再狹窄

PTCA術后再狹窄支架術后再狹窄支架內(nèi)再狹窄:

邊緣再狹窄兩支架連接處再狹窄支架內(nèi)局限性再狹窄支架內(nèi)彌漫性再狹窄2023/2/15120

再狹窄的定義及標準：

PCI即刻血管腔徑<50%，在隨防過程中造影顯示腔狹窄≥50%。發(fā)生率：PTCA30～50%。普通裸支架20～30%。藥物洗脫支架5～10%

再狹窄的發(fā)生的時間：絕大多數(shù)再狹窄發(fā)生在術后的3～9個月以內(nèi)，約占90%，每年發(fā)生再狹窄不超過1%。2023/2/15121發(fā)生機理：1.血管的彈性回縮（recoil）

2.血管痙攣因素

3.血柱形成（急性、亞急性血栓）

4.血管平滑肌的過度增生

5.斑塊的再分布2023/2/15122

再狹窄的相關因素病變血管局部因素：前降支近端病變，血管直徑、治療即刻初始管腔，慢性完全閉塞性病變，分叉處病變，長病變。臨床相關因素：糖尿病患者，危險因素控制不良的患者。再狹窄治療：

1.球囊擴張（PTCA）最常用，成功率高達90%，再次再狹窄發(fā)生率30～60%。最好用表面不光滑球囊。

2.切割球囊，雙導絲球囊，乳突球囊，可減少對血管壁的損傷、避免球囊的滑動（擠瓜子現(xiàn)象）。

3.DCA旋磨技術：可去除增生的內(nèi)膜，增加初始管腔，再狹窄率并沒降低。2023/2/151234.激光成形術，可控制性差，穿孔發(fā)生率較高，再狹窄亦較高，已很少應用。

5.血管內(nèi)放射治療，β、γ射線內(nèi)放射治療，可有效降低再狹窄發(fā)生率達10%。包糖紙低現(xiàn)象，遲發(fā)血栓形成，局部動脈瘤，放射性損傷為其缺陷。2023/2/151246.再次支架植入，普通金屬裸支架目前不主張植入，可用藥物洗脫支架（DES）降低再狹窄已得到證實。目前市場上的藥物洗脫支架。

FDA批準：J&JCondisCypher雷帕霉素

BostonTaxus紫杉醇即將上市的：MedtroniteEndeoon雷帕霉素衍生物

ABT-578

國產(chǎn)：Firebird（火鳥） 樂普支架excell支架等

7.局部藥物釋放

8.基因治療：尚在動物實驗治療2023/2/151252023/2/15126（三）并發(fā)癥的防治：

1.冠狀動脈內(nèi)膜撕裂（夾層）檢出率冠脈造影：20～40%。

IVUS或血管鏡：60～80%。相關因素：女性，右冠狀動脈，嚴重扭曲，成角病變，彌漫性長病變，嚴重鈣化性病變，偏心狹窄。夾層分類：NHLBI分為六型：2023/2/15127處理：分型特點急性閉塞發(fā)生率（%）A管腔內(nèi)有微小透X線區(qū)，無蔌僅有少量造影劑滯留－B造影劑在管腔外呈線性、非持續(xù)性的雙管（腔）樣改變，兩腔之間有一透X線帶，無或僅有少量造影劑滯留3%C管腔外持續(xù)性造影劑滯留，呈帽樣改變10%D管腔內(nèi)螺旋狀充盈缺損30%E新出現(xiàn)的持續(xù)充盈缺損，伴前向血流減慢9%F非A~E型，充盈缺損伴冠脈完全閉塞60%2023/2/151282.冠狀動脈痙攣導管、導絲、球囊等機械刺激是最常見的原因。處理：①硝酸甘油②腺苷③鈣離子拮抗劑④球囊低壓擴張⑤循環(huán)支持如IABP⑥支架植入2023/2/151293.急性冠狀動脈閉塞：根據(jù)影像學改變及冠脈血流分為：急性閉塞 TIMI0～1級瀕臨閉塞 TIMI2級高危閉塞 殘余狹窄>50%，TIMA3級結(jié)果：嚴重心絞痛發(fā)作 急性心肌梗死 血流動力學惡化、惡性心律失常、室顫急診CABG2023/2/15130TIMI分級灌注情況造影特征0級1級2級3級無灌注造影劑穿過伴微量灌注部分灌注完全灌注梗死相關動脈完全閉塞，無造影劑通過狹窄部位少量造影劑穿過狹窄病變，但不能使遠端動脈血管床充分顯影造影劑能通過狹窄部位并使遠端血管段顯影，但造影劑流經(jīng)狹窄部位的速度較近端血管段緩慢；或與非嚴重狹窄部位相比，狹窄部位遠端造影劑排空遲緩造影劑迅速充盈遠端血管床，前向血流到達病變遠端血管床的速度與到達病變近端血管床的速度相當。造影劑排空正常，即受累血管床造影劑的排空速度與該血管或?qū)?cè)血管的未受累血管床的排空速度相當2023/2/15131處理：①.穩(wěn)定血流動力學（IABP，臨時起搏器）血管活性藥物等②.恢復血流：硝甘、球囊擴張，PTCA支架植入，急診CABG3.支架內(nèi)血栓分類：急性支架內(nèi)血栓，24h以內(nèi) 亞急性支架內(nèi)血栓，24h～30天以內(nèi) 早期支架內(nèi)血栓，30天以后處理：

1.導絲通過病變，爭取恢復血流。

2.確定是否有夾層，植入支架。

3.Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

4.遠端保持裝置及血栓抽吸裝置

5.溶栓藥物

6.再次PTCA等2023/2/15132冠狀動脈穿孔發(fā)生率0.1%～2.5%，后果：心包填塞原因：導絲，球囊，旋磨等處理：

1.持續(xù)性低壓力球囊擴張：2-6atm，持續(xù)10分鐘以上封堵穿孔

2.魚精蛋白中和肝素，輸注血小板

3.心包穿刺引流

4.IABP支持血流動力學，帶膜支架植入

5.栓塞治療

6.CABG2023/2/151332023/2/15134

邊支閉塞，邊支保護：取決邊支直徑，有無病變雙導絲，雙球囊對吻技術，邊、主支血管之間夾角

“T”“Y”支架植入技術

Crush技術2023/2/15135無血流現(xiàn)象：是指冠狀動脈狹窄病變處無急性閉塞，夾層血栓形成，痙攣以及重度殘余狹窄，X線影像表現(xiàn)為冠狀動脈前向血流的急劇減少（TIMI0～1級）若血流為TIMI2級，稱為慢血流現(xiàn)象（slow～flow）發(fā)生率1%～5%

多見于AMI退行性大隱靜脈橋病變，CTO病變及旋磨，旋切等治療時。2023/2/15136處理：腺苷鈣離子拮抗劑Verapami(100～200ug) diltiazem(0.5～2.5mg)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑硝酸酯類循環(huán)支持、IABP、升壓藥物溶栓劑2023/2/15137冠狀動脈栓塞：血栓脫落、動脈粥樣斑塊成份、器械碎屑以及空氣。發(fā)生率0.2%。處理：球囊擴張 抽吸裝置 溶栓

Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑自體血輸注，加壓注入NS等2023/2/15138氣體栓塞經(jīng)常發(fā)生于各種注射(造影劑或沖洗);加壓沖洗時風險增加小量可以很好耐受;較大量引發(fā)“氣體-栓塞”治療方案:100%O2,麻醉劑,抽吸或“血流泵”異搏定2023/2/15139非心臟并發(fā)癥非心臟并發(fā)癥藥物血管腎功能衰竭造影劑過敏血小板減少癥橡膠過敏出血血腫假性動脈瘤A-V瘺穿孔血栓形成夾層動脈粥樣硬化栓塞2023/2/15141PCI后腎功能衰竭原因意見腎前性 容量不足

心輸出量水合作用;輸血影響肌收縮力,利尿劑,PAline腎性 造影劑腎病 腎動脈狹窄 動脈粥樣硬化栓塞

ATN避免;水合作用高度可疑栓塞征象臨床安排腎后性 阻塞US;Foley;?阿托品其它

IABP

藥物調(diào)整位置停用2023/2/15142PCI后腎功能惡化急性腎小管壞死造影劑腎病遠端栓塞臨床特征高血壓,失血沒有沒有肌酐穩(wěn)定&進展在2-3天穩(wěn)定&進展尿分析Una,正常沉淀正常正常;鏡下血尿不常見尿量少尿少尿或正常正常治療校正原因,避免使用利尿劑水合作用,避免使用利尿劑不知道

(水合作用)2023/2/15143造影劑腎病危險因素確定的可能的基礎Cr>1.5mg/dL*基礎Ccr<60cc/min*糖尿病腎病CHFNYHAIII-IV既往造影劑腎病病史造影劑用量大**容量不足高血壓蛋白尿高齡

*最重要的**安全限值:5ccX體重(Kg)Cr(mg/dL)

造影劑用量

(cc)Ccr6 <300cc2023/2/15144PCI后造影劑腎病Cr>25%Cr>50%Cr>100%Cr>1mg%Cr>5mg%PorterGA.AJC1989;64:22E-26E2023/2/15145造影劑腎病危險因素確定的可能的基礎Cr>1.5mg/dL*基礎Ccr<60cc/min*糖尿病腎病CHFNYHAIII-IV既往造影劑腎病病史造影劑用量大**容量不足高血壓蛋白尿高齡

*最重要的**安全限值:5ccX體重(Kg)Cr(mg/dL)

造影劑用量

(cc)Ccr6 <300cc2023/2/15146防治造影劑腎病確定受益沒有受益/有害的Fenoldopam+鹽水水合作用*非離子型造影劑**N-乙酰半胱胺酸++甘露醇多巴胺強制利尿劑鈣離子拮抗劑

* 注意CHF患者;可能需要利尿劑** 糖尿病伴隨Cr患者明確受益,非其它人

+ Fenoldopam:0.01-0.1mcg/kg/min++ N-乙酰半胱胺酸:600mgpo4hrs術前和術后2023/2/15147血管并發(fā)癥:穿刺部位血腫假性動脈瘤AVFRPH發(fā)生率(%)0.5-7<1<1<1臨床表現(xiàn)無痛包塊無痛包塊,散播持續(xù)散播各種各樣,不良低血壓診斷多普勒US多普勒US多普勒USCT掃描防治CFA穿刺不用肝素壓迫好CFA穿刺不要肝素壓迫好CFA穿刺CFA穿刺不用肝素治療壓迫觀察,3cmU