骨盆髖臼入路選擇

目 的骨盆髖臼的解剖特點及影像學評估骨盆髖臼骨折損傷機制及分類髖臼骨折處理策略髖臼骨折的手術入路髖臼骨折的復位固定技術典型病例介紹部分資料圖片源于AO及OTC講師和網(wǎng)絡教育第一頁，共104頁。關于髖臼骨折至今有三個重要觀點Pennal:療效與復位滿意度密切相關;Judet:復位滿意度與手術暴露密切相關;Letournel:沒有一個切口能暴露全部骨折。第二頁，共104頁。髖臼骨折常用手術入路Korcher-LangenbeckIlioinguinal（髂腹股溝入路）Extended

iliofemoral(擴大髂股入路)改良Stoppa入路Surgicalhip

dislocation（GANZ）聯(lián)合入路第三頁，共104頁。髂腹股溝入路由Letournel提出針對前柱和前關節(jié)面的入路1960s,Letournel:Ilioinguinal

approach第四頁，共104頁。髂腹股溝入路：顯露無法直接顯露關節(jié)第五頁，共104頁。髂腹股溝入路：適應癥前壁骨折前柱骨折橫行骨折并前方移位>后方移位前柱＋后半橫行骨折雙柱骨折第六頁，共104頁。髂腹股溝入路：體位和切口仰臥(0-30°)能穿透射線的骨折床切口：恥骨聯(lián)合上1~2橫指順延向髂前上棘平行于髂嵴至髂嵴前2/3第七頁，共104頁。手術步驟Ⅰ切開腹外斜肌腱膜從髂前上棘到中線腹股溝韌帶近端1cm打開腹股溝管的上頂暴露腹股溝管的底分辨精索或圓韌帶沿髂嵴剝離腹部肌肉及髂骨沿內側髂窩剝離髂骨第八頁，共104頁。手術步驟Ⅱ從恥骨到髂前上棘沿腹股溝韌帶切開腹內斜肌筋膜在髂前上棘遠端找到股外側皮神經(jīng)用橡皮條保護好股外側皮神經(jīng)在腰大肌鞘中找到股神經(jīng)確認股動靜脈尋找“死亡之冠”第九頁，共104頁。手術步驟Ⅲ切開髂恥筋膜：-

將血管腔隙與肌腔隙分離開切開髂恥筋膜第十頁，共104頁。窗口操作1st

wind3rd

window2nd

windowow三窗口1st

window第十一頁，共104頁。窗口操作第十二頁，共104頁。優(yōu) 點:(1)與Langer氏皮紋平行,手術疤痕小美觀(2)臀肌未剝離,術后功能恢復快(3)幾乎無HO,關節(jié)活動滿意(4)不切開關節(jié)囊,手術創(chuàng)傷小(5)易于顯露和固定作為髖臼延伸段的髂骨骨折,有利于髖臼的解剖復位第十三頁，共104頁。缺 點入路不熟悉不能直接顯露關節(jié)-

尤其在骨折復位時達不到后壁無法直接達到后柱第十四頁，共104頁。關于死亡之冠游離并切開髂恥梳筋膜，暴露出第二個窗口，顯露前壁在暴露過程中一定要注意髂外與閉孔之間的血管吻合支

CoronaMortis通過第二個窗口可進入真骨盆檢查后柱的復位情況第十五頁，共104頁。如何避免損傷?熟悉解剖特點，術中能夠分辨，了解處理原則骨膜下剝離，不必刻意尋找如有損傷，立即壓住，結扎第十六頁，共104頁。并發(fā)癥±50%≤ 1%股外側皮神經(jīng)損傷其他損傷髂/股動靜脈髂/股靜脈血栓形成股神經(jīng)損傷感染異位骨化疝氣形成第十七頁，共104頁。Kocher-Langenbeck入路針對后柱及后關節(jié)面由兩人提出- Kocher

(1874)- Langenbeck

(1904)1958s,Judetand

Lagrange:Kocher-LangenbeckApproaches第十八頁，共104頁。Kocher Langenbeck入路:顯露整個后柱坐骨大切跡、坐骨小切跡坐骨棘反髖臼面坐骨結節(jié)第十九頁，共104頁。適應癥后壁骨折-

合并股骨頭后脫位后柱骨折橫行骨折橫行+后壁骨折T形骨折第二十頁，共104頁。體位與切口俯臥或側臥位骨科床類似髖關節(jié)后入路切口：平行于股骨干過大轉子尖弧形轉向髂后上嵴第二十一頁，共104頁。手術步驟Ⅰ切開髂脛束鈍性分離臀大肌纖維-上1/3：臀上動脈-下2/3：臀下動脈分離至臀下神經(jīng)分支第二十二頁，共104頁。手術步驟Ⅱ在股方肌上找出坐骨神經(jīng)注意：不要用橡皮條固定，保持肌肉覆蓋松弛梨狀肌和聯(lián)合腱離大轉子1cm以上（保護旋股內側動脈，并固定）無需切除方?。ūＷo旋股內側動脈）第二十三頁，共104頁。手術步驟Ⅲ探查外旋肌群與關節(jié)囊之間的間隙骨膜下剝離：坐骨大切跡四邊形臀小肌，以暴露關節(jié)囊和反髖臼面保護關節(jié)囊在骨折塊上的附著防止周圍血管離斷清理骨折緣第二十四頁，共104頁。Kocher-Langenbeck入路:并發(fā)癥8-25%3-5%異位骨化坐骨神經(jīng)麻痹（神經(jīng)失用）感染第二十五頁，共104頁。改良Stoppa入路ColeJD,BolhofnerBR.Acetabularfracturefixationviaamodifiedstoppalimitedintrapelvicapproach:descriptionofoperativetechniqueandpreliminarytreatmentresults.ClinOrthop1994;305:20~30.體位：仰臥位/漂浮體位皮膚切口：下腹正中恥骨聯(lián)合上2厘米處橫切口第二十六頁，共104頁。歷史回顧1968-1989年法國Stoppa

使用該入路修補復雜的腹股溝疝、切口疝。RivesJ,StoppaR.DacronpatchesandtheirplaceinSurgeryofgroinhernia:65casescollectedfromacompleteseriesof274Herniaoperations[inFrench].Ann

Chir.1968;22:159–171.StoppaRE.Thetreatmentofcomplicatedgroinandincisionalhernias.WorldJSurg.1989Sep-Oct;13(5):545-54.第二十七頁，共104頁。歷史回顧1993年芬蘭Hirvensalo采用下腹正中切口固定骨盆骨折HirvensaloE,LindahlJ,BostmanO.Anewapproachtotheinternal

fixationofunstablepelvicfractures.ClinOrthopRel

Res.

1993; 297.28–32.第二十八頁，共104頁。歷史回顧1994年美國南佛羅里達大學的Cole利用改良Stoppa復位固定髖臼骨折ColeJD,BolhofnerBR.AcetabularfracturefixationviamodifiedStoppalimitedintrapelvicapproach.ClinOrthop

1994;305:112—23.第二十九頁，共104頁。Stoppa

Approach2006年荷蘭Kees-Jan使用下腹正中切口Stoppa治療骨盆髖臼骨折。,PieterJoosse,MD,InternalFractureFixationUsingtheStoppacetabularFractures:TechnicalAspectsandOperativeResults.TheJournalof

TRAUMA.2006:662-667第三十頁，共104頁。2007年芬蘭Hirvensalo采用下腹正中切口固定骨盆骨折EeroHirvensalo.Modi?edandnewapproachesforpelvicandAcetabularsurgery.Injury,Int.J.CareInjured(2007)

38,431—441第三十一頁，共104頁。Stoppa

Approach顯露范圍第三十二頁，共104頁。體位大腿墊枕，患側屈曲第三十三頁，共104頁。術者位于患髖對側第三十四頁，共104頁。1、皮膚-腹直肌前鞘、腹白線第三十五頁，共104頁。2、切開腹白線、腹直肌第三十六頁，共104頁。2、切開腹白線、腹直肌第三十七頁，共104頁。鈍性分離第三十八頁，共104頁。電刀切口韌帶、骨膜、復位、固定第三十九頁，共104頁。電刀切口韌帶、骨膜第四十頁，共104頁。復位、固定第四十一頁，共104頁?？p合第四十二頁，共104頁。手術顯露---簡便、快捷第四十三頁，共104頁。www.themegallery.cIliacfossaStoppa

Approach髂窩入路：暴露范圍第四十四頁，共104頁。Stoppa

Approach第四十五頁，共104頁。四邊體的復位第四十六頁，共104頁。H.Claude

SagiJOrthopTraumaVolume24,Number5,May

2010第四十七頁，共104頁。Safe

ZonePierre

GuyJOrthopTraumaVolume24,Number5,May

2010第四十八頁，共104頁。ComparisonofAcetabularFractureReductionQualitybytheIlioinguinalortheAnteriorIntrapelvic(ModifiedRives–Stoppa)Surgical

ApproachesConclusions:The

AIPapproachisasafealternativethatoffersbetterexposure

andpossiblyimprovedreductionqualityofacetabularfracturescomparedwiththeilioinguinalapproach.WebelievethatthemajoradvantageoftheAIPapproachisthatitenablesreductionoftheposteriorcolumnandtheuadrilateralplatefromthecontralateralsideandenablesapplicationofabuttressplatebelowthepelvic

brim.JOrthopTrauma

2014;28:313–319第四十九頁，共104頁。Randomized,ControlledTrialoftheModifiedStoppaVersustheIlioinguinalApproachforAcetabular

FracturesORTHOPEDICS

|H/OrthopedicsOCTOBER2013|Volume36?Number

10Thestudyshowednosignificantdifferencesinallmeasuredpreoperativevariablesbetweenthe2groups(allP..05).Inaddition,nosignificantdifferenceswerefoundintheintraoperativecomplicationrate,earlyoperativecomplicationrate,lateoperativecomplicationrate,qualityofreduction,radiologicalresults,andclinicaloutcomes(allP..05).However,comparedwiththeilioinguinalapproach,themodifiedStoppaapproachreducedintraoperativebloodloss—andindoingsodecreasedwounddrainageandtheneedforbloodtransfusion—andshortenedoperativetime(all

P,.05).第五十頁，共104頁。截骨自大粗隆后上緣至股外側肌后緣 厚度不超過1.5cm

在外旋肌群外側，不影響肌群止點二附肌截骨EuropeanJournalofTrauma2002·

No.4.Urban&Vogel改良K-L/Gibson（Berne

apprach

/

GANZ入路）第五十一頁，共104頁。直視髖臼Surgicalhip

dislocation第五十二頁，共104頁。其他：擴展的髂股入路extensileIliofemoral

approach優(yōu)點：同時顯露雙柱缺點：入路相關的合并癥：延長手術時間增加失血增加感染率神經(jīng)麻痹外展減弱關節(jié)僵硬異位骨化1974s,Letournel:extensileIliofemoral

approach第五十三頁，共104頁。顯露：沿髂翼的外側面剝離肌肉直到坐骨大切跡的上緣和髖關節(jié)囊的前上部分。擴展髂股入路第五十四頁，共104頁。擴展髂股入路extensileIliofemoral

approach顯露：髂骨內外板、后柱、坐骨和髖關節(jié)優(yōu)點：消毒一次鋪單，術中無需更換體位缺點：肌肉剝離范圍大，易產(chǎn)生異位骨化注意：保護股外側皮神經(jīng)、臀部血管神經(jīng)束后柱、髂骨、前柱骨折、骶髂關節(jié)第五十五頁，共104頁。前后聯(lián)合入路側臥懸浮體位Kocher-Langenbeck

+

髂腹股溝入路適應于：前方伴后方半橫形骨折雙柱骨折T形骨折橫斷骨折第五十六頁，共104頁。前后聯(lián)合入路前后同時消毒鋪單，術中自由變換體位，一般先爭取利用一個切口解決問題，實在復位困難再決定做第二切口第五十七頁，共104頁。Stoppa聯(lián)合髂窩入路第五十八頁，共104頁。顯露：整個真骨盆緣全程，能得到骨盆前環(huán)及四邊體的完整信息優(yōu)點：操作簡單，顯露充分，復位方便，固定滿意，軟組織修復容易缺點：不能顯露髖臼關節(jié)面、有時需聯(lián)合其他入路，髂外血管損傷風險注意：既往有下腹部手術史，腹膜外粘連可能非常嚴重前壁，前柱，前柱伴后半橫雙柱，T型，骶髂關節(jié)和恥骨聯(lián)合骨折脫位改良Stoppa入路第五十九頁，共104頁。手術入路選擇骨折類型局部軟組織條件相關系統(tǒng)損傷年齡及相關功能手術時機滿足關節(jié)面解剖復位和固定要求!第六十頁，共104頁。關節(jié)面壓縮的處理典型病例第六十一頁，共104頁。后壁撞擊壓縮骨折Kocher-Langenbeck

approach第六十二頁，共104頁。A2-3后柱＋后壁：預后完全不同典型病例第六十三頁，共104頁。Kocher-Langenbeck

approach第六十四頁，共104頁。A3前柱＋前A3前柱＋前A3前柱＋前A3前柱＋前壁Ilioinguinal

approach典型病例第六十五頁，共104頁。.A3前柱＋前壁典型病例第六十六頁，共104頁。經(jīng)stoppa入路第六十七頁，共104頁。. 經(jīng)stoppa入路第六十八頁，共104頁。.經(jīng)stoppa聯(lián)合髂窩入路第六十九頁，共104頁。B1橫行骨折AP

and

Judet

films前方移位大典型病例第七十頁，共104頁。前方重災區(qū)：

第七十一頁，共104頁。后方移位大伴后壁典型病例B1APandJudet

films第七十二頁，共104頁。B1APandJudet

films后方移位大Kocher-Langenbeck

approach第七十三頁，共104頁。男患，30歲，多發(fā)傷典型病例第七十四頁，共104頁。經(jīng)stoppa入路第七十五頁，共104頁。5mons

Fu第七十六頁，共104頁。CTscanand3Dreconstruction

images.B2

T型骨折典型病例第七十七頁，共104頁。浮動體位，兩手準備Kocher-Langenbeck

approach.第七十八頁，共104頁。T-type with

associatedposterior

wall典型病例第七十九頁，共104頁。CTimagesoftheacetabulumdemonstratingthetransverseaspectofthefractureandtheposterior

lesion.B2

T型＋后壁骨折第八十頁，共104頁。ORIF throughKocher-Langenbeck

approach.第八十一頁，共104頁。AnteroposteriorandJudetfilmsdemonstratingaT-typeposterior

wallacetabular

fracture典型病例第八十二頁，共104頁。B2

T型＋后壁骨折:高位第八十三頁，共104頁。Throughanextensile

approach第八十四頁，共104頁。3Dreconstruction

imagesT-typefracturewithassociatedcomminutionoftheanterior

wall.B2

T型＋前壁骨折第八十五頁，共104頁。Kocher-Langenbeck+ilioinguinalapproachsequential

approach第八十六頁，共104頁。T-型骨折典型病例第八十七頁，共104頁。改良K-L:Surgical

hip

dislocation第八十八頁，共104頁。T-型骨折伴臼頂壓縮第八十九頁，共104頁。改良Stoppa第九十頁，共104頁。改良Stoppa+改良Gibson入路OperOrthopTraumatol

2009;2