偏癱訓(xùn)練(最新修改)

偏癱訓(xùn)練南醫(yī)大一臨康復(fù)醫(yī)學(xué)系於偉yuyuweiwei1177@163概述腦血管意外發(fā)病率、死亡率和致殘率很高中國(guó)城鄉(xiāng)發(fā)病率約為120~180/10萬(wàn)，年死亡率約60~120/10萬(wàn)，致殘率約86.5%腦梗死的發(fā)病率占總發(fā)病率的70%，腦出血占20%康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入，使得各種后遺癥的復(fù)原率和10年存活率均有明顯提高。背景生活水平提高生活節(jié)奏加快生活壓力提高養(yǎng)分?jǐn)z入提高運(yùn)動(dòng)削減三高發(fā)生率提高腦血管意外發(fā)生率提高致殘率很高解剖生理皮層內(nèi)囊丘腦、小腦腦干中腦、橋腦、延髓脊髓錐體束（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束）主子體隨意運(yùn)動(dòng)錐體外系（由其它運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)限制、肌張力調(diào)整有關(guān)的下行纖維束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成）主子體的肌張力和各種反射調(diào)整緊急因素高血壓、高血糖、高血脂、高年齡、超重、吸煙、避孕藥。飲酒、水的硬度、季節(jié)、人種、運(yùn)動(dòng)、飲食、特性。年齡是卒中發(fā)生的主要緊急因素，不行避免的緊急因素腦血管頸內(nèi)動(dòng)脈（占4/5血流）大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈錐-基底動(dòng)脈（占1/5血流）大腦后動(dòng)脈腦血管意外CVA/腦卒中腦動(dòng)脈系統(tǒng)病變引起，血管痙攣、閉塞(腦梗)、或裂開(kāi)(腦出血)造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能損害（一般單側(cè)）偏癱指病灶對(duì)側(cè)上下肢體的癱瘓，主要由于病變引起錐體束和錐體外系的損害。損傷影響錐體束功能損壞：隨意運(yùn)動(dòng)功能丟失，出現(xiàn)偏癱。錐體外系功能損壞：肌張力異樣，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)實(shí)力失常。低位中樞失去了限制，低位中樞興奮性增加，已被抑制的一些原始反射釋放，原來(lái)正常的反射活動(dòng)亢進(jìn)，夸張出現(xiàn)。分類缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓腦栓塞出血性：腦出血臨床分類缺血性腦血管意外是由腦血管堵塞所致腦血管痙攣引起短時(shí)間內(nèi)腦供血障礙，在24h內(nèi)癥狀得到緩解，稱為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）由于腦血管內(nèi)血栓形成引起腦血管堵塞，稱為腦血栓形成（cerebralthrombosis）從腦部血管以外部位脫落的栓子順血流堵塞了腦部的血管，稱為腦栓塞（cerebralembolism）出血性腦血管意外由腦血管裂開(kāi)出血引起腦組織受壓所致出血破入腦實(shí)質(zhì)為腦出血（cerebralhemorrhage）出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，稱蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage）臨床上依據(jù)既往病史，顱高壓癥狀、中樞性癱瘓表現(xiàn)、病理反射陽(yáng)性，結(jié)合影象學(xué)CT、MRI檢查，可以對(duì)腦血管意外作出明確診斷CVA臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙三偏征顱高壓癥狀言語(yǔ)障礙、認(rèn)知障礙感覺(jué)障礙、吞咽障礙平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)大、小便失禁體檢：血壓變更等病理生理錐體束功能破壞－－隨意運(yùn)動(dòng)功能丟失，出現(xiàn)偏癱錐體外系功能破壞－－肌張力異樣、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)實(shí)力失常低位中樞失去了高位中樞的限制，低位中樞興奮性增加，已被抑制的一些原始反射釋放，原來(lái)正常的反射活動(dòng)亢進(jìn)，夸張出現(xiàn)正常運(yùn)動(dòng)模式姿態(tài)調(diào)整的隨意限制泛化運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)的交互抑制分別運(yùn)動(dòng)肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)可以按功能須要隨意進(jìn)行屈、伸或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律平衡調(diào)整反應(yīng)偏癱對(duì)功能影響的特點(diǎn)1、粗大異樣的運(yùn)動(dòng)模式：聯(lián)合反應(yīng)共同運(yùn)動(dòng)2、反射調(diào)整異樣3、肌張力異樣4、平衡功能異樣5、姿態(tài)、步態(tài)異樣6、精細(xì)、協(xié)調(diào)限制實(shí)力減退7、其他：精神障礙、面癱、吞咽障礙聯(lián)合反應(yīng)偏癱病人受累側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意收縮當(dāng)健側(cè)肌肉用力收縮(抗阻明顯),其興奮性可波及患側(cè)引起患側(cè)相應(yīng)肌肉收縮一般伴痙攣出現(xiàn),痙攣越高,聯(lián)合反應(yīng)越強(qiáng)早期出現(xiàn)不行隨意啟動(dòng),可限制共同運(yùn)動(dòng)希望完成某項(xiàng)活動(dòng)引起的一種組合活動(dòng)參與的肌肉和肌肉反應(yīng)強(qiáng)度都是相同的上肢屈肌共同運(yùn)動(dòng)、下肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)隨意誘發(fā)（啟動(dòng)），不隨意志變更（限制）反射異樣損傷平面以下低位中樞反射亢進(jìn)脊髓反射——腱反射亢進(jìn)延髓反射——姿態(tài)反射亢進(jìn)已被抑制的一些原始反射釋放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmann`s）巴彬斯基氏征(Babinski)損傷平面以上的反射活動(dòng)減弱或消逝大腦皮層及小腦平衡反射、調(diào)整反射減弱或消逝肌張力異樣不同時(shí)期，狀況不同

肌張力一過(guò)性低下至正常肌張力低下至增高再至正常肌張力低下至增高后持續(xù)性痙攣狀態(tài)持續(xù)低張力狀態(tài)

III～I(xiàn)IIIV～VI病程正常肌張力 ——（1） ——（2） ——（3） ——（4）肌痙攣的評(píng)定（改良Ashworth法）0級(jí)：無(wú)肌張力增加1級(jí)：略微增加，表現(xiàn)為在抓握中被動(dòng)屈或伸至最終有小的阻力1+級(jí)：輕度增加，表現(xiàn)為在抓握至一半ROM以上有輕度阻力增加2級(jí)：肌張力在大部分ROM中都有較大增加，但肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)簡(jiǎn)潔3級(jí)：肌張力明顯增加，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難4級(jí)：受累部分肢體強(qiáng)直性屈曲或伸直平衡功能異樣大腦皮層平衡反射異樣視覺(jué)異樣（視野偏盲)本體感覺(jué)障礙肌張力異樣身體兩側(cè)肌肉力氣不均衡中樞性偏癱與外周性偏癱的區(qū)分 中樞性偏癱 外周性偏癱部位 腦、脊髓 脊髓前角、四周神經(jīng)肌張力 增高（痙攣性癱瘓） 降低（松弛性癱瘓）腱反射 亢進(jìn)（陣攣） 減弱或消逝病理反射 （＋） （－）肌萎縮 繼發(fā)性 原發(fā)性畸形 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 肢體變形明顯脊髓反射弧 完整 破壞肌力變更 失去運(yùn)動(dòng)限制（質(zhì)變） 失去收縮實(shí)力（量變） 運(yùn)動(dòng)功能 肌張力過(guò)高引起的粗 肌張力過(guò)低，影響功能活動(dòng) 大運(yùn)動(dòng)模式常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)限制障礙1、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收（剪刀叉樣變更）2、髖屈曲、髖關(guān)節(jié)伸直困難3、膝關(guān)節(jié)反弓（股四頭肌痙攣，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降）4、畫(huà)圈步態(tài)5、足下垂和內(nèi)翻偏癱康復(fù)臨床分期一般以癱瘓肌的肌張力為推斷標(biāo)準(zhǔn)1、軟癱期2、痙攣期3、復(fù)原期4、后遺癥期康復(fù)治療分期大多數(shù)患者在卒中早期，肢體肌張力低下,此期臨床上稱軟癱期病后1~3周內(nèi)肌張力起先增加，出現(xiàn)肌痙攣，此期稱痙攣期隨著肌痙攣漸漸減弱復(fù)原到正常的肌張力，為復(fù)原期假如患者病后長(zhǎng)時(shí)間處在肌痙攣狀態(tài)，預(yù)后較差，稱為后遺癥期Brunstrom6階段特點(diǎn)1、無(wú)隨意活動(dòng)（弛緩期）2、肌張力增高，聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)初期階段（痙攣期），引出聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)3、肌張力增高至頂點(diǎn)，聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)達(dá)到高峰，隨意出現(xiàn)的共同運(yùn)動(dòng)4、共同運(yùn)動(dòng)模式打破，起先出現(xiàn)分別運(yùn)動(dòng)5、肌張力漸漸正常，明顯的分別、精細(xì)運(yùn)動(dòng)6、精細(xì)、協(xié)調(diào)、限制運(yùn)動(dòng)，接近正常ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ軟癱期：徒手肌力、B氏評(píng)定（FMA）、ADL痙攣期：

AshworthB氏（FMA）ADL

復(fù)原期：徒手肌力、等速肌力、B氏評(píng)定（FMA）、ADL急性腦血管病的分期評(píng)定偏癱功能評(píng)定功能復(fù)原六階段理論（見(jiàn)圖）ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ中樞性癱瘓痙攣、僵直、聯(lián)合運(yùn)動(dòng)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的完成分別運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)

Brunnstrom偏癱上肢功能評(píng)價(jià)表階段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)（弛緩期）Ⅱ聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)初期階段（痙攣期）Ⅲ聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)達(dá)到高峰Ⅳ出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)手背到腰后肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)屈曲90度肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅴ出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)外展90度肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)上舉肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅵ正常

Brunnstrom偏癱下肢功能評(píng)價(jià)表階段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)（弛緩期）Ⅱ聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)初期階段（痙攣期）Ⅲ聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)達(dá)到高峰Ⅳ出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)坐位膝關(guān)節(jié)伸展仰臥位髖關(guān)節(jié)外展仰臥位膝關(guān)節(jié)伸展位髖關(guān)節(jié)屈曲Ⅴ出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)坐位、膝伸展、足背屈坐位髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋立位踝關(guān)節(jié)背屈Ⅵ正常Barthel指數(shù)評(píng)定內(nèi)容：進(jìn)食10分小便10分洗澡5上廁所10修飾5床椅轉(zhuǎn)移15穿衣10行走15大便10上下樓10Barthel總分為100分，得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依靠性越小。評(píng)分結(jié)果：<20分：生活完全須要依靠；20-40分：生活須要很大幫助；40-60分：生活須要幫助；>60分：生活基本自理。偏癱的預(yù)后偏癱預(yù)后的三種結(jié)局好用功能幫助功能廢用對(duì)手功能復(fù)原的預(yù)料對(duì)下肢功能復(fù)原的預(yù)料（見(jiàn)表、計(jì)算）影響預(yù)后的一些因素偏癱復(fù)原的一般規(guī)律偏癱康復(fù)時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：早期康復(fù)！神志醒悟、生命體征穩(wěn)定腦梗2-3天，腦出血7天留意康復(fù)手段的不同并留意預(yù)防復(fù)發(fā)！留意有效期禁忌癥運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定肌力評(píng)定:MMT肌張力評(píng)定:改良Ashworth法ADL評(píng)定:Barthel指數(shù)偏癱功能評(píng)定:Brunstrom法復(fù)原一般規(guī)律1、近端關(guān)節(jié)先于遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)2、軀干復(fù)原先于肢體3、下肢復(fù)原優(yōu)于上肢4、軀干復(fù)原依次：頭頸-肩帶-胸腰-骨盆-髖絕大多數(shù)肌肉功能的復(fù)原，發(fā)生在發(fā)病后1~2月，3~6月仍可有確定的復(fù)原，但一般不超過(guò)2年。70%~90%患者在患病后6月內(nèi)可以行走30%能復(fù)原部分工作。約75%患者有上肢功能障礙，36%患者發(fā)病后6月時(shí)上肢無(wú)功能。一般在4~6周內(nèi)手指不能活動(dòng)者將成為失用手。偏癱功能復(fù)原機(jī)理及康復(fù)在其中的作用猴子拇指功能重建及偏癱功能復(fù)原可能與下面的因素有關(guān)：病灶部位血腫清除，四周水腫消退，一些病損的神經(jīng)元復(fù)原；病灶及其四周血循環(huán)改善，血管再通，側(cè)枝循環(huán)建立；腦“休克”（即損傷早期腦功能短暫處于抑制狀態(tài)）解除；潛藏通路動(dòng)用；發(fā)芽學(xué)說(shuō)；病灶四周組織的代償；內(nèi)源性神經(jīng)養(yǎng)分因子和某些基因作用；外源性神經(jīng)養(yǎng)分因子和神經(jīng)節(jié)苷脂偏癱康復(fù)治療原則1、靈敏運(yùn)用各種治療技術(shù)2、不斷訂正異樣運(yùn)動(dòng)模式3、一對(duì)一4、患者主動(dòng)協(xié)作5、早期康復(fù)6、因人而異制定長(zhǎng)、短期目標(biāo)7、不同時(shí)期，綜合治療物理治療(PT)：以神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)發(fā)育為基礎(chǔ)，利用各種促進(jìn)、牽拉技術(shù)，以改善CVA患者的運(yùn)動(dòng)限制實(shí)力。作業(yè)治療(OT)：設(shè)計(jì)有目的性的活動(dòng)、工藝、指導(dǎo)CVA患者復(fù)原精細(xì)協(xié)調(diào)實(shí)力、ADL、各種消遣實(shí)力等康復(fù)治療基本方法自我牽拉肩關(guān)節(jié)被動(dòng)牽伸肘關(guān)節(jié)牽伸國(guó)繩肌牽伸伸屈膝肌群自我牽拉伸屈膝肌群牽伸髂腰肌自我牽拉小腿三頭肌治療方法PTOTST理療臨床方法傳統(tǒng)康復(fù)

各期康復(fù)治療

軟癱期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級(jí)的1~2級(jí)指患者處于腦血管意外發(fā)病后早期（最早1周內(nèi)，平均2周左右），患者經(jīng)臨床搶救脫離了緊急，病情已趨穩(wěn)定，神志清晰，生命體征平穩(wěn)，受累側(cè)肌力和肌張力均低下，有時(shí)出現(xiàn)輕度高張力軟癱期治療目標(biāo)

改善呼吸、吞咽、進(jìn)食以及提高身體感知實(shí)力改善對(duì)軀干和近端關(guān)節(jié)的限制實(shí)力，達(dá)到床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移、坐位靜態(tài)平衡。疼惜關(guān)節(jié)保持肩胛、肘、腕、手和髖、膝、踝的活動(dòng)范圍接受興奮性促進(jìn)手法提高癱瘓肌的張力和力氣改善日常活動(dòng)實(shí)力，加強(qiáng)非受累側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)和自理防止各種并發(fā)癥和二次損傷的產(chǎn)生建立康復(fù)治療程序床上正確體位------床上運(yùn)動(dòng)------坐起訓(xùn)練------坐位平衡訓(xùn)練------站立平衡訓(xùn)練------步行訓(xùn)練整個(gè)程序的指導(dǎo)思想是預(yù)防或抑制異樣痙攣模式,提高偏癱復(fù)原質(zhì)量,最終讓病人能以正?；蚪咏５倪\(yùn)動(dòng)模式活動(dòng).軟癱期的康復(fù)維持床上正確體位被動(dòng)活動(dòng)和按摩（留意關(guān)節(jié)疼惜）預(yù)防各種并發(fā)癥神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)的運(yùn)用早期醫(yī)療體操加強(qiáng)健側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)和肌力訓(xùn)練體位轉(zhuǎn)換和平衡訓(xùn)練日?；顒?dòng)實(shí)力的訓(xùn)練：健手帶患手進(jìn)行理療、針灸、高壓氧、體外反搏軟癱期治療的留意事項(xiàng)加強(qiáng)對(duì)患側(cè)肢體關(guān)節(jié)的疼惜，防止關(guān)節(jié)的損傷在各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練中防止屏氣要求患者加強(qiáng)對(duì)患側(cè)肢體的留意對(duì)腦出血患者在早期康復(fù)治療期間，應(yīng)在治療前后留意脈搏、血壓的變更，一般心率不超過(guò)120次/min，收縮壓上升不宜超過(guò)2.7～5.2kPa(20～40mmHg)盡量調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，主動(dòng)協(xié)作治療師的治療留意床上體位痙攣期治療相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級(jí)的3～4級(jí)隨著病變的復(fù)原，患側(cè)肌張力漸漸增高，有部分患者在2～3個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的肌痙攣，表現(xiàn)出典型的上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣模式，若不剛好處理，將嚴(yán)峻影響功能活動(dòng)，加重殘疾的形成痙攣期治療目標(biāo)進(jìn)一步平衡肌張力，接受抑制性體位，打破肌痙攣模式促進(jìn)更多分別動(dòng)作的出現(xiàn)加強(qiáng)對(duì)近端大肌群活動(dòng)限制實(shí)力，并完成較困難的生活活動(dòng)實(shí)力強(qiáng)化對(duì)中間關(guān)節(jié)（肘、膝）的限制肌痙攣的處理程序手術(shù)切斷肌肉泵或椎管內(nèi)用藥

直腸電刺激神經(jīng)阻滯（肉毒桿菌毒素）口服藥（肌松劑）夾板支具、理療（電刺激、微波、反饋）牽伸技術(shù)、被動(dòng)活動(dòng)、神經(jīng)肌肉促進(jìn)、去除誘因痙攣期處理痙攣期留意事項(xiàng)在完成各項(xiàng)訓(xùn)練中要留意保持軀干的正確姿態(tài)和頭的中立位，必要時(shí)可借助鏡子的反饋?zhàn)饔锰崾净颊邉?dòng)作的完成要規(guī)范，不斷矯正異樣動(dòng)作在進(jìn)行關(guān)節(jié)肌肉的擠壓牽張過(guò)程中要留意防止關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶的損傷訓(xùn)練中一旦出現(xiàn)肌痙攣，應(yīng)剛好限制避開(kāi)過(guò)度用力活動(dòng)，強(qiáng)度由中到大，動(dòng)作難度由簡(jiǎn)潔到困難在訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)協(xié)作和主動(dòng)活動(dòng)，盡量削減他人的幫助訓(xùn)練中加強(qiáng)疼惜，治療師應(yīng)站在患者的患側(cè)進(jìn)行指導(dǎo)要把患側(cè)看成一個(gè)整體，訓(xùn)練中要全盤(pán)考慮復(fù)原期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級(jí)的5-6級(jí)?？祻?fù)目標(biāo)加強(qiáng)肢體精細(xì)、穩(wěn)定、協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)改善步態(tài)，復(fù)原實(shí)際步行實(shí)力漸漸復(fù)原ADL實(shí)力，達(dá)到生活自理加強(qiáng)肢體的肌力，提高身體的耐力留意肢體活動(dòng)的精確性、平安性和好用性復(fù)原期的康復(fù)加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動(dòng)性、力氣性、協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)分別運(yùn)動(dòng)的進(jìn)一步的進(jìn)一步改善作業(yè)治療（強(qiáng)化患側(cè)ADL訓(xùn)練及手的功能協(xié)調(diào)性訓(xùn)練）醫(yī)療體操防治偏癱引起的各種并發(fā)癥（痛肩、肩半脫位、足下垂等）好用步行訓(xùn)練（電動(dòng)平板、過(guò)障礙）耐力訓(xùn)練動(dòng)態(tài)平衡復(fù)原期留意事項(xiàng)遵循按部就班的訓(xùn)練原則，訓(xùn)練量由少到多，訓(xùn)練難度由簡(jiǎn)潔到困難把步行、上下樓等高難度動(dòng)作進(jìn)行分解，起先就留意輸入正確的動(dòng)作模式作業(yè)治療和ADL訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)用患肢完成將肌力訓(xùn)練與作業(yè)治療和ADL訓(xùn)練相結(jié)合，讓患者在實(shí)際應(yīng)用中提高肌力留意對(duì)患肢疼惜，防止繼發(fā)性損傷后遺癥期偏癱患者的復(fù)原，在前幾個(gè)月較快，效果明顯，但6個(gè)月后大多數(shù)復(fù)原變慢。假如在1年以上肢體功能仍得不到完全復(fù)原，會(huì)遺留不同程度的后遺癥，出現(xiàn)肢體的廢用。偏癱側(cè)肢體功能雖不能復(fù)原，但并不意味患者不能康復(fù)后遺癥期康復(fù)目標(biāo)主動(dòng)調(diào)動(dòng)非受累側(cè)肢體的