康復(fù)病歷頸痹2

xxx中醫(yī)院住院志姓名：xxx1720131812入院記錄姓姓名：xxx國籍：中國性別：女出生地：四川開江年齡：48住址：xxx婚姻：已入院日期：2013-04-0911:00職業(yè)：務(wù)農(nóng)記錄日期：2013-01-0911:30民族：漢病史陳述者：患者本人發(fā)病節(jié)氣雨水可靠程度：可靠身份證號：主訴：頸肩部疼痛伴左上肢酸軟8月，加重3月。8，頸部活動稍受限，頭DR示：無異常。3，患者左肩部外展，內(nèi)旋及手臂上舉明顯受限并使疼痛加重，患者自行服用藥物（具體用藥不詳）性診治回四川。于今日來我院門診，門診以“頸椎病，左肩關(guān)節(jié)周圍炎”收入我科。入院癥見：患者神清、精神食欲正常、二便正常、睡眠佳。頸肩部疼痛麻木，活動范圍明顯受限。頭約暈，頸部曲仰受限為主要表現(xiàn)。近期患者體重?zé)o明顯下降。既往史：患者否認高血壓、心臟病史；否認“肝炎、結(jié)核”病史；預(yù)防接種史不詳、無藥物、食物過敏史；無外傷、輸血史。個人史：出生于本地，無外地生活史，無疫區(qū)生活史和疫水接觸史，無冶游史，無煙酒等不良嗜好?；橛罚?4歲。家族史：情況屬實 患方簽字：2013年04月07日中醫(yī)望聞切診：患者神清，神差，頸項板緊，頸部活動受限，左側(cè)肩部走路時與身體欠協(xié)調(diào)面色無華。舌淡苔薄，脈細。體格檢查體溫：36.8℃；脈搏：74次/分呼吸：19次/分；血壓：90/60mmHg姓名：姓名：xxx1720131812PAGEPAGE6發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體適中，神志清楚，語言流利，語調(diào)正常，對答切題，檢查配合。皮膚色澤正常，皮膚彈性好，無黃染和出血點，無斑疹，無色素沉著和脫失，無肝掌，蜘蛛痣以及皮下結(jié)節(jié)，毛發(fā)正常。全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱正常，無畸形及腫塊，顏面部外形對稱，無畸形，無突眼，雙眼無內(nèi)翻倒睫，無充血壓痛，無上瞼下垂，鞏膜無黃染，0.4口腔無異常氣味，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無出血，伸舌不偏，扁桃體不腫大，咽部充血，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，無壓痛和震顫，無血管雜音，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，雙肺呼吸動度均勻，無胸膜摩擦感，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音及喘鳴。心前區(qū)無隆起及凹陷，心尖搏動位于左2.0cm74腹部平征陰性，肝濁音界正常，移動性濁音陰性，肝區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲肛門和外生殖器未檢查。腎區(qū)無叩痛，肋脊角無壓痛，雙下肢無水腫、無色素沉著，無靜脈曲張，足背搏動可。神經(jīng)系統(tǒng)檢查四肢肌力正常，肌張力正常，腱反射正常，未引出病理征。左肩部外展，內(nèi)旋4棘突棘間隙輕度壓痛。雙側(cè)頸項肌板滯壓痛，左側(cè)斜方肌壓痛。雙上肢肌力、肌張力正常。旋頸試驗）左側(cè)臂叢牽拉試驗。輔助檢查輔助檢查：CT示:頸椎退行性病變。初步診斷：中醫(yī)診斷：1頸痹2肩痹氣血虧虛，外邪侵襲。西醫(yī)診斷：1神經(jīng)根性頸椎病2左肩關(guān)節(jié)周圍炎住院醫(yī)生：xxx手簽20130407首次病程記錄2013-04-07 16:00患者：xxx女、48歲、居民，因“頸肩部疼痛伴左上肢酸軟8月，加重3月。”于今日11：00入院。病例特點：1、患者、中年女性，病程短、起病急；28，頸部活動DR內(nèi)旋及手臂上舉明顯受限并使疼痛加重，患者自行服用藥物（具體用藥不詳）頸肩部疼痛麻木，活動范圍為主要表現(xiàn)。近期患者體重?zé)o明顯下降。既往史：患者否認高血壓、心臟病史；否認“肝炎、結(jié)核”病史；預(yù)防接種史不詳、無藥物、食物過敏史；無外傷、輸血史。4、查體：36.8℃；脈搏：74次/分呼吸：19次/分；血壓：90/60mmHg0.3厘米，對光反射靈敏，口唇無紫紺，咽部充血，頸軟，氣管居中，2.0cm74腹部平坦，未見腸型及異常蠕動波，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫征陰性，肝濁音界正常，移動性濁音陰性，肝區(qū)無叩痛，456棘突棘間隙輕度壓痛。雙側(cè)頸項肌板滯壓痛，左側(cè)斜方肌壓痛。雙上肢肌力、肌張力正常。旋頸試驗。左側(cè)臂叢牽拉試驗。5、輔助檢查：CT示:頸椎退行性病變。初步診斷：中醫(yī)診斷：1勁痹2肩痹氣血虧虛，外邪侵襲。西醫(yī)診斷：1神經(jīng)根性頸椎病2左肩關(guān)節(jié)周圍炎中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：患者因“頸肩部疼痛伴左上肢酸軟8月，加重3月?！被颊呱袂?，神差，頸項板緊，頸部活動應(yīng)與“脊髓型頸椎病”相鑒別。后者多下肢發(fā)軟，乏力為主要癥狀。故可鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：患者因“頸肩部疼痛伴左上肢酸軟8月，加重3月?！比朐?。病史及體征檢查支持該診斷。該病應(yīng)與“腦梗塞”相鑒別，輔助及CT檢查可區(qū)分鑒別。診療計劃：１.康復(fù)科中醫(yī)護理常規(guī)，二級護理，２．逐步完善入院常規(guī)檢查（肝功、腎功、電解質(zhì)、心電圖等檢查）３．針刺以益氣養(yǎng)血，祛寒止痛為法，選穴：風(fēng)池合谷勁百老身柱肩井?dāng)€竹勁夾脊天柱曲池臂髎大杼30分鐘。上方加水1000ML,浸泡30分鐘，水煎服，每次煎取150ml,日三次，飯前服。黃芪35g桂枝12g川芎12g茯苓14g甘草6g鉤藤10g羌活10g白芍16g大棗20g獨活22g當(dāng)歸15g通草10g5.貼敷TDP照射，每日一次，每次20分鐘。6拔罐每日一次，每次40分鐘。9.靜脈注射生脈針，鹿胍多肽以利水消腫，和血止痛。8.中醫(yī)調(diào)護：慎起居，暢情志，調(diào)飲食。2013-04-089:00

xxx科室副主任查房記錄今日xxx83胸廓對稱，雙肺呼吸動度均勻，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音及喘鳴。心前區(qū)無隆起及凹陷，心尖搏動位于2.0cm74腹部平坦，未見腸型及異常蠕動波，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫及明顯包塊，肝脾未捫及，Murphy專科檢查：患者步入病房，456棘突棘間隙輕度壓痛。雙側(cè)頸項肌板滯壓痛，左側(cè)斜方肌壓痛。雙上肢肌力、肌張力正常。旋頸試驗。左側(cè)臂叢牽拉試驗入院頭為主要表現(xiàn)。故譚周輝科室副主任四診合參，考慮為中醫(yī)“勁痹“西醫(yī)診斷：1神經(jīng)根型頸椎??；2譚周輝科主任同意目前診療方案。醫(yī)師：xxx手簽科室副主任：xxx手簽2013-04-099:00今日查房，患者神清，精神一般，納眠可，二便可?；颊呤銎渥蠹缂邦i部癥狀好轉(zhuǎn)，左肩活動范圍較前擴大，頸部較前靈活。囑其慎起居，暢情志，調(diào)飲食。余無異常，繼觀。醫(yī)師xxx手簽2013-04-129:00醫(yī)師：xxx手簽2013-04-159:00靈活，余無異常。2013-04-189:00

醫(yī)師：xxx手簽醫(yī)師：xxx手簽7志，調(diào)飲食。今日治療加用中藥貼敷，余無異常，繼觀。醫(yī)師：xxx手簽2013-04-219:00今日查房，患者神清，精神一般，納眠可，二便可?；颊呤銎漕^暈及頸部癥狀好轉(zhuǎn)，頸部活動范圍較前擴大，頸部較前靈活。囑其慎起居，暢情志，調(diào)飲食。余無異常，繼觀。醫(yī)師：xxx手簽2013-04-249:00觀。醫(yī)師：xxx手簽2013-04-27