氣管和支氣管內插管

氣管和支氣管內插管第一頁，共八十四頁，2022年，8月28日病例75歲，男患，頸椎病15年，局麻下行髓核切除術。手術順利，術后為了減少神經(jīng)水腫早日恢復出院，5天沒進食。到第6天患者有痰咳不出，最后呼吸越來越弱，心律失常，逐漸意識不清。急請麻醉科會診，麻醉醫(yī)師很快就挽救了這名患者。請問，麻醉醫(yī)師都做了哪些有效的工作，才使患者轉危為安？第二頁，共八十四頁，2022年，8月28日插管的相關問題氣管內或支氣管內插管目的？不插管可以不？插管時應該如何操作？插管后的維持導管的拔除拔管后的注意事項第三頁，共八十四頁，2022年，8月28日第四頁，共八十四頁，2022年，8月28日插管的目的解決氣道通暢的問題防止分泌物或胃內容物誤吸吸出肺內的分泌物或血液、膿液等防止患病側肺的物質流向健側人工呼吸及呼吸治療手術的需要（單肺通氣）肺泡灌洗治療第五頁，共八十四頁，2022年，8月28日維持氣道通暢的方法面罩通氣面罩＋口咽通氣管或鼻導管喉罩通氣氣管內插管支氣管內插管氣管切開術第六頁，共八十四頁，2022年，8月28日麻醉用氣管內插管第七頁，共八十四頁，2022年，8月28日插管前的準備了解有關氣道相關的病史口腔、鼻腔、舌體、下頜氣道的評估，預測插管困難因素Mallampeti第八頁，共八十四頁，2022年，8月28日Mallampati氣道分級I級可見軟腭，咽腭弓，懸雍垂II級可見軟腭，咽腭弓，部分懸雍垂III級僅見軟腭IV級看不見軟腭第九頁，共八十四頁，2022年，8月28日Mallampati

氣道分級第十頁，共八十四頁，2022年，8月28日第十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日喉鏡暴露分級第十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日喉鏡檢查分級 體征I級 可見全聲門II級 可見后半部分聲門III級 可見會厭（不見聲門）IV級 聲門及會厭均不可見第十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日喉鏡暴露分級第十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日第十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日影響氣道的綜合征Downsyndrome（先天愚型）上頜發(fā)育不全，舌大、鼻低平，智障PierreRobin腭裂小頜舌下垂綜合征Turner（先天性卵巢發(fā)育不全）頸短而寬、有頸蹼胸廓桶狀睡眠呼吸暫停綜合征第十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日術前訪視患者時注意事項張口度鼻腔、咽腔的通暢度頭頸活動度低頭、仰頦影像學所見第十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日甲頦間距第十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日第十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日用具準備各種型號口/鼻咽通氣道、氣管導管、喉鏡片面罩、氣管導管、麻醉喉鏡噴霧器、麻醉機和吸引器其他纖維光導支氣管鏡、氣管導管管芯、插管鉗、牙墊第二十頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日氣管導管（endotrachealtube）結構：單腔導氣管、防漏套囊、導管接頭第二十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日氣管導管的型號及選擇第二十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日小兒氣管導管選擇F=年齡+18ID=歲/4+5導管的插入深度（cm）＝年齡/2+12<5歲→不用套囊第二十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日可視喉鏡第二十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日第三十頁，共八十四頁，2022年，8月28日面罩通氣、給氧去氮第三十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日環(huán)甲膜穿刺麻醉第三十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日氣管內插管

第三十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日氣管內插管術分類（classification）1．根據(jù)插管途徑：經(jīng)口腔插管法（oral）

經(jīng)鼻腔插管法（nasal）

經(jīng)氣管造口插管法（tracheostomized）2．根據(jù)插管前麻醉方法：誘導插管法（induction）

清醒插管法（awake）3．根據(jù)是否顯露聲門：明視插管法（喉鏡、纖支鏡）盲探插管法（手指、逆行）4．根據(jù)插管方向：順行插管法逆行插管法第三十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日第三十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日第三十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日氣管插管適應證全身麻醉、呼吸困難的治療、心肺腦復蘇1.保護氣道、防止誤吸2.頻繁進行氣管內吸引的病人3.實施正壓通氣：開胸、用肌松藥4.特殊手術體位：俯臥、側臥、過度頭低碎石位5.手術部位在頭、頸部或上呼吸道難以保持氣道通暢6.使用面罩控制呼吸困難的病人，如無牙齒7.下頜后縮、巨舌癥、聲門上或聲門下腫瘤及腫塊壓迫氣道

第三十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日氣管插管禁忌證1.喉水腫2.急性喉炎3.喉頭粘膜下血腫*當氣管插管作為搶救病人生命所必須采取的搶救措施時，均無絕對禁忌證存在第三十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日第三十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日

喉鏡置入右拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，

左手持喉鏡沿右側口角進入口腔，壓住舌背，

將舌體推向左側，鏡片得以移到口腔中間第四十頁，共八十四頁，2022年，8月28日顯露懸雍垂，再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭

切忌以上切牙為支點，將鏡柄向后旋而損傷上切牙第四十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日彎型鏡片前端應放在舌根部與會厭之間，置入會厭谷，向上提起鏡片，即可顯露聲門

聲門暴露困難。使用中指輕柔地向下或側方壓迫甲狀軟骨可能會使咽部暴露更明顯第四十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日第四十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日第四十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日直鏡片（Miller）的鏡片要放置在會厭下方第四十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日右手以握毛筆狀持氣管導管從口腔右側，沿喉鏡片壓舌板凹槽輕柔插入，到聲門時輕旋導管進入氣管內

如聲門顯露不全，借助管芯使導管前端翹起接近聲門，一旦進入聲門，立即拔去管芯

切勿把導管向下用力，由于上切牙的杠桿支點作用，導管前端反而遠離聲門，甚至把管芯及導管彎成雙曲形，更難插入氣管第四十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日把導管輕輕送入距聲門成人4~6cm

安置牙墊，拔出喉鏡第四十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日導管尖端位于隆突上4cm

成年男性尖端到口唇部距離是23cm；成年女性為21cm

過深，入一側主支氣管（常右側）；過淺，容易造成脫管

兒童插入深度（cm）＝12+年齡（歲）/2第四十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日確認導管進入氣管方法（1）直視下導管進入聲門（2）壓胸部時，導管口有氣流（3）人工通氣，雙側胸廓對稱起伏，聽診雙肺清晰肺泡呼吸音（4）吸氣時透明導管管壁清亮，呼氣時可見明顯“白霧”樣變化（5）如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮（6）ETCO2：有顯示則可確認無誤第四十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日經(jīng)鼻氣管插管法1、適應證口內手術、有解剖畸形、上呼吸道疾病不能直接窺喉困難氣道時不能正常經(jīng)口明視完成插管的→術后需較長時間機械通氣2、禁忌證

嚴重凝血功能紊亂、嚴重鼻內病變、顱底骨折、腦脊液漏3、插管準備（1）首先對鼻孔清洗收縮鼻腔血管，并施行表面麻醉（2）鼻徑路較窄→

成人宜選用ID7.0或ID7.5導管

第五十頁，共八十四頁，2022年，8月28日經(jīng)鼻氣管插管法步驟多盲探插管（1）導管斜口方向：右鼻孔→正對鼻中隔→減少對鼻甲損傷左鼻孔→易接近聲門，易插入，常首選（2）步驟：左手翻開鼻翼→右手持導管插入鼻孔→與面部垂直插入→沿鼻底經(jīng)總鼻道出鼻后孔→導管銜接管口聽到呼吸聲→繼續(xù)插入直到呼吸音最大（一般成人14~16cm）→提示尖端正好位于聲門的上方→吸氣時插入聲門→成功導管口有連續(xù)呼吸氣流第五十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日有誤吸危險病人的插管誤吸危險→首選清醒氣管插管插管困難→快速誘導插管（rapid-sequenceintubation）1、術前抗膽堿藥→↓氣道分泌物→避免妨礙觀察氣道2、給氧去氮3、靜脈麻醉藥和肌松藥（琥珀膽堿）4、selliek手法：拇指、示指壓迫環(huán)狀軟骨→封閉食管只能在病人意識消失后實施第五十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日困難氣道（difficultairway）的識別與處理

1、困難氣道：面罩通氣和直接喉鏡下氣管插管困難2、ASA建議作如下定義：（1）經(jīng)正規(guī)訓練麻醉醫(yī)師在行面罩通氣或/和插管時遇到困難（2）面罩通氣困難（difficultmaskventilation，DMV）：一個麻醉醫(yī)師在無他人幫助時不能維持正常氧合和/或合適的通氣→麻醉前SpO2<90%的病人無法維持SpO2>90%（3）喉鏡暴露困難：常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門任一部分（4）氣管插管困難（difficultintubation）：一個經(jīng)過正規(guī)訓練麻醉醫(yī)師行常規(guī)喉鏡下氣管插管時，時間超過10min或經(jīng)

3次嘗試仍不能成功第五十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日困難氣道的分類1．根據(jù)困難氣道發(fā)生的類型（1）通氣困難：面罩加壓時通氣困難→氧合不足或缺氧窒息（2）插管困難：暴露聲門困難或氣道異?！荒茼樌骞?．根據(jù)是否存在通氣困難（1）急癥氣道：通氣困難同時插管也困難，且十分危急通氣困難常常發(fā)生在麻醉誘導后（2）非急癥氣道：能維持自主呼吸或面罩下維持正常通氣和氧合，但插管困難只要維持好通氣，一般能完成插管第五十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日困難氣道的分類3．根據(jù)術前估計（1）確定的或預料的困難氣道：術前病史、檢查已確定或高度懷疑誘導后會發(fā)生困難氣道可在困難發(fā)生前就有準備地選用安全的氣道處理方法雖有困難氣道但多屬于非急癥氣道（2）未能預料的困難氣道：術前估計時沒能發(fā)現(xiàn)氣道問題，或沒有做術前檢查就開始常規(guī)麻醉誘導，而在誘導后發(fā)生了通氣困難或（和）插管困難。這是產(chǎn)生急癥氣道的常見原因第五十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日困難氣道的原因1、氣道生理解剖變異短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突錯位咬合、下頜骨增生肥大、會厭過長或過大→暴露聲門困難2、局部或全身疾患（1）肌肉骨骼病：頸椎、顳下頜關節(jié)強直，彌漫性骨質增生（2）內分泌?。悍逝?、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、糖尿病（3）感染性炎癥：壞疽性口炎、口周瘢痕攣縮、扁桃體周圍膿腫、會厭炎、喉水腫（4）非特異性炎癥：類風濕疾病、關節(jié)強直性脊椎炎（5）腫瘤：上呼吸道或咽喉部、會厭、口內和頒面部的腫瘤第五十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日困難氣道的原因3、頜面部創(chuàng)傷（1）上呼吸道出血、異物阻塞、頜骨骨折移位→困難氣道（2）口、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮→等均可引起插管困難4、其他：飽食、妊娠、循環(huán)功能不穩(wěn)定、呼吸功能不全→氣道解剖發(fā)生改變、麻醉誘導藥物使用受限→潛在地增加氣管插管難度

“病人只會死于通氣失敗，不會死于插管失敗”困難氣道時要加以分析，切不可反復插管而忘記通氣第五十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日困難氣道的處理處理原則1、已知困難氣道→保留自主呼吸、清醒插管2、已全麻、無自主呼吸→面罩通氣保證氣體交換前提下插管3、極端困難氣道→及時采用緊急應急措施如經(jīng)氣管噴射通氣、喉罩通氣4、理想氣道管理計劃：應預見所有可能并發(fā)癥，某種技術插管失敗時，能提供另一種方法來解決5、調節(jié)插管方法與麻醉誘導時程相匹配6、“ASA困難氣道處理規(guī)則”第五十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日第五十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日常用困難氣道插管技術

氣道的建立：分為穩(wěn)定性氣道、過渡性氣道穩(wěn)定性氣道：可靠安全清醒時自主呼吸通道、氣管內插管、氣管切開過渡性氣道：托下頜、口咽通氣道、喉罩、食管-氣管聯(lián)合導管、環(huán)甲膜穿刺第六十頁，共八十四頁，2022年，8月28日纖維光鏡引導插管在可彎曲的纖支鏡或纖維氣管鏡的引導下進行插管適應證①困難氣道：顳頜關節(jié)融合、咽部新生物、頸椎骨折、頸部燒傷瘢痕、頸椎類風濕性關節(jié)炎等②術中檢查通氣障礙原因、導管位置、幫助置換③輔助雙腔支氣管導管、喉罩的置入和定位禁忌證①喉或氣管內、外的占位性病變→氣道嚴重狹窄→置入纖維光鏡→完全性氣道梗阻的危險②準備、操作費時→不適合急癥氣道的病人第六十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日纖維光鏡引導的插管操作插管前準備：抗膽堿藥→促進氣道干燥鼻粘膜收縮藥準備鼻腔鼻、咽、喉、氣管的表面麻醉充分鎮(zhèn)靜（不抑制自主呼吸）經(jīng)口：將氣管導管套入纖維光鏡的鏡體→引導導管的插入經(jīng)鼻：先將導管自鼻孔送入咽后部→將纖維光鏡沿導管內腔導入咽后部第六十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日逆行插管法一般應用于非急癥氣道時的困難插管適應證：牙關緊閉癥、下頜關節(jié)或頸椎僵硬喉罩：ASA推薦為建立緊急氣道非手術方法食管-氣管聯(lián)合導管：簡稱聯(lián)合導管1988年美國FDA批準使用急癥氣道處理用具適于需快速建立氣道（尤暴露不佳插管困難）第六十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日第六十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日第六十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日第六十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日第六十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日第六十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日第六十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日第七十頁，共八十四頁，2022年，8月28日第七十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日第七十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日第七十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日緊急氣道通氣技術

氣管噴射通氣（transtraehealjetventilation，TTJV）（1）TTJV：簡單、迅速、安全、有效的急救方法→無法插管又不能通氣極端危急時→快速短暫供氧→為搶救提供寶貴時間（2）方法：G14套管針穿刺環(huán)甲膜→抽得空氣→入氣管→退針芯→連接高頻噴射呼吸機→高頻噴射通氣→兩肺呼吸音清晰、胸廓起伏、呼氣逸出聲門→通氣效果確實環(huán)甲膜切開：簡便、迅速、并發(fā)癥少<12歲禁忌，術后聲門下狹窄發(fā)生率高

氣管切開術：困難氣道→上述方法均失敗→緊急氣管切開→挽救生命第七十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日環(huán)甲膜切開術第七十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日環(huán)甲膜切開術第七十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日環(huán)甲膜切開術第七十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日氣管切開術第七十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日