深靜脈血栓形成干預(yù)策略謝秀霞

深靜脈血栓形成干預(yù)策略謝秀霞第一頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日你見(jiàn)到過(guò)這種疾病嗎？你知道發(fā)病率有多高呢？你知道如何治療護(hù)理嗎？對(duì)人體有哪些危害呢？你知道如何預(yù)防嗎？第二頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日

深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀1

病理生理及發(fā)病原因2

臨床表現(xiàn)及診斷3

治療及預(yù)防措施4授課內(nèi)容第三頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日

深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率"三高"疾病第四頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolismVTE）指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝集，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，是創(chuàng)傷患者常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致圍手術(shù)期患者死亡的主要原因之一。深靜脈血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。

肺栓塞（pulmonaryembolismPE）是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓子，阻塞肺動(dòng)脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙的疾病相關(guān)概念第五頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日靜脈血栓栓塞癥VTE

PE

深靜脈血栓

肺栓塞VTE在不同部位和不同階段的兩種表現(xiàn)形式DVT第六頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日血栓形成24~36小時(shí)臨床癥狀20%第七頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80%PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞第八頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日美國(guó)報(bào)道每千人口中每年有1.6例有癥狀DVT每年急性DVT25萬(wàn)例(Coon1973年)外科手術(shù)（美國(guó)1990）婦科手術(shù)30%髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)50%腹部外科20%第九頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日PE:美國(guó)死亡的主要原因在美國(guó)，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過(guò)了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)。美國(guó)一些死亡事件的原因年死亡數(shù)肺栓塞超過(guò)200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災(zāi)難41,800意外事件97,835冠狀動(dòng)脈疾病459,841第十頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT的危險(xiǎn)性非常高一般內(nèi)科病人10-26%卒中11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰20-40%內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)25-42%第十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手術(shù)腹部手術(shù)關(guān)節(jié)置換第十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日髂靜脈血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞小腿靜脈血栓：20%向心蔓延第十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日12345國(guó)外報(bào)道中華創(chuàng)傷骨科雜志2012.6第14卷第6期髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率46%～60%，PE發(fā)生率為3%～

11%膝關(guān)節(jié)DVT發(fā)生率為10.5%股骨干骨折DVT發(fā)生率30.6%脛腓骨骨折DVT發(fā)生率10.8%多發(fā)骨折（3部位以上）DVT發(fā)生率50%第十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日

VTE—中國(guó)骨科大手術(shù)人群同樣高發(fā)中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期第十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日病理生理及發(fā)病原因第十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日

大隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)股靜脈

無(wú)動(dòng)脈伴行、無(wú)肌肉直接擠壓

小隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)外側(cè)腘靜脈淺靜脈下肢靜脈系統(tǒng)解剖和生理第十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日深靜脈

股總靜脈

髂總靜脈

腔靜脈腘靜脈股淺靜脈股深靜脈脛前靜脈

脛后靜脈腓靜脈

解剖和生理第十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日第十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈血栓發(fā)生部位第二十頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日靜脈損傷血流緩慢血液異常內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因Virchow`striad第二十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日缺氧血流緩慢第二十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日風(fēng)險(xiǎn)因素第二十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日主要危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷特別是重大創(chuàng)傷或下肢損傷下肢癱瘓活動(dòng)受限手術(shù)制動(dòng)第二十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日中心靜脈置管其他危險(xiǎn)因素腫瘤治療肥胖既往VTE史慢性靜脈瓣膜功能不全妊娠腫瘤高齡第二十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)及診療技術(shù)第二十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)疼痛是最早出現(xiàn)的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)段靜脈急劇擴(kuò)張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。疼痛性質(zhì)：脹痛，抬高緩解，下垂加重，且有深壓痛肢體腫脹下肢腫脹是最主要的癥狀，是由于血栓遠(yuǎn)端靜脈壓力增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管的過(guò)濾壓也增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧通透性增加，血管內(nèi)液體滲出，另外，靜脈淤血和炎癥反應(yīng)影響淋巴回流，則加重了肢體腫脹。第二十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日Homan征Homans征：膝關(guān)節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。Luke’s征：腓腸肌疼痛，前后位壓迫時(shí)疼痛增加。第二十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日

淺靜脈曲張是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。第二十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)（根據(jù)發(fā)生部位）周圍型中央型混合型第三十頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日

血栓發(fā)生于髂—股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。特征為起病急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和觸痛，淺靜脈擴(kuò)張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高中央型第三十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日

小腿深靜脈血栓形成，主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重，小腿腫脹且有明顯深壓痛，周圍型股靜脈特點(diǎn)為大腿腫痛而下肢腫脹不明顯第三十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日為全下肢深靜脈血栓形成。主要特點(diǎn)為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白（股白腫）和壓痛，常有體溫升高和脈率加速；任何形式的活動(dòng)都可以加重疼痛。若病情繼續(xù)發(fā)展，肢體極度腫脹，對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫，發(fā)生動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙，出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而小腿和足背出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并呈現(xiàn)青紫色（股青腫），若不及時(shí)處理，可出現(xiàn)靜脈性肢體壞疽?；旌闲偷谌?yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日股青腫

股白腫第三十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ深靜脈血栓后遺癥（患肢壞疽）第三十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日肺栓塞臨床表現(xiàn)

肺動(dòng)脈栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～40%，約11%在出現(xiàn)癥狀的1小時(shí)內(nèi)死亡。病人以呼吸困難最常見(jiàn)，其次是胸痛、心悸、暈厥等癥狀，體征以呼吸急促（＞20次/分）最常見(jiàn)。第三十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日診療方法D-二聚體下肢周徑測(cè)量多普勒超聲靜脈造影靜脈壓測(cè)定、CT、MRI第三十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日患側(cè)大腿患側(cè)小腿健側(cè)對(duì)比軟尺測(cè)量髕骨上緣10cm髕骨下緣10cm下肢周徑測(cè)量方法第三十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日血管多普勒超聲檢查首選檢查方法準(zhǔn)確診斷出DVT的范圍、部位、程度和血流阻力等指標(biāo)

第三十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日靜脈順行造影金標(biāo)準(zhǔn)第四十頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日

定性:陰性；定量:小于200μg／L（我院：0-1000μg／L）。檢查介紹:血漿D二聚體測(cè)定是了解繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能的一個(gè)試驗(yàn)，是間接反映機(jī)體處于高凝狀態(tài)的一個(gè)指標(biāo)。本試驗(yàn)的影響因素很多，結(jié)果判斷時(shí)須結(jié)合臨床加以考證。

D-二聚體第四十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日

深靜脈血栓形成（DVT），幾乎所有的DVT患者D-二聚體呈陽(yáng)性，血漿D-二聚體陰性可以基本排除DVT可能。D-二聚體可反映血栓大小的變化，因此可作為溶栓治療和肝素抗凝的用藥指導(dǎo)及療效觀察：治療期間持續(xù)較高，說(shuō)明治療無(wú)效；含量再升高，預(yù)示血栓再發(fā)生。肺栓塞（PTE)時(shí)，D-二聚體水平顯著增高，且栓塞的面積以及栓子的大小與D-二聚體水平顯著相關(guān)。第四十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測(cè)靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測(cè)排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT第四十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日治療及預(yù)防措施第四十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日抗凝溶栓取栓堵栓治療方法第四十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日?尿激酶UK

鏈激酶SK組織纖溶酶原活化劑t-PA藥物溶栓治療最大程度維護(hù)瓣膜的正常功能。髂股靜脈的血栓，全身溶栓效果欠佳。45%的血栓明顯或完全溶解，抗凝治療4%。

急性DVT的溶栓,尚存爭(zhēng)議。美國(guó)ACCP抗栓會(huì)議建議DVT溶栓方案同PTE，給藥時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)尚缺乏自己的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。最危險(xiǎn)并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，發(fā)生率1%～2%，尤其是老年人和有潛在出血危險(xiǎn)者。第四十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日？？機(jī)械性血栓消融第四十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)管溶栓治療DVT：是通過(guò)專用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進(jìn)行的一種治療。不推薦常規(guī)使用，對(duì)閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估獲益／風(fēng)險(xiǎn)。

介入和外科治療第四十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日靜脈取栓術(shù)第四十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日第五十頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日下腔靜脈濾器植入第五十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理主要注意事項(xiàng)體位及活動(dòng)：急性發(fā)病后10～14天內(nèi)絕對(duì)臥床休息,不得劇烈活動(dòng)或按摩患肢,以免造成血栓脫落包括在床上大小便。抬高患肢高于心臟水平20～30cm,膝關(guān)節(jié)微屈,下墊寬大軟墊，并注意患肢的保暖。當(dāng)肢體感覺(jué)疲勞時(shí)可更換臥位,行足部的輕微伸屈活動(dòng)。10～14天后可下床活動(dòng),行足背伸屈運(yùn)動(dòng),每日數(shù)十次,每次3～5min,以促進(jìn)靜脈血回流。開(kāi)始起床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶，以增加靜脈回流量，阻止下肢水腫發(fā)展。禁冷熱敷：因熱敷會(huì)促進(jìn)組織代謝，增加耗氧量；冷敷可減少組織代謝，但會(huì)引起血管萎縮，不利于解除痙攣和建立靜脈的側(cè)支循環(huán)戒煙：煙草中的尼古丁可引起血管收縮，影響患肢血液循環(huán)。第五十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)生肺栓塞配合處理一旦發(fā)生立即給予平臥，避免作咳嗽及翻身活動(dòng)。報(bào)告醫(yī)生，并給以心電監(jiān)護(hù)，高濃度氧氣吸入，密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，積極配合治療。第五十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防措施根據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》規(guī)范其預(yù)防方法，提高預(yù)防水平第五十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日比安慰劑有效給藥方便、安全病人、護(hù)士、醫(yī)生順從性高無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)性價(jià)比高理想預(yù)防措施第五十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施第五十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日改善生活方式，戒煙酒術(shù)后抬高患肢防止，深靜脈回流障礙

規(guī)范使用止血帶手術(shù)操作輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜預(yù)防知識(shí)宣教如功能鍛煉避免脫水，注意補(bǔ)液，飲水基本預(yù)防措施第五十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日足底靜脈泵A梯度壓力彈力襪C間歇充氣加壓裝置B物理預(yù)防措施第五十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日感應(yīng)抗血栓泵第五十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到30～40mmHg的彈力加壓襪。彈力襪第六十頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日物理預(yù)防禁忌癥間歇性充氣加壓裝置和梯度加壓彈力襪不適用于下肢局部情況異常如皮炎、壞疽等。下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化下肢嚴(yán)重畸形其他缺血性血管病下肢DVT血栓性靜脈炎PE充血性心力衰竭肺水腫下肢嚴(yán)重水腫第六十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日藥物預(yù)防措施Xa因子抑制劑低分子量肝素維生素K拮抗劑小劑量普通肝素第六十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥藥物預(yù)防禁忌癥①骨筋膜室綜合癥②血小板低于20X109/L③近期有活動(dòng)性出血或凝血障礙④小劑量普通肝素誘發(fā)血小板減少癥者禁用小劑量普通肝素和低分子肝素⑤嚴(yán)重顱腦外傷⑥孕婦禁用華法林①既往顱內(nèi)出血②既往胃腸道出血③急性顱內(nèi)損害或腫物④血小板減少至20X109/L～20X109/L⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者第六十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防藥物比較小劑量普通肝素低分子肝素（鈉、鈣）Xa因子抑制劑（直接、間接）維生素K拮抗劑（華法林）優(yōu)點(diǎn)可以降低下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)可根據(jù)體質(zhì)調(diào)量，使用方便，并發(fā)癥少，無(wú)須血液監(jiān)測(cè)治療窗寬，劑量固定，無(wú)須血液監(jiān)測(cè)，可用于小劑量普通肝素誘發(fā)的血小板減少癥價(jià)格低廉，可用于下肢DVT的長(zhǎng)期預(yù)防問(wèn)題治療窗窄，需監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)，長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松間接（磺達(dá)肝癸鈉）：皮下注射直接（利伐沙班）：口服中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)推薦藥物治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需要監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)，易受要和食物影響藥物名稱項(xiàng)目*在骨科手術(shù)后抗凝中注意預(yù)防和出血副作用的平衡第六十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日Step4

Step3Step2Step1藥物預(yù)防注意事項(xiàng)應(yīng)