注意力缺損多動障礙的診斷與矯正

注意力缺損多動障礙的診斷與矯正第一頁，共六十八頁，2022年，8月28日第一節(jié)注意力缺損多動障礙的定義第二節(jié)有關注意力缺損多動障礙的理論模型第三節(jié)注意力缺損多動障礙的具體診斷步驟第四節(jié)對注意力缺損多動障礙兒童的矯正第二頁，共六十八頁，2022年，8月28日第一節(jié)注意力缺損多動障礙的定義一、注意力缺損多動障礙的定義二、注意力缺損多動障礙的診斷標準與分類三、注意力缺損多動障礙的危害四、注意力缺損多動障礙與學習障礙的關系第三頁，共六十八頁，2022年，8月28日個案資料

小陸，男，9歲，小學三年級的學生，聽課不到5分鐘就和小朋友講話；平時課堂作業(yè)必須在老師的監(jiān)督之下勉強完成，否則一下課就沖出教室去玩；做作業(yè)時非常粗心，常丟三落四，一個小時的家庭作業(yè)要做三個小時，父母的打罵也無濟于事。去年到蘇州某醫(yī)院診斷為多動癥，服用利他林后，多動癥狀有所好轉，但是家長擔心藥物有副作用，不久就停用了。最近，父母管教他時，經(jīng)常發(fā)脾氣、摔東西，并說：“我是多動癥，我改不了了”等等。有時發(fā)完脾氣后，他也會向家長認錯，并寫了不少保證書，但仍無濟于事，家長無奈，前來求助。第四頁，共六十八頁，2022年，8月28日第五頁，共六十八頁，2022年，8月28日一、概念

注意缺陷多動障礙（AttentionDeficitHyperactivityDisorder，ADHD）是兒童期最常見的一種發(fā)展性的異常，主要表現(xiàn)為在認知參與活動中與年齡不相稱的注意力不集中、活動過度和沖動行為，導致學習困難、人際關系不良以及自我評價低下，對兒童心理發(fā)展產(chǎn)生嚴重負面影響。第六頁，共六十八頁，2022年，8月28日歷史德國Hoffmann醫(yī)生最早描述（1845年）；兒童活動過多綜合征（1932年）；腦損傷綜合征（1947年）；輕微腦損傷綜合征（MBD，1949）；多動障礙（WHO，1969-1989）；注意缺陷多動障礙（ADHD,DSM-Ⅲ-R,1987）；多動障礙（CCMD-3,2001）第七頁，共六十八頁，2022年，8月28日出現(xiàn)率公認：5%范圍：0.5%～26%（我國1.02%～14.09%）男女比例：2～9∶1高峰年齡：8～9歲第八頁，共六十八頁，2022年，8月28日出現(xiàn)率波動大的原因①采用的診斷標準和測量量表不統(tǒng)一。②各調查的嚴謹性不一致。③評定者帶來的差異。④抽樣方法不同。⑤各調查的年齡范圍有出入。⑥地域差異導致出現(xiàn)率有差異。如印度11～12歲兒童高達29%，荷蘭青少年中僅1.8%第九頁，共六十八頁，2022年，8月28日影響ADHD的影響人格障礙低自尊、低成就情緒障礙學習困難同伴關系或社會關系不良物質濫用（酒、毒品）第十頁，共六十八頁，2022年，8月28日學齡前 青少年 成人行為問題行為問題學業(yè)問題人際社會互動問題自尊問題學業(yè)問題人際社會互動問題自尊問題法律問題抽煙物質濫用受傷學業(yè)問題職業(yè)問題自尊問題物質濫用意外受傷職業(yè)問題自尊問題婚姻問題物質濫用學齡兒童

大學第十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日成因腦結構及功能失調；神經(jīng)生理功能異常；神經(jīng)生化因素；家庭環(huán)境、遺傳因素；懷孕時期母親過度喝酒、吸煙、使用藥物；

早產(chǎn)；出生時體重過低(小于2500g)或缺氧；

接觸過多有毒物質，如鉛等；身體疾病

(如甲狀腺問題、腦部損傷)第十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日三個維度注意缺陷多動沖動第十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日注意缺陷維度注意持續(xù)時間短（5～10分鐘）；注意容易分散，受干擾；注意集中困難；對感興趣的事（電視、游戲）相對注意力集中。第十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日多動維度嬰兒期及學前期有所表現(xiàn)；活動多，無目的性，花樣多，有始無終；不分場合，不顧后果，無法節(jié)制。第十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日沖動維度忍耐力差，怕困難，遇事退縮；沖動、任性、倔強；不遵守活動的秩序及規(guī)則，不能等待輪換。第十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日主要的行為表現(xiàn)有1.注意力集中在枯燥的事情上時間特別短（不能容忍枯燥）2.多動（無目的的小動作過多）3.沖動4.喚醒不足（易走神，發(fā)呆）5.角色管理失控（不會扮演自己的角色，比較本色，顯得較幼稚）第十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日第十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日多動癥兒童與多動兒童的區(qū)別真正的多動癥只占其中的1/3，其他2/3的兒童都是屬于貪玩，缺乏學習興趣等注意力能否集中：多動癥兒童無論何時何地，都不能較長時間地集中注意力多動行為的目的性：多動癥兒童無明確目的自控能力：多動癥兒童行為冒失，不能自控智力活動的表現(xiàn)：多動癥兒童對事情發(fā)展缺乏預測，辦事有頭沒尾藥物診斷試驗結果：多動癥兒童服巴比妥類藥物更加興奮，服用利他林很快安靜下來第十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日第二十頁，共六十八頁，2022年，8月28日二、注意缺損多動障礙的分類與診斷標準美國分類：分為三種臨床類型注意缺陷型：以注意缺陷癥狀為主要表現(xiàn)，多動和沖動癥狀不明顯。沖動多動型：以沖動和多動癥狀為主要臨床表現(xiàn)，注意缺陷癥狀不明顯?；旌闲停鹤⒁馊毕?、沖動和多動兩組癥狀都明顯。第二十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日主要為不注意型AD/HD–IInattentive主要為過動-易沖動型AD/HD–HIHyperactiveImpulsive復合型CombinedAD/HD-C第二十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日二、注意缺損多動障礙的分類與診斷標準目前，我國還沒有一個權威的、統(tǒng)一的有關注意力缺損多動障礙的診斷標準，我們這里主要介紹兩個在研究或臨床中較為常用的診斷標準，即美國精神病學會的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》(第四版)(Diagnost：icandStatisticalManualofMentalDisorder，forthedi—tion，DSM一Ⅳ)中的關于注意力缺損多動障礙的診斷標準；中華醫(yī)學會《中國精神障礙分類方案與診斷標準》(第二版)(CCMD一2)。第二十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日①經(jīng)常無法對細節(jié)給予緊密關注或在完成學校作業(yè)、工作或其它活動中，經(jīng)常犯粗心大意的錯誤；②在游戲和完成任務時難以集中注意力；③經(jīng)常無法集中注意聽別人對自己說話；④難以遵守其它人的指令或不能完成學校的作業(yè)、值日等瑣碎任務(不是由于無法理解指令和反抗心理)；⑤經(jīng)常難以有條理地對任務和活動進行組織；第二十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日⑥經(jīng)常逃避、不喜歡或不愿意投入到需要持久腦力活動的任務中(例如，學校課業(yè)和家庭作業(yè)方面)；⑦在家中或在學校經(jīng)常丟失與學習任務和游戲有關的物品(如玩具、工具、鉛筆、書籍和作業(yè)本等)；⑧易被與當前任務無關的外部刺激所干擾；⑨在日?；顒又薪?jīng)常丟三落四；第二十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日(2)下列多動一沖動癥狀如果出現(xiàn)六個月以上，至少具有其中的6項，并嚴重到不能適應環(huán)境和與年齡發(fā)展水平不一致，可被認為是多動沖動型障礙多動第二十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日①經(jīng)常手腳不停地動以及坐不??；②經(jīng)常在教室以及其它應該保持在座位上的場合隨意離開座位；③經(jīng)常在不恰當?shù)膱龊线^分地到處亂跑、亂攀(在青春期和成年期，可能只局限于主觀上心情的不安)；④在游戲活動中經(jīng)常難以安靜地參加或投入；第二十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日⑤經(jīng)常在“忙碌中”或象“被馬達驅動”一樣；⑥經(jīng)常過多地說話或沖動；⑦當所提問問題還沒說完時就開始搶先回答；⑧在集體活動或游戲中難以按順序等待；⑨經(jīng)常打斷或打擾別人(例如在別人講話時插嘴或干擾其它兒童游戲)。第二十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日B．某些造成損害的癥狀一般在7歲之前出現(xiàn)。C．某些造成損害的癥狀至少在兩種環(huán)境中(例如在學?；蚬ぷ魈幒图依?出現(xiàn)。D．在社交、學業(yè)或職業(yè)功能上具有臨床意義損害的明顯證據(jù)。第二十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日E．癥狀不是出現(xiàn)在廣泛發(fā)育障礙、精神分裂癥或其它精神病性障礙的病程中，也不能用其它精神障礙(例如心境障礙、焦慮障礙、分離障礙或人格障礙)來解釋第三十頁，共六十八頁，2022年，8月28日中華醫(yī)學會《中國精神障礙分類方案與診斷標準》第二版修訂版一、起病于學齡前期，病程至少持續(xù)6個月。二、癥狀標準：至少需具備下列行為中的四條，其癥狀嚴重性可不同程度地影響學習和適應環(huán)境的能力。三、排除標準：不是由于精神發(fā)育遲滯、兒童期精神病、焦慮狀態(tài)、品行障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病所引起。第三十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日癥狀標準①需要靜坐的場合難以靜坐，常常動個不停；②容易興奮和沖動；③常常干擾其它兒童的活動；④做事粗心大意，常常有始無終；⑤很難集中思想聽課、做作業(yè)或其它需要持久注意的事情第三十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日⑥要求必須得到立即滿足，否則就產(chǎn)生情緒反應；⑦經(jīng)常話多，好插話或喧鬧；⑧難以遵守集體活動的秩序和紀律；⑨學習困難，成績差，但不是由于智能障礙所引起；⑩動作笨拙，精巧和協(xié)調動作較差。第三十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日三、注意缺損多動障礙的危害ADHD的許多危害比較隱蔽，或者說早期大家并不太重視，但一旦形成，逆轉的難度將非常大，所以應該了解ADHD有哪些危害，并且早期認識到ADHD的這些危害，然后采取相應預防干預措施。1.個人：ADHD會造成患兒的學習困難，從而使自信力逐漸的下降，長此以往，會引起一些對立違拗的行為，出現(xiàn)各種品行障礙，反社會的行為等等。第三十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日2.家庭：ADHD對家庭也會有非常嚴重傷害。對于ADHD患兒，家長需要督促、陪伴，或者請家教，但都難以取得很好的效果。家長經(jīng)過長期處于這種反反復復的過程，常有比較強烈的無助感，嚴重的會影響父母親之間的感情，而導致家庭破裂。第三十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日

3.學校：ADHD的患兒經(jīng)常會擾亂學校課堂的秩序，或者課間的游戲秩序，需要花費老師過多的精力，有時會導致教學質量差，時間久了，患兒容易受到老師的歧視。4.社會：如果比較多的ADHD患兒沒有得到很好的糾正，將可能會影響到社會安定，是日后引起青少年犯罪的危險因素。第三十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日ADHD和少年違法犯罪具有密切的關系。美國有一項調查顯示，對少年管教所1292名違法者進行調查，發(fā)現(xiàn)他們中有近1000人在學齡期的時候有ADHD患病史。比例高達了75%。這從一個側面反映了ADHD和少年犯罪是有相當密切關系的。這主要是因為ADHD容易發(fā)生各種方面的心理變態(tài)，容易引起品行障礙，這些人群中違法犯罪的傾向，確實要比正常的兒童高。因此，可以說ADHD不僅僅是生物醫(yī)學上的一種疾病，它已經(jīng)成為一個特別重要的公共衛(wèi)生問題。如果不加重視，就會引起諸多的社會問題。第三十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日ConductDisorder品行失常癥4-5%ADHD38%OppositionalDefiantDisorder對立性反抗癥ADHD25-33%LearningDisorder學習障礙四、注意力缺損多動障礙與學習障礙的關系McConnaughy&Achenback(1994)第三十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日四、注意力缺損多動障礙與學習障礙的關系

LD（學習障礙）ADHD（注意缺陷過動癥）主要障礙認知困難行為困擾生理方面左顳葉皮質區(qū)小右腦前額葉小訊息處理困難處理解、記憶、推理有困難【在訊息處理的中間段部分】選擇性注意力、計劃、組織、自我調整（執(zhí)行功能＝后設認知、自我教導…等）有困難【在訊息處理的前后段部分】第三十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日治療方式無使用藥物ADHD.需使用藥物控制（利他能）教學教學方法獨特EX.記憶方面有困難，教學生記憶的技巧，課業(yè)就能改善行為方法、綜合性的方法EX.需多種行為改變技術策略一同使用來矯正問題改善程度問題能改善，但改善速度慢EX.一學期才學會九九乘法問題會隨年齡而改善，但速度較快EX.長大后，行為問題逐漸減少第四十頁，共六十八頁，2022年，8月28日人際關系人際困擾較少ADHD.人際困擾為主要焦點學業(yè)表現(xiàn)穩(wěn)定度穩(wěn)定度高（可預測性高）EX.成績變化比較不大，成績不會起伏不定穩(wěn)定度低（可預測性低）EX.成績變化大，容易起伏不定診斷早期時候，與語言發(fā)展有相關EX.開始說話的時間晚、說話能力差在知覺動作方面較差EX.小時動作笨拙第四十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日變異性因為子類（分項）多，變異性大EX.學習障礙包含多項能力障礙，每位學生情形不盡相同，個體差異大子類少，變異問題少，問題同構型較高EX.ADHD主要有三大分項，因為學生的問題大多一樣，個體差異小閱讀能力閱讀理解有困難聽覺理解有困難（因需要注意力）矯治后障礙問題（認知方面）會改善，且可以保留服藥后，問題行為會改善，課業(yè)能有些微進步，但不能保留相同處具有遺傳性第四十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日

第二節(jié)

有關注意力缺損多動障礙的理論模型

一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)低喚醒模型二、行為抑制模型三、認知-能量模型第四十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)低喚醒模型賽特菲爾德等人于1974年提出的中樞神經(jīng)系統(tǒng)低喚醒模型主要是從生理喚醒的水平探討了ADHD缺損的實質。喚醒可以被看成是一個對神經(jīng)系統(tǒng)背后活動的測量指標。喚醒理論認為，大多數(shù)任務的完成需要中等水平的喚醒，過高的喚醒水平會導致行為紊亂；過低的喚醒水平會使人昏昏欲睡。有關的研究都指出，ADHD兒童比功能正常的兒童具有較低的喚醒水平。近年來對兒茶酚胺類化學遞質與ADHD關系的日益確定在一定程度上又支持了ADHD中樞神經(jīng)系統(tǒng)低喚醒水平的理論。ADHD的低喚醒理論給人們提供了一種解釋：即認為ADHD兒童的高活動水平和尋求刺激的行為可能是試圖去提高自身的喚醒水平。第四十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日二、行為抑制模型巴克利（Barkley）在1997年提出的執(zhí)行功能缺損理論 這個理論模型將行為抑制定義為障礙的最根本缺損：從臨床觀察到的ADHD的三種核心癥狀注意分散或不能維持注意、沖動性和多動性都可以描述為行為抑制的不同類型。巴克利（Barkley）還提出行為抑制主要有三個相互聯(lián)系的加工過程：抑制對一個事件原先的優(yōu)勢反應、終止一個正在進行的反應(也叫反應停止)和干擾控制。第四十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日三、認知-能量模型認知－能量模型去探討ADHD的缺損（Sergeant等人）從本質來講，這個模型認為ADHD最重要的缺損是能量因素，是在能量的維持和資源分配上有缺損，并由此導致了不能抑制行為這個二級癥狀。最后Sergeant提出ADHD的抑制缺陷不僅與前額葉、還與頂葉和皮層下結構有關。以上這兩個模型都提到了ADHD存在抑制功能的缺損，但爭論的焦點是，抑制究竟在障礙中占據(jù)怎樣的地位？是核心還是邊緣？第四十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日當前關于ADHD執(zhí)行功能研究的主要問題1、抑制功能缺損是不是ADHD的普遍特征？巴克利（Barkley）曾指出抑制不能（disinhibition）是區(qū)分ADHD癥狀與其它癥狀的核心，而ADHD正是與抑制缺陷有關的不能延遲反應的結果。為了證明其理論模型的有效性，研究者們進行了大量的圍繞著ADHD抑制功能的研究，結果大都證實，患者具有抑制功能缺損。第四十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日2、抑制功能缺損是否是ADHD的特有特征？ADHD患者具有抑制功能缺損似乎已是毋庸質疑的事實，但是否只有ADHD患者獨特地與抑制功能缺損有關？研究結果的回答是否定的。第四十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日第三節(jié)

注意力缺損多動障礙的具體診斷步驟一、篩選；二、采用多種方法進行評估三、對評估結果進行解釋第四十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日一、篩選（一）此階段需要了解的問題（二）篩選過程第五十頁，共六十八頁，2022年，8月28日ADHD與弱智兒童的區(qū)分弱智兒童智商低下，常在70以下，ADHD兒童一般則屬正常范圍，或者略微偏低；

ADHD兒童學習成績不穩(wěn)定，波動性大，隨著年級增高，成績逐漸下降；弱智兒童學習成績總是很差，社交、生活等方面也存在缺陷。第五十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日ADHD與天才兒童的區(qū)分學習成績呈下降的趨勢嗎？是不是由于注意力缺乏、沖動性、過度活躍而有學習障礙？這些行為表現(xiàn)是因為感到厭倦？超前掌握了知識？只需少量的時間就能掌握知識？或無法明白自己為什么要掌握所學的知識？是因為僅僅只需投入很小的一部分注意資源就能掌握課堂的內容，所以才表現(xiàn)出注意缺陷嗎？當信息以他/她們覺得有趣又能長見識的方式呈現(xiàn)時，他/她們是否能較好地學習和集中注意力？第五十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日ADHD與正常頑皮兒童的區(qū)分多動程度行為是否有目的性是否區(qū)分場合第五十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日（二）篩選過程ADHD評定量表（Ⅳ）第五十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日ADHD與正常兒童多動的鑒別鑒別要點ADHD正常兒童的多動場合在應安靜的場合表現(xiàn)多動在適當?shù)膱龊媳憩F(xiàn)多動多動性質行為唐突、沖動、冒失、過分惡作劇行為有目的性社會功能受損不受損第五十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日ADHD共存障礙共存障礙共存率雙相情感障礙10%～25%抑郁障礙5%～40%焦慮障礙25%～35%對立違抗障礙35%～64%品行障礙20%～45%學習障礙15%～92%抽動障礙7%～14.4%第五十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日二、第二階段：多種方法進行評估（一）該階段要回答的問題1.程度2.導致因素3.頻率、持續(xù)時間和強度4.行為背景第五十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日（二）測評方法

1.教師訪談2.了解學業(yè)成就3.家長訪談4.家長評定和教師評定5.直接的行為觀察6.測量學業(yè)成就第五十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日三、第三階段：解釋結果（診斷/分類）（一）該階段需要回答的問題符合ADHD特征？行為發(fā)生頻率顯著大于正常對照組？開始的年齡？（跨情境性？）可能引起ADHD癥狀的原因是什么？（二）診斷標準第五十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日第一：診斷

目前診斷主要根據(jù)美國《精神障礙的診斷統(tǒng)計手冊》第四版（DSM-Ⅳ）表ADHD的診斷標準（DSM-Ⅳ，1994）A.(1)或(2)（1）注意分散：以下癥狀≥6條，持續(xù)6個月以上且達到與發(fā)育階段不相適應和不一致的程度；

a)常常不注意細節(jié)問題或經(jīng)常在作業(yè)、工作或其他活動中犯一些粗心大意的錯誤；

b)在完成任務或游戲中難以保持注意集中；

c)別人和他說話時常似聽非聽；

d)常不能按別人的指示完成作業(yè)、家務或工作（不是由于違抗行為或未能理解所致）；

e)常難以組織工作和游戲；

f)常逃避、討厭或不愿做要求保持注意集中的工作（如學校作業(yè)或家庭作業(yè)）；g)常常丟失學習和活動要用的物品（如玩具、學校指定的作、鉛筆、書本或工具）；h)常容易受外界刺激而分散注意力；i)日?；顒又腥菀淄?；第六十頁，共六十八頁，2022年，8月28日(2)多動/沖動：以下癥狀≥6條持續(xù)6個月以上且達到發(fā)育階段不相適應和不一致的程度：

a)常常手或腳動個不停或在座位上不停扭動；b)在課堂上或其他要求保持坐位的環(huán)境中常離開座位；c)常在不適當?shù)那闆r下亂跑或亂爬；d)常難以安靜的玩?；驈氖麻e暇活動；e)經(jīng)常忙個不停象是被迫地活動過分；f)經(jīng)常話多；g)常常別人問話未完就搶著回答；h)經(jīng)常難以按順序排隊等待；i)常打斷或干擾別人的活動（如插話或干擾別人的游戲）。第六十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日B．7歲前就有一些造成損害的多動/沖動或注意力障礙癥狀。C．一些癥狀造成的損害出現(xiàn)在兩種或兩種以上的環(huán)境中（如在學校、工作單位或家里）。D．必須有明確的社會功能、學習功能或職業(yè)功能損害的臨床證據(jù)。E．排除