王煥君放射碘治療甲亢的指南及新進展

2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲狀腺毒癥診治指南

甲亢放射碘治療過程中的幾個問題特殊情況的處理總結內(nèi)容第一頁，共四十五頁。把研究設計、研究質量、結果的一致性、研究的直接性作為證據(jù)質量分級的依據(jù)。建議的強度以數(shù)字1或2表示。1級表示強烈建議（支持或反對），表示絕大部分患者通常情況下獲益明顯超過風險或負擔（反之亦然）。相反地，2級表示強度較弱的推薦或建議，不一定適用于所有患者，應結合前后情況和患者觀念及偏愛。證據(jù)的質量通過研究間的一致性、研究設計、局限性、證據(jù)的直接性來評價，以加號來表述，如“+”表示低質量證據(jù)，“++”表示中質量證據(jù)，“+++”表示高質量證據(jù)。推薦和證據(jù)的強度分級第二頁，共四十五頁。Graves’甲狀腺功能亢進癥131I治療適應證的特點

計劃懷孕的女性患者（假如甲狀腺激素水平水平正常，放射碘治療后4-6月）；老年患者；外科手術風險較高患者；既往曾手術治療或頸部外照射治療，無法行甲狀腺大部分切除術患者或有ATD使用禁忌的患者。第三頁，共四十五頁。Graves’甲狀腺功能亢進癥131I治療禁忌癥的特點

明確的禁忌證包括：妊娠、哺乳期、合并或懷疑甲狀腺癌、不能遵循放射安全指引的患者，計劃在4-6月內(nèi)懷孕的女性患者。第四頁，共四十五頁。建議5：那些Graves’病患者因甲狀腺功能亢進而令并發(fā)癥的風險增加時（如：臨床癥狀極端惡化或游離T4達到正常高限的2-3倍的），在放射碘治療前需使用β受體阻滯劑。1/+131I治療的患者準備

第五頁，共四十五頁。131I治療的患者準備——甲巰咪唑的使用

建議6：那些Graves’病患者因甲狀腺功能亢進而令并發(fā)癥的風險增加時（如：臨床癥狀極端惡化或游離T4達到正常高限的2-3倍的），在放射碘治療前需使用甲巰咪唑。2/+專責小組在這方面的意見并不一致，其中有一名專家認為在此類患者不必要使用甲巰咪唑。第六頁，共四十五頁。如果應用MMI進行預治療，必須在放射碘治療前3到5天停藥，且在放射碘術后3到7天才能再次起用，并在其后4到6周內(nèi)隨著甲狀腺功能恢復正常而逐漸減量。數(shù)十年以來，有某些報道提示使用鋰進行預治療后可減少131I治療Graves病甲狀腺功能亢進癥的用量，且可能減少ATD撤藥后甲狀腺激素反跳，但這種方法并沒有廣泛應用，且缺乏充分的證據(jù)。131I治療的患者準備——甲巰咪唑的使用第七頁，共四十五頁。GD131I治療的實施

建議8：Graves’病的放射碘治療應足量(經(jīng)典劑量為10-15mCi)單次進行。1/++建議9：在生育年齡的婦女在放射碘治療前48小時內(nèi)應進行妊娠試驗，醫(yī)生應掌握該試驗的結果且明確為陰性后方可進行放射碘治療。1/+第八頁，共四十五頁。Graves’病的放射碘治療應足量(經(jīng)典劑量為10-15mCi)單次進行。1/++

固定劑量實施簡便，證據(jù)表明10mCi(370MBq)劑量在1年內(nèi)使69%患者出現(xiàn)甲狀腺功能低下（表示治愈），15mCi(450MBq)劑量6個月的甲狀腺功能低下發(fā)生為75%(60)。固定劑量和根據(jù)甲狀腺大小和攝碘能力計算的劑量治療后發(fā)生甲狀腺功能減退的幾率是一致的。第九頁，共四十五頁。建議10：實施放射碘治療的醫(yī)生在治療過程中應提供關于放射安全防范的書面忠告，如果患者不能遵循該安全防范應選擇其他治療方式。1/+治療后應繼續(xù)隨訪，相關的咨詢醫(yī)生和治療醫(yī)生的交流內(nèi)容進行文字記錄，且應包含治療前的申請和治療后的聲明。GD131I治療的實施

第十頁，共四十五頁?；颊?31I治療后的隨訪

建議11：在放射碘治療后1-2月內(nèi)的隨訪應包括游離T4和總T3的評估，如患者仍處于甲狀腺功能亢進，生化檢查應該在以后的隨訪中以4-6周的間隔進行監(jiān)測。1/+大多數(shù)患者在接受放射碘治療后4到8周內(nèi)甲狀腺功能的檢查和臨床癥狀可恢復正常。甲狀腺功能減退癥在治療后4周開始出現(xiàn)，但最常見是發(fā)生于2至6月內(nèi)，應根據(jù)甲狀腺功能檢查、臨床癥狀和體格檢查決定甲狀腺激素替代治療的時機。第十一頁，共四十五頁。放射碘后持續(xù)Graves’甲狀腺功能亢進癥的治療

建議12：Graves’病131I治療后6個月持續(xù)甲狀腺功能亢進或在治療后3個月處于治療最低反應，建議重復131I治療。2/+對放射碘治療的反應可通過測定腺體大小、甲狀腺功能和臨床癥狀、體征評估。治療的目標是明確控制甲狀腺功能亢進癥，而使患者出現(xiàn)甲狀腺功能減退?；颊叱霈F(xiàn)持續(xù)的TSH水平抑制和總T3和游離T4正常情況暫不需重復治療，但需密切監(jiān)測以明確復發(fā)或發(fā)展至甲狀腺功能減退。對于小部分患者在多次131I治療后甲狀腺功能亢進仍難以控制，需考慮手術治療。第十二頁，共四十五頁。由TMNG或TA所致的顯性甲狀腺功能亢進癥的處理

建議31：建議毒性多結節(jié)性甲狀腺腫或毒性腺瘤行131I治療或甲狀腺切除術，有時長期低劑量的甲巰咪唑治療也許是適當?shù)摹?/++TMNG患者行甲狀腺次全/全切除術治療失敗或重復治療的風險小于1%，相比之下，131I治療重復治療的風險為20%甲狀腺次全/全切除術后甲狀腺功能減退癥和需外源性甲狀腺激素替代的風險為100%。大型的131I治療TMNG研究顯示1年發(fā)生甲狀腺功能減退癥為3%，24年后為64%。第十三頁，共四十五頁。TMNG和TA的治療前準備

建議32：毒性多結節(jié)甲狀腺腫或毒性腺瘤患者甲狀腺功能亢進癥的惡化會增加并發(fā)癥的風險，對于包括老年、心血管疾病或嚴重甲狀腺功能亢進癥的患者需在放射碘治療前使用β受體阻滯劑治療至甲狀腺功能正常后。1/+第十四頁，共四十五頁。TMNG的放射碘治療應足量單次進行。1/++

TMNG放射碘治療的劑量是按甲狀腺腫的大小每g組織使用150-200μCi，并根據(jù)24小時攝碘量校正，這個劑量通常都會大于用于GD治療的劑量。另外，TMNG放射碘攝取能力較低，以致于需要使用較高的放射碘劑量。第十五頁，共四十五頁。TA的放射碘治療應足量單次進行以減輕甲狀腺功能亢進癥。1/++

放射碘治療TA患者可按固定劑量(約10-20mCi)或根據(jù)結節(jié)大小計算(150-200μCi/g)和根據(jù)24小時攝碘情況調(diào)整的131I劑量。第十六頁，共四十五頁。TMNG或TA131I治療后甲狀腺功能亢進癥持續(xù)存在或復發(fā)的處理

建議38：如果TMNG或TA131I治療后6個月甲狀腺功能亢進癥持續(xù)存在，建議重復放射碘治療。2/+專業(yè)備注：TMNG或TA患者嚴重或難以控制的甲狀腺功能亢進癥需考慮手術治療。在某些甲狀腺功能亢進癥較輕的患者放射碘治療后可能會繼續(xù)逐步改善，可嚴密的監(jiān)測下使用MMI控制甲狀腺功能亢進癥至放射碘治療起效。第十七頁，共四十五頁。GD患兒的放射碘治療

59：Graves’病的患兒在1-2年甲巰咪唑治療后不能緩解，需考慮放射碘或甲狀腺切除術治療。1/+

第十八頁，共四十五頁。GD患兒131I治療前準備

建議60：Graves’病患兒總T4>20ug/dL(260nmol/L)或游離T4>5ng/dL(60pmol/L)在放射碘治療前需甲巰咪唑和β受體阻滯劑預治療至在放射碘治療前總T4和/或游離T4水平降至正常。2/+第十九頁，共四十五頁。GD患兒131I治療的實施

建議61：兒童的的131I治療應足量單次進行以達到甲狀腺功能減退。1/++雖然有些報道提示兒科患者在131I治療出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥后，甲狀腺功能亢進癥仍可能復發(fā)，但發(fā)生率不高。甲狀腺切除術對幼兒(<5歲)來說是較好的治療。大腺體(>80g)對131I的反應較差，手術是較好的選擇。建議實施甲狀腺次全/全切除術。

第二十頁，共四十五頁。2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲狀腺毒癥診治指南甲亢放射碘治療過程中的幾個問題特殊情況的處理總結內(nèi)容第二十一頁，共四十五頁。放射碘治療前是否該停ATDSteenJoopBonnema,etc.ContinuousMethimazoleTherapyandItsEffectontheCureRateofHyperthyroidismUsingRadioactiveIodine:AnEvaluationbyaRandomizedTrial.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2006,91(8):2946–2951.第二十二頁，共四十五頁。雖然持續(xù)服用甲巰咪唑對于改善放射碘治療后早期的甲狀腺功能有益，但這種治療使放射碘治療的失敗率增高。因此，他們建議在放射碘治療前幾天停用甲巰咪唑，并且可于放射碘治療后1周左右恢復使用甲巰咪唑，以防止放射碘治療后暫時出現(xiàn)的甲狀腺功能亢進的狀況。放射碘治療前是否該停ATDTheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2006,91(8):2946–2951.第二十三頁，共四十五頁。放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療SantosRB,RomaldiniJH,WardLS.PropylthiouracilreducestheeffectivenessofradioiodinetreatmentinhyperthyroidpatientswithGraves'disease.Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.入組病人：100例，甲亢臨床表現(xiàn)、甲狀腺彌漫性腫大、受抑制的TSH水平、高T3、T4水平。分為3組。一組30例在放射碘治療前至少6個月不用ATD。其余70例病人在放射碘治療前接受大約1年的ATD治療。其中45例使用MMI,25例使用PTU。放射碘治療前15天停用ATD。所有病人接受10mci放射碘治療。放射碘治療后3,6,9,12個月隨訪。第二十四頁，共四十五頁。放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療SantosRB,RomaldiniJH,WardLS.PropylthiouracilreducestheeffectivenessofradioiodinetreatmentinhyperthyroidpatientswithGraves'disease.Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.

第12個月末次隨訪，結果顯示未服用ATD組73.3%病人治療成功；MMI組病人77.8%治療成功；PTU組僅32%治療成功。第二十五頁，共四十五頁。放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.進行放射碘治療成功與失敗病人的統(tǒng)計學對照分析，結果顯示放射碘治療結果不受性別、甲狀腺自身抗體、24小時攝碘率、甲狀腺自身抗體、血漿激素水平的影響。第二十六頁，共四十五頁。放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.

logisticregressionanalysis提示PTU的使用與甲狀腺大小是導致放射碘治療失敗有關的變量。放射碘治療前使用PTU導致治療失敗是MMI組與不使用ATD組的5倍。第二十七頁，共四十五頁。本研究結果顯示：使用PTU而不是MMI進行預治療，即便是在放射碘治療前15天停用PTU，仍然減少了放射碘治療的成功率。其他的研究提示：放射碘治療前使用丙基硫氧嘧啶(PTU)會增加甲狀腺的輻射抵抗，在抗甲狀腺藥物治療后，增加131I治療劑量可抵消此效應。放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.第二十八頁，共四十五頁。Graves病再次131I治療時間的選擇資料與方法：48例甲亢患者，所有患者治療前均完成血常規(guī)、肝腎功能、FT3、FT4、TSH、24h甲狀腺吸131I率和甲狀腺平面掃描,按Graves病診斷標準確診。131I治療后多數(shù)患者停用ATD3個月門診復查,伴甲亢性心臟病及肝腎功能嚴重受損等少數(shù)重癥患者,視情況口服抗甲狀腺藥物,第三月門診隨訪時至少停用ATD1周。4次隨訪時間大致對應治療后3、6、10及15月第二十九頁，共四十五頁。Graves病再次131I治療時間的選擇單次小劑量131碘治療后(表1)復發(fā)率相對較穩(wěn)定,約占所有Graves病患者的6%。隨時間延長,治愈患者數(shù)量減少,甲狀腺功能減退患者數(shù)量有所增加,而半年后治愈和甲減患者數(shù)量相對穩(wěn)定,分別維持在27%和66%左右。李飛,司宏偉,岳嶠,等.Graves病再次131I治療時間的選擇，安徽醫(yī)藥，2011,15（1）：46-48.

安徽省自然科學基金資助項目第三十頁，共四十五頁。Graves病再次131I治療時間的選擇患者第1次隨訪結果在第2、3、4次隨訪時發(fā)生變化(表2),無論復發(fā)、治愈還是甲減組均在病程中出現(xiàn)復發(fā)、治愈和甲減病例,其中第1、2次隨訪時患者病情變化較大,第3、4次隨訪病情則較平穩(wěn)。第4次隨訪時復發(fā)和治愈組雖有甲減病例,但治愈患者(治愈率分別為33.3%和66.7%)比例遠大于甲減組(8.7%)。李飛,司宏偉,岳嶠,等.Graves病再次131I治療時間的選擇，安徽醫(yī)藥，2011,15（1）：46-48.

安徽省自然科學基金資助項目第三十一頁，共四十五頁。Graves病再次131I治療時間的選擇本研究表明:單次小劑量131I治療6個月后,患者整體復發(fā)率、治愈率和甲減率均較穩(wěn)定,且個體甲狀腺激素水平也趨于穩(wěn)定。雖有學者認為應于上次131I治療3個月后再次治療,但該研究表明:治療3個月后患者病情還不完全穩(wěn)定,先前復發(fā)患者甚至出現(xiàn)甲減或治愈,因此再次治療時間應該在6個月左右,這與國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院131I治療常規(guī)相吻合。李飛,司宏偉,岳嶠,等.Graves病再次131I治療時間的選擇，安徽醫(yī)藥，2011,15（1）：46-48.

安徽省自然科學基金資助項目第三十二頁，共四十五頁。Graves病再次131I治療時間的選擇結論：對于治療3個月后甲狀腺激素水平略高于正常者,也應慎重給予第二次治療;而且,對于早期甲減患者應慎重給予甲狀腺激素替代治療,甲減癥狀明顯的患者,替代治療的劑量最好使TSH保持較高的水平,以利于甲狀腺濾泡細胞的修復,減少晚期甲減的發(fā)生。李飛,司宏偉,岳嶠,等.Graves病再次131I治療時間的選擇，安徽醫(yī)藥，2011,15（1）：46-48.

安徽省自然科學基金資助項目第三十三頁，共四十五頁。放射碘治療與Graves眼病1990年代，兩個隨機對照研究提示放射碘治療甲亢是Graves眼?。℅O）的明確的輕微的危險因素?？辜谞钕偎幬锱c甲狀腺切除與hTRAb水平的逐漸下降有關。而放射碘治療卻可導致hTRAb水平升高。數(shù)據(jù)似乎表明GO多于放射碘治療后6個月發(fā)生，但GO可以在放射碘治療后任何時刻發(fā)生（1-24個月）。最近的系統(tǒng)回顧和相關研究確證了放射碘治療可以加重GO。其他的已確認的放射碘治療后可以加重GO的危險因素包括吸煙，治療前嚴重的甲亢表現(xiàn)為T3≥5nmol/l，或者放射碘治療導致的甲減未治療。放射碘治療后加重的TAO（甲狀腺相關性眼?。┛梢员惶瞧べ|激素阻止，糖皮質激素也可以減輕已經(jīng)存在的TAO。第三十四頁，共四十五頁。放射碘治療與Graves眼病2003-2005年研究中心763例Graves病患者實施放射碘治療。所有病人在放射碘治療前接受了3-12個月的甲巰咪唑治療，并于放射碘治療前7天停用。其中31例女性，8例男性表現(xiàn)為GO。此39例病人進行GO治療后觀察12個月。在此以后隨訪的12個月中，使所有病人的甲功維持正常，并給予甲強龍沖擊療法和放射治療(2.0g每周，連續(xù)使用四周）。在此以后隨訪的12個月中，GO的嚴重程度和活動度以NOSPECS分級進行評估。AgataBa?dys-Waligórska1,FilipGo?kowski1,BeataKusnierz-Cabala.Graves’ophthalmopathyinpatientstreatedwithradioiodine131-I，PolishJournalofEndocrinology，2011,62（3）：214-219.第三十五頁，共四十五頁。放射碘治療與Graves眼病PolishJournalofEndocrinology，2011,62（3）：214-219.第三十六頁，共四十五頁。放射碘治療與Graves眼病放射碘治療后加重的TAO（甲狀腺相關性眼?。┛梢员惶瞧べ|激素阻止或減輕。PolishJournalofEndocrinology，2011,62（3）：214-219.第三十七頁，共四十五頁。131I治療甲亢后甲低的發(fā)生率作者例數(shù)131I治療用量甲低發(fā)現(xiàn)率（%）隨訪時間（年）報道文獻張鳴曉80平均6.7mci3.25中華內(nèi)科雜志1963；11：351盧倜章80平均6.7mci2.43.5天津醫(yī)藥1965；7：52上海中山醫(yī)院753～39.5mci2.710中華內(nèi)科雜志1977；2：221首都醫(yī)院211155.4～210.1μci/gm5.216中華內(nèi)科雜志1977；2：228高友恭903.5～40.1mci5.613中華內(nèi)科雜志1977；2：241王友真90149μci/gm5.19.6青海醫(yī)學通訊1979；1：58趙佩琴507120μci/gm6.9中華核醫(yī)學雜志1981;1:109徐競英24532.223中華核醫(yī)學雜志1982;2:193常御飆947100μci/gm25.913中華核醫(yī)學雜志1983;3:114董惟譽37180～100μci/gm5.95中華核醫(yī)學雜志1984;4:6WernerSC5256mci14.810BullNewYorkAcadMed1957;33:783ShelingGE431120μci/gm17平均2ArthIntMed1959;103:924SegalRL1603100μci/gm712AmJMed1964;31:354GreenM925平均700rad28.812BritMedJ1964;1:1005DunnJT1391彌漫性165μci/gm結節(jié)性201μci/gm26～4318NewEnglJMed1964;271:1037CevallosJL1023580μci/gm160μci/gm23.545.766NewEnglJMed1974;290:141HolmLE44736000～10000rad7226BritMedJ1982;1:63劉元慶141115.4924中華核醫(yī)學雜志，1988，8(1):177第三十八頁，共四十五頁。治療后時間隨訪病例數(shù)甲低病例數(shù)甲低發(fā)現(xiàn)率累積甲低病例數(shù)累積發(fā)現(xiàn)率1～3個月94790.9590.953～6個月937101.07192.06～9個月92590.97283.09個月～1年91120.22303.21～2年902131.44434.52～3年876111.26545.73～4年815131.60677.14～5年641111.72788.25～6年408184.419610.16～7年26562.2610210.87～8年17931.6810511.18～9年11432.6310811.49～10年7411.3510911.510～11年5911.6911011.611～12年5223.8511211.812～13年3912.5611311.9131I治療甲亢后甲低的發(fā)生率第三十九頁，共四十五頁。2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲狀腺毒癥診治指南甲亢放射碘治療過程中的幾個問題特殊情況的處理總結內(nèi)容第四十頁，共四十五頁。