藥事管理課程學(xué)習(xí)

等級評審的意義國家局許司長講，中醫(yī)醫(yī)院評審是中醫(yī)管理年的深化。1、修路鋪軌2、引導(dǎo)入軌3、防止脫軌中心目的，是突出中醫(yī)特色，提高管理質(zhì)量。第1頁/共86頁第一頁，共87頁。如何看待等級評審等級醫(yī)院的評審，實(shí)際上就是一場開卷考試。國家中醫(yī)藥管理局將試題、答案都給了我們，要我們按答案做題。所謂評審，就是由專家對各個醫(yī)院的答題進(jìn)行綜合判斷即判卷，來確定各個醫(yī)院的成績是否達(dá)標(biāo)。作為評審專家，一要按國家標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評審，同時要按國家局及省局領(lǐng)導(dǎo)的要求，等級醫(yī)院評審要以評促建。因此檢查專家既要按標(biāo)準(zhǔn)評審，同時要指導(dǎo)二級醫(yī)院開展相應(yīng)的工作。第2頁/共86頁第二頁，共87頁。專家評審的要求：1、要客觀公正，嚴(yán)格按國家局標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不能自創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)，更不能移植標(biāo)準(zhǔn)。絕對不能超出標(biāo)準(zhǔn)。2、要反復(fù)閱讀標(biāo)準(zhǔn)，吃透標(biāo)準(zhǔn)，正確理解和把握標(biāo)準(zhǔn)。

3、標(biāo)準(zhǔn)要求的項(xiàng)目必須要全部查到，不能漏項(xiàng)。檢查主要分為兩項(xiàng)：資料檢查和現(xiàn)場檢查。4、要找出各單位的亮點(diǎn)推廣學(xué)習(xí)，也要找準(zhǔn)不足，督促改進(jìn)。第3頁/共86頁第三頁，共87頁。一、資料檢查1、資料檢查的重點(diǎn)：a、要注意資料的時限，按國家局這次評審標(biāo)準(zhǔn)，要求查閱前3年的資料。因此資料的審核要從2009年1月至7月為起始時間點(diǎn)。當(dāng)然如果我們評審是明年，時間也要順延一年。b、隨著網(wǎng)絡(luò)的普及以及各種參考書籍的增多，各個醫(yī)院整理資料，比較容易。但在我檢查的過程中發(fā)現(xiàn)，雖然資料齊全，也非常厚，但大部分是直接復(fù)制過來，沒有自己醫(yī)院的思想和內(nèi)容。因此檢查中要指導(dǎo)醫(yī)院，如何將大家共用的東西化為自己的東西。c、檢查中要按標(biāo)準(zhǔn)逐條檢查，重點(diǎn)是檢查有無缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，只要不缺項(xiàng)，并且內(nèi)容相對完善，就不要扣分。第4頁/共86頁第四頁，共87頁。d、如果有目錄，而沒有內(nèi)容，要按資料不完善扣分。如果有內(nèi)容，但內(nèi)容與要檢查的要求不符，要酌情扣分，扣分以不超過50%為限。關(guān)于扣分的詳細(xì)情況，接下來進(jìn)行逐條分解。2、資料檢查的順序a、資料檢查要按評審細(xì)則的順序展開。首先要查閱目錄，掌握基本情況。b、按章節(jié)逐項(xiàng)檢查。c、處方等的抽查要隨機(jī)。如要檢查使用率，比如抗菌藥物的比例等，要檢查全天總處方量，為防止出現(xiàn)偏差，要按上報全年總處方量進(jìn)行日均計算，不能超過±15%。第5頁/共86頁第五頁，共87頁。二、現(xiàn)場檢查藥事管理中，需要現(xiàn)場檢查的項(xiàng)目多，點(diǎn)多面廣?，F(xiàn)場檢查，一定要將所有要求項(xiàng)目現(xiàn)場都走到，只有看到現(xiàn)場，需要操作的要現(xiàn)場判斷操作是否符合要求，并判斷是否達(dá)標(biāo)，才能進(jìn)行打分。不能主觀臆測，不能漏項(xiàng)。第6頁/共86頁第六頁，共87頁。三、關(guān)于材料的整理可以借鑒，但不能抄襲，更不能照搬。什么是借鑒：將大眾的知識通過消化、吸收、再合成變?yōu)樽约旱臇|西。獲得知識的渠道非常多，書上、開會的材料、網(wǎng)上都有，關(guān)鍵是怎樣變?yōu)樽约旱臇|西。為什么我們不把材料用U盤倒給大家。因?yàn)樯婕爸R產(chǎn)權(quán)，要出書。如果用U盤倒，對各個醫(yī)院的整體管理水平?jīng)]有幫助作用，只是應(yīng)付檢查，流于形式。近幾年在管理年的檢查中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院拿過材料后連材料里面的名字都不改，直接套用，出了很多笑話。第7頁/共86頁第七頁，共87頁。四、材料整理的關(guān)鍵要吃透標(biāo)準(zhǔn)，要想做好材料的整理和編纂，就要反復(fù)讀標(biāo)準(zhǔn)，每一條要認(rèn)真掌握，理解標(biāo)準(zhǔn)制定的意圖、依據(jù)、原因、要求達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，要知其然知其所以然。再次強(qiáng)調(diào)，材料的整理不但要符合國家要求，而且要制定切實(shí)符合自己醫(yī)院的實(shí)際情況，既有可操作性。這方面不能好高騖遠(yuǎn)，看著標(biāo)準(zhǔn)制定的非常完備，但沒有可操作性，標(biāo)準(zhǔn)制訂了，但無法執(zhí)行，沒有執(zhí)行記錄。(如按制訂的標(biāo)準(zhǔn)扣分，制定的非常細(xì)，但沒有執(zhí)行記錄。）第8頁/共86頁第八頁，共87頁。關(guān)于制度、操作規(guī)程等的通用格式：前面已經(jīng)說過，現(xiàn)在要想撰寫標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程是非常簡單的事，網(wǎng)絡(luò)的普及為這項(xiàng)工作提供了便利。但是要特別強(qiáng)調(diào)的是不管是什么制度、規(guī)程，必須要變成自己的東西。不能照搬照抄。還有一點(diǎn)是檢查中最要注意：任何制度的下發(fā)，必須要有下發(fā)的簽署單位（是院方、管理委員會、科室自己），要有日期、有效期。一個文件的制定，要有出處、要有時間、有一定的有效期限,要持續(xù)改進(jìn)。第9頁/共86頁第九頁，共87頁。五、資料整理需要注意的內(nèi)容在資料的整理中，要注意以下幾個容易忽視的內(nèi)容。1、要有醫(yī)院藥劑科整體布局圖。同時要有各個部門的詳細(xì)結(jié)構(gòu)圖。如藥房、煎藥室、庫房等。2、各個部門的布局圖要標(biāo)明尺寸，當(dāng)然要與實(shí)際結(jié)構(gòu)相符。3、藥劑科各種設(shè)備要有統(tǒng)一的臺賬。第10頁/共86頁第十頁，共87頁。下面具體講解評審標(biāo)準(zhǔn)

中藥藥事部分中藥藥事分為資料檢查和現(xiàn)場檢查兩部分。在檢查中，最為科學(xué)的檢查方法是資料和現(xiàn)場分別集中檢查。兩種檢查順序可以隨意。此課件中，凡有*號標(biāo)示，就包含資料和現(xiàn)場兩部分檢查內(nèi)容。凡有**號標(biāo)示，是核心指標(biāo)。第11頁/共86頁第十一頁，共87頁。5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥此節(jié)滿分2分，評分細(xì)則要求：未對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。此節(jié)如何打分？此項(xiàng)要求只有2分，但要得到這2分需要很多內(nèi)容，并且這節(jié)的內(nèi)容和后面有交叉和重復(fù)。第12頁/共86頁第十二頁，共87頁。a、首先對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)。應(yīng)由藥事管理組織進(jìn)行或指令臨床藥師進(jìn)行。所謂監(jiān)督，既要關(guān)口前移即處方調(diào)配前進(jìn)行干預(yù)，又要回顧，對調(diào)配的處方事后監(jiān)督評價。這就包括處方的干預(yù)，點(diǎn)評。當(dāng)然處方的點(diǎn)評以后的要求中還有要求，但這一項(xiàng)中，也應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi)容。（附處方干預(yù)表）b、合理遴選藥品：既要有新藥入院的程序，并按照程序合理遴選，又要有退院藥品的審批程序。檢查有無規(guī)定，是否按程序進(jìn)行遴選。查原始記錄。（中藥飲片不在此規(guī)定）。第13頁/共86頁第十三頁，共87頁。在檢查中，如果沒有監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，不得分；三項(xiàng)內(nèi)容缺項(xiàng)，每缺一項(xiàng)扣1分，直至扣完。每年少于2次，扣1分。沒有合理遴選中藥，扣1分。特別說明：所有項(xiàng)目的扣分，扣完為止，不產(chǎn)生負(fù)分。即每一項(xiàng)，他的分值扣完為限。第14頁/共86頁第十四頁，共87頁。5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)此節(jié)3分評審要求查閱檔案，在此條目中要注意，藥房人員的學(xué)歷、職稱必須是藥學(xué)，非藥學(xué)專業(yè)人員不能計算。但要包括學(xué)歷是中藥后晉升為西藥的人員。在檢查中，要先計算中藥房的處方量（包括中成藥、中藥飲片），在到現(xiàn)場，看有無處方的積壓，病人的排隊情況。當(dāng)處方量與實(shí)際明顯不符時，要進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)。人員扣分應(yīng)以0.5分為累計單位，靈活掌握。鑒于目前中醫(yī)院的實(shí)際情況，如果處方量少，只要沒有病人排隊候藥，就不扣分。第15頁/共86頁第十五頁，共87頁。5.2.6中藥房負(fù)責(zé)人中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。檢查流程：查相關(guān)人員的職稱證原件。打分原則：不符合要求，不得分。第16頁/共86頁第十六頁，共87頁。5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級及以上專業(yè)技術(shù)人員和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)。此項(xiàng)5分檢查流程：查相關(guān)人員的職稱證原件。另外，我省藥監(jiān)局培訓(xùn)了一批高級飲片鑒別師。他們有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可以勝任中藥鑒別、復(fù)核工作。如果有此證，算復(fù)核要求，也不要扣分。打分原則：不符合要求，每人扣1分。第17頁/共86頁第十七頁，共87頁。注意：此項(xiàng)中，小包裝、煎藥室的人員要求是中藥師即可，要區(qū)別對待。但無論檢查那項(xiàng)內(nèi)容，一定要看相關(guān)人員的職稱證原件，達(dá)到要求即給分，達(dá)不到就扣分。煎藥室人員臨時工居多，要看他們的培訓(xùn)證明。培訓(xùn)可以是上級機(jī)構(gòu)，或是院內(nèi)培訓(xùn)，總之只要有培訓(xùn)即可。第18頁/共86頁第十八頁，共87頁。5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，并組織實(shí)施此項(xiàng)2分檢查流程：1、注意：此項(xiàng)檢查要求查閱前2年的資料。2、查閱內(nèi)容：看有無計劃，看是否實(shí)施了培訓(xùn)。3、如何認(rèn)定計劃實(shí)施：a、要有講課課件。b、要有講課人。c、要有聽課人的原始簽字。d、要有考核。這些內(nèi)容缺一不可，并要求原始資料，如有音頻、視頻資料或照片更好。培訓(xùn)內(nèi)容可以中西合璧，有中藥內(nèi)容即可打分原則：無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，不得分；有培訓(xùn)計劃，未實(shí)施，扣1分。第19頁/共86頁第十九頁，共87頁。5.3嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》本節(jié)10分

本節(jié)重點(diǎn)是檢查文字資料，這一節(jié)要檢查以下制度：中藥飲片采購制度或藥品采購制度；供應(yīng)商資質(zhì)，要求復(fù)印件加蓋供應(yīng)商紅章，有條件可以上河北省食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)藥供銷誠信網(wǎng)；中藥飲片驗(yàn)收管理制度，驗(yàn)收記錄；中藥飲片儲存管理制度，養(yǎng)護(hù)記錄；毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理制度；飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范。注意：5.3.1是核心指標(biāo)第20頁/共86頁第二十頁，共87頁。5.3.1**建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估此項(xiàng)5分檢查流程：首先查看制度是否完備，程序是否符合規(guī)定；查看供應(yīng)商資質(zhì)（有的單位現(xiàn)錢市場交易，要扣分），要查看所有供應(yīng)商的資質(zhì)，包括中、西藥及飲片供應(yīng)，在檢查中注意抽查票據(jù)，要與供應(yīng)商資質(zhì)相符。這一點(diǎn)非常重要，我們在三級醫(yī)院的檢查中就發(fā)現(xiàn)過不符的問題。檢查評估記錄，是否符合要求，記錄是否完整。第21頁/共86頁第二十一頁，共87頁。打分原則：1、無采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求不得分。2、查藥品數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)明令禁止購銷的產(chǎn)品，也不得分。3、同時這一條要有現(xiàn)場檢查，查看中藥飲片質(zhì)量，有無偽劣，每發(fā)現(xiàn)一種不合格飲片要扣1分。4、采購制度不完善，扣1.5分；對供應(yīng)商評估記錄不完整扣1.5分。附：供應(yīng)商評估記錄表：第22頁/共86頁第二十二頁，共87頁。5.3.2中藥飲片驗(yàn)收管理制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。此項(xiàng)4分檢查流程：查看上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄，并查閱藥品清單，驗(yàn)收記錄與票據(jù)要相符。打分原則：無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分；發(fā)現(xiàn)票據(jù)與驗(yàn)收記錄不符，每發(fā)現(xiàn)一種扣2分。第23頁/共86頁第二十三頁，共87頁。5.3.3*中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。此項(xiàng)3分檢查流程：此節(jié)檢查分為資料和現(xiàn)場檢查兩種形式分別講述。資料檢查：查制度，并檢查養(yǎng)護(hù)記錄。打分原則：無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。第24頁/共86頁第二十四頁，共87頁。5.3.4*毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。此項(xiàng)2分檢查流程：分為資料檢查和現(xiàn)場檢查。資料檢查，查看制度，檢查處方。打分原則：檢查資料，無制度不得分，查處方，發(fā)現(xiàn)一張不符合規(guī)定，扣0.2分。此項(xiàng)檢查重點(diǎn)是現(xiàn)場檢查。第25頁/共86頁第二十五頁，共87頁。5.3.5*建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核。調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。檢查流程：此節(jié)檢查分為資料和現(xiàn)場兩部分。資料檢查查看調(diào)劑制度和操作規(guī)范，同時抽查處方。查前3天的處方，查處方最好查周一到周五之間的處方，處方量較大，要求中藥飲片要抽查20劑調(diào)劑后的處方。打分原則：無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分。注意：這一條有限制，扣分最多不能超過2分，復(fù)核人資質(zhì)必須注意要符合要求；第26頁/共86頁第二十六頁，共87頁。5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片*此項(xiàng)3分檢查流程查看藥品數(shù)據(jù)庫，驗(yàn)收記錄，檢查品種數(shù)，查看進(jìn)貨量。打分原則1、從藥品數(shù)據(jù)庫、驗(yàn)收記錄確定小包裝數(shù)。少于300種，不得分。2、查看進(jìn)貨量，查處方。如果進(jìn)貨很小，沒有中藥處方，或處方低于門診處方5%以下，即視為沒有使用，扣2分。第27頁/共86頁第二十七頁，共87頁。5.5嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》*本節(jié)17分本章檢查流程：本章的檢查重點(diǎn)是現(xiàn)場，也包含很多的資料檢查內(nèi)容。首先，要將有關(guān)煎藥室的資料各種制度、操作規(guī)程進(jìn)行統(tǒng)一檢查。第28頁/共86頁第二十八頁，共87頁。5.5.1有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、檢測工作。此項(xiàng)5分檢查流程：1、分為現(xiàn)場和資料兩種檢查。2、資料檢查查看各種制度、各個崗位各種設(shè)備的操作規(guī)程。查看煎藥的質(zhì)量控制資料，監(jiān)測工作。打分原則無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位（最長不能超過1個月開展一次），項(xiàng)目不全，扣1到3分（最少扣1分，最多扣3分）。第29頁/共86頁第二十九頁，共87頁。5.5.3煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。此項(xiàng)3分檢查流程：查看清潔規(guī)程、消毒記錄，同時要檢查消毒設(shè)施的完好程度，如紫外線燈具定期檢驗(yàn)合格報告，消毒劑領(lǐng)用、使用情況登記表。打分原則：未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項(xiàng)扣1分；無消毒劑及紫外線燈檢測記錄，視為不完整，扣1分。第30頁/共86頁第三十頁，共87頁。5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)此項(xiàng)2分檢查流程：現(xiàn)場檢查，同時看煎藥記錄表，計算每天煎藥量。打分原則：看煎藥量確定，如適應(yīng)滿分，不適應(yīng)，適當(dāng)扣分。第31頁/共86頁第三十一頁，共87頁。5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。代煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。此項(xiàng)4分檢查流程：分為現(xiàn)場和資料檢查。資料檢查煎藥記錄，根據(jù)記錄時間進(jìn)行審核。打分原則：無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分。第32頁/共86頁第三十二頁，共87頁。5.6*嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定本節(jié)3分檢查流程：首先檢查醫(yī)院制定的處方用名和調(diào)劑給付表。可以是紙質(zhì)、或電子數(shù)據(jù)庫格式。然后進(jìn)行現(xiàn)場檢查。打分原則：為制定或沒有數(shù)據(jù)不得分，抽查10種飲片，每種不符合規(guī)定，扣0.54分。附：給付制度表第33頁/共86頁第三十三頁，共87頁。某某醫(yī)院調(diào)配中藥飲片處方藥味應(yīng)付附表處方名稱處方藥味應(yīng)付處方常用名第34頁/共86頁第三十四頁，共87頁。5.7*臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥本節(jié)10分此章檢查全部是資料檢查。在檢查中最為引起爭議的是臨床藥師的認(rèn)定。由于中藥還沒有臨床藥師的培訓(xùn)基地，另外鑒于目前二級醫(yī)院的狀況，臨床藥師的認(rèn)定以有較高的藥學(xué)學(xué)歷、或主管以上的職稱，脫產(chǎn)，專職于臨床藥師工作，即可認(rèn)定為臨床藥師。但要注意，才處方檢查中，不能發(fā)現(xiàn)有臨床藥師參與藥品的調(diào)劑。第35頁/共86頁第三十五頁，共87頁。5.7.1醫(yī)院配備有負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。此項(xiàng)2分檢查流程：先查看臨床藥師資質(zhì)，后檢查咨詢記錄。打分原則：前面已經(jīng)講了臨床藥師的認(rèn)定。無臨床藥師，扣2分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄、扣1分。第36頁/共86頁第三十六頁，共87頁。5.7.2建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。此項(xiàng)3分檢查流程：檢查有無藥物安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報告制度。檢查實(shí)際上報的病例。不少于3份病例。檢查技巧：中藥的不良反應(yīng)，發(fā)生頻率最高的是注射劑，要重點(diǎn)檢查，盡量不檢查中成藥及飲片。上報以向藥監(jiān)局報的格式即可。打分原則：無制度或無中藥不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分。第37頁/共86頁第三十七頁，共87頁。5.7.3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。此項(xiàng)3分檢查流程：查看處方評價結(jié)果，查看前3年的相關(guān)資料。處方的評價必須要發(fā)現(xiàn)存在的問題，并與實(shí)際情況相符，查看結(jié)果的公布情況，公布形式可以說內(nèi)網(wǎng)，或內(nèi)部刊物。打分原則：為開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣2分；評價結(jié)果未公布，扣1分。第38頁/共86頁第三十八頁，共87頁。5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育此項(xiàng)2分檢查流程：本節(jié)查看資料，查看評審前3年的資料。資料的認(rèn)定，以小冊子、報紙、內(nèi)刊、照片、視頻都視作有效。開展?jié)M分，未開展，不得分。第39頁/共86頁第三十九頁，共87頁?，F(xiàn)場檢查藥事檢查中需要現(xiàn)場檢查的內(nèi)容多，現(xiàn)場檢查既要看環(huán)境布局，又要考核操作以及政策法規(guī)的執(zhí)行情況?，F(xiàn)場檢查一定要全部看到。第40頁/共86頁第四十頁，共87頁。5.2中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室、周轉(zhuǎn)庫等。檢查流程：這些地方都要實(shí)地檢查，判斷其有無。評分原則：有一個室就給一個室的分值，沒有不給。有的醫(yī)院中成藥和西藥在一起，也算有，但要劃定區(qū)域。第41頁/共86頁第四十一頁，共87頁。5.2.2中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。評審程序：實(shí)地檢查，看有無設(shè)施。打分原則：離污染源近，扣1分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣0.5分。第42頁/共86頁第四十二頁，共87頁。5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。評審流程：到藥房實(shí)地檢查面積。中成藥如果和西藥在一起，要區(qū)別開來。打分原則：飲片低于80平方米，扣2分；中成藥低于40平方米，扣2分；關(guān)鍵點(diǎn)：中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項(xiàng)扣1分。如果是面積夠，盡量不要再扣分，如面積不夠，要累計扣分。第43頁/共86頁第四十三頁，共87頁。5.2.4中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)中藥房要求設(shè)備簡單，只要能滿足需要即可。第44頁/共86頁第四十四頁，共87頁。5.3嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。評審流程：實(shí)地查看儲存設(shè)施，條件，以及飲片的質(zhì)量情況。打分原則：要抽查30種飲片，檢查有無變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)一種扣0.5分。設(shè)施條件不完善，如空調(diào)、除濕機(jī)等，扣1分。養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。第45頁/共86頁第四十五頁，共87頁。5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)檢查流程：現(xiàn)場檢查，首先檢查藥品的儲存辦法，是否符合國家規(guī)定，抽查藥品的數(shù)量、批號、是否帳物相符；檢查10張?zhí)幏?。打分原則：未按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。第46頁/共86頁第四十六頁，共87頁。5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。此項(xiàng)分值5分。檢查流程：制度前面已經(jīng)講過，現(xiàn)場要親自稱量重量誤差。打分原則：現(xiàn)場抽查，每1劑與理論量誤差超過±5%扣0.5分。如果代煎藥，一張?zhí)幏剿?劑。非代煎藥，則每張?zhí)幏桨磳?shí)際劑數(shù)計算。這項(xiàng)檢查扣分最高不能超過2分。第47頁/共86頁第四十七頁，共87頁。5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片小包裝中藥飲片少于300種，不得分；臨床未使用，扣2分。檢查流程：檢查小包裝藥房，看品種、看處方，與賬目比較。打分原則：小包裝少于300種，不得分（3分）；臨床未使用，扣2分。第48頁/共86頁第四十八頁，共87頁。5.5嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》共17分煎藥室的檢查主要是現(xiàn)場，包括布局、操作、煎藥質(zhì)量、操作方法。同時要查看煎藥室的現(xiàn)場記錄，檢查煎藥室消毒方法，消毒劑的領(lǐng)用及儲存及煎藥設(shè)備設(shè)施。第49頁/共86頁第四十九頁，共87頁。5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。此項(xiàng)3分。檢查流程：首先實(shí)地檢查煎藥室的房間布局，檢查煎藥設(shè)備及設(shè)施。評定標(biāo)準(zhǔn)按國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》打分原則：布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；設(shè)施和設(shè)備及輔助用具配備不完善，扣0.5分。第50頁/共86頁第五十頁，共87頁。5.5.3煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。此項(xiàng)3分。檢查流程：現(xiàn)場檢查消毒設(shè)備，查看消毒記錄，詢問工作人員，實(shí)地檢查消毒劑、紫外線燈等打分原則：未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。第51頁/共86頁第五十一頁，共87頁。5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。此項(xiàng)2分。檢查流程：實(shí)際查看煎藥室面積，查看工作量。打分原則：根據(jù)煎藥量確定，靈活掌握。以不影響煎藥質(zhì)量和煎藥等待不能過長為準(zhǔn)（煎藥等待不能超過4小時）。第52頁/共86頁第五十二頁，共87頁。5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。代煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的。按照要求或醫(yī)囑操作。此項(xiàng)4分。檢查流程：現(xiàn)場檢查操作記錄，檢查操作方法，最好有針對性的檢查一個正在運(yùn)行的特殊煎法打分原則：無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1分第53頁/共86頁第五十三頁，共87頁。5.6嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定此項(xiàng)3分檢查流程：檢查醫(yī)院制定的處方給付規(guī)定，查醫(yī)院藥典。對照藥典現(xiàn)場檢查調(diào)劑操作及處方。并訪談醫(yī)師和藥房人員。打分原則：中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.5分。人員不知道此原則扣0.5分。第54頁/共86頁第五十四頁，共87頁。5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥此章10分此章現(xiàn)場檢查內(nèi)容不多，但很重要。第55頁/共86頁第五十五頁，共87頁。5.7.1醫(yī)院配備有負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥的合理使用檢查流程：要現(xiàn)場檢查咨詢臺或咨詢窗口，標(biāo)示要明顯；查看咨詢記錄。打分原則：無咨詢窗口或工作臺，扣1分，（鑒于2級醫(yī)院的現(xiàn)狀，有藥物咨詢窗口即可，但要能進(jìn)行中藥咨詢）；無咨詢記錄，扣1分。第56頁/共86頁第五十六頁，共87頁。5.7.4對患者開展中藥合理用藥知識宣傳與教育本節(jié)2分檢查流程：現(xiàn)場檢查宣傳內(nèi)容及場地打分原則：無場地，現(xiàn)場看不到宣傳材料視為未開展宣傳與教育。不得分。第57頁/共86頁第五十七頁，共87頁。綜合部分：藥事管理藥事檢查，許多內(nèi)容中西藥是共有內(nèi)容，作為藥學(xué)的體系，中西藥在管理方面是互相關(guān)聯(lián)的，再檢查中，許多內(nèi)容要一起檢查，中西藥材料部分，可以同時檢查，現(xiàn)場也可以同時檢查。下面就具體講一講西藥的藥事管理。如前面已經(jīng)講過，就不再細(xì)致講了，檢查方法按前面講過的即可。第58頁/共86頁第五十八頁，共87頁。藥事檢查的流程及方法藥事檢查也分為現(xiàn)場檢查和資料檢查兩部分。檢查中，中西藥一起檢查。有的單位中藥藥事和西藥藥事材料在一起，直接檢查打分即可。如醫(yī)生簽名留檔，麻醉藥、毒性藥品的管理等等內(nèi)容，是相同的。第59頁/共86頁第五十九頁，共87頁。4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全（12分）資料部分：4.1.1有藥品采供供應(yīng)商管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。本節(jié)2分檢查流程：首先查看供應(yīng)商資質(zhì)（中西藥供應(yīng)商如在一起看過資質(zhì)，就不再重復(fù)）。檢查采購供應(yīng)管理制度與流程，檢查處方集，基本用藥目錄，采購計劃及執(zhí)行程序，出入庫清單。第60頁/共86頁第六十頁，共87頁。打分原則：*無藥品采購供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應(yīng)商（中藥飲片在某些單位采購沒有固定供應(yīng)商，而是到市場直接現(xiàn)錢交易，要注意），或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，扣0.5分；藥品儲備不符合要求（要有最少1周的儲備量，或與本地藥品供應(yīng)商簽有協(xié)議），同時要查看儲備條件，不符合要求，扣0.5分。第61頁/共86頁第六十一頁，共87頁。4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。本節(jié)4分檢查流程：首先查閱資料。查看藥品效期管理制度與處理流程。查閱控制措施和記錄，看高危藥品目錄。打分原則：*無藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；無控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分。第62頁/共86頁第六十二頁，共87頁。4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定，制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。本節(jié)2分檢查流程：查閱制度，查處方。打分原則：*無管理制度，扣1分；制度不完善，每項(xiàng)扣0.2分，查處方20張，發(fā)現(xiàn)一張扣0.2分。第63頁/共86頁第六十三頁，共87頁。4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。本節(jié)3分檢查流程：檢查要求的各種制度，查流程，看領(lǐng)用記錄。打分原則：*無制度和流程，不得分；未落實(shí)，每科扣1分。（現(xiàn)場要查3個科室，手術(shù)室、急診必查）第64頁/共86頁第六十四頁，共87頁。4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。本節(jié)1分檢查流程：查退藥相關(guān)規(guī)定及制度，查閱退藥記錄。查閱上年度相關(guān)資料。打分原則：無退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。第65頁/共86頁第六十五頁，共87頁。4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥本章8分此章檢查要點(diǎn)：此章檢查為資料檢查，資料要求詳實(shí)，符合國家規(guī)定。第66頁/共86頁第六十六頁，共87頁。4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。本節(jié)2分打分流程：檢查留存在醫(yī)務(wù)科、藥劑科留樣備案本，查看留樣人數(shù)，與醫(yī)院處方權(quán)人數(shù)比對，檢查處方，與留樣本比較，要特別注意麻醉藥等特殊管理藥品的權(quán)限問題。打分原則：未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。第67頁/共86頁第六十七頁，共87頁。4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。本節(jié)4分檢查流程：抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。打分原則：不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分；每份病歷扣0.2分。第68頁/共86頁第六十八頁，共87頁。4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制定，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。本節(jié)2分檢查流程：查閱上年度相關(guān)資料，結(jié)果發(fā)布可以采用醫(yī)用內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、院訓(xùn)、院周會點(diǎn)名等形式都予以認(rèn)可。第69頁/共86頁第六十九頁，共87頁。打分原則：無制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣0.5分；無處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評或未發(fā)布結(jié)果（查發(fā)布形式和結(jié)果），扣0.5分；未對不合理處方進(jìn)行干預(yù)，扣0.5分（查干預(yù)表）。處方點(diǎn)評表，參考附錄。第70頁/共86頁第七十頁，共87頁。4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制本章11分此章檢查要點(diǎn)：抗菌素的合理使用是衛(wèi)生部近兩年來大力抓的項(xiàng)目，抗菌素的合理應(yīng)用，關(guān)乎子孫后代，因此本章分值較高，要求認(rèn)真檢查，無論資料還是處方、病歷，都要認(rèn)真檢查，從中發(fā)現(xiàn)問題。本節(jié)中第一條就是核心指標(biāo)。從目前三級醫(yī)院檢查及二級醫(yī)院試評看，基本上在此章沒有能得全分的。第71頁/共86頁第七十一頁，共87頁。4.3.1**藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。本節(jié)3分檢查流程：查閱組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，看設(shè)置中人員結(jié)構(gòu)，查職責(zé)。查看培訓(xùn)和考核記錄。打分原則：組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理（組織及人員結(jié)構(gòu)按指導(dǎo)原則的規(guī)定）、職責(zé)不明確，不得分；未開展培訓(xùn)和考核，不得分。第72頁/共86頁第七十二頁，共87頁。4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎懲管理本節(jié)1分檢查流程：進(jìn)行資料檢查，要看到醫(yī)院關(guān)于考核的文件，要看獎懲的兌現(xiàn)，沒有獎懲的兌現(xiàn)，視為未納入考核指標(biāo)。打分原則：未納入考核指標(biāo)，不得分。第73頁/共86頁第七十三頁，共87頁。4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實(shí)情況本節(jié)2分檢查流程：檢查相關(guān)資料，要注意管理細(xì)則必須是醫(yī)院下發(fā)，要有可操作性，要有執(zhí)行；抽查20張抗菌藥物處方。處方要隨機(jī)抽取，門診5張，15張住院處方。打分原則：無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；處方不符合要求，每張扣0.2分。第74頁/共86頁第七十四頁，共87頁。4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60，Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。本節(jié)3分檢查流程：查閱上年度相關(guān)資料。資料包括處方，病例。隨機(jī)抽查上年度門診西藥、住院西藥處方1至3天，檢查門診、住院患者抗菌藥物的使用比例。抽查病例，檢查Ⅰ類切口預(yù)防用藥的使用比例。打分原則：每超過5個百分點(diǎn)，扣0.5分，每項(xiàng)指標(biāo)最多扣1分。第75頁/共86頁第七十五頁，共87頁。4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購，有特殊感染患者治療需要使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。本節(jié)2分檢查流程：檢查抗菌藥物采購目錄及備案資料，同時查閱醫(yī)院藥品數(shù)據(jù)庫或賬目處方，檢查是否超范圍及未按備案目錄采購，如有特殊患者，看臨時采購是否按程序。第76頁/共86頁第七十六頁，共87頁。打