抗菌藥物的管理和臨床使用

抗菌藥物的管理和臨床使用第一頁，共五十九頁，2022年，8月28日一、抗菌藥物的管理第二頁，共五十九頁，2022年，8月28日

抗菌藥物基本狀況

1、自從1935年第一個磺胺藥應(yīng)用于臨床和1941年青霉素問世后，抗菌藥物迅速發(fā)展，目前應(yīng)用于臨床的已有200余種。

2、臨床應(yīng)用最多的藥物，占全部用藥30-50%；文獻報道門診處方開具抗菌藥物大于50%，住院患者使用率高達80%，其中使用廣譜抗菌藥物和聯(lián)合使用大于2種抗菌藥物占58%（國際平均

30%）第三頁，共五十九頁，2022年，8月28日

關(guān)于抗菌藥物不合理應(yīng)用

1、應(yīng)用抗菌藥物缺乏明確用藥指征

2、臨床醫(yī)生缺乏完整的抗菌藥物知識，抗菌藥物用藥方式不當(dāng)

3、存在過分依賴抗菌藥物的思想，致使外科預(yù)防用藥過多

4、不重視與抗菌藥應(yīng)用有關(guān)的病原檢查，抗菌藥物用藥無的放矢

5、農(nóng)業(yè)與畜牧業(yè)抗菌藥物使用較為普遍

第四頁，共五十九頁，2022年，8月28日

抗菌藥物不合理應(yīng)用的后果1、藥源性疾?。好磕昙s有三萬名兒童因不恰當(dāng)?shù)厥褂枚拘运幬锒斐啥@；在225

例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡為97例，占43.1％。2、導(dǎo)致藥物資源的巨大浪費：1998年統(tǒng)計，不合理使用第3代頭孢這一項，就使我國每年浪費衛(wèi)生資源7億元3、細菌的耐藥率顯著上升4、藥品不良反應(yīng)：抗菌藥物占1/3第五頁，共五十九頁，2022年，8月28日細菌的耐藥率顯著上升

由于青霉素G、紅霉素的廣泛應(yīng)用，肺炎鏈球菌對青霉素耐藥的比例已經(jīng)從1995年的5%增加到2004年的35%，對大環(huán)內(nèi)醋類抗菌藥耐藥的比例高達70%;耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)的比例已經(jīng)從1989年的20%增加到2003年的50%左右;由于三代頭抱菌素的廣泛使用，導(dǎo)致廣譜β內(nèi)酰胺酶革蘭陰性腸桿菌科細菌比例也逐年迅速上升，部分地區(qū)已達到40%;喹諾酮類抗菌藥物在我國應(yīng)用不到20年，大腸埃希菌的耐藥率已經(jīng)達60%一70%第六頁，共五十九頁，2022年，8月28日我國細菌耐藥趨勢（金葡菌）第七頁，共五十九頁，2022年，8月28日我國細菌耐藥趨勢（大腸埃希菌）第八頁，共五十九頁，2022年，8月28日我國細菌耐藥趨勢（銅綠假單胞菌）第九頁，共五十九頁，2022年，8月28日我國抗菌藥物管理困難的原因1、抗菌藥物仿制品多，市場惡性競爭2、醫(yī)院臨床分科過細，許多專業(yè)醫(yī)生的抗菌藥物識陳舊老化3、受媒體廣告影響，公眾用藥混亂4、缺乏抗菌藥物規(guī)范使用的指導(dǎo)原則和用藥指南5、醫(yī)藥購銷過程及醫(yī)生開具處方是存不良現(xiàn)象6、非人用抗菌藥物應(yīng)用過多第十頁，共五十九頁，2022年，8月28日

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》定位：明確指出是指導(dǎo)性原則，不同于臨床用藥指南，各地可根據(jù)具體情況制定適合臨床的“抗菌藥物臨床使用指南”目的：規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為，推動合理使用抗菌藥物第十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂第十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少第十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則外科手術(shù)預(yù)防用藥錯誤：

過早用藥、過長時間用藥以及藥物選擇錯誤外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：

預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染，并非預(yù)防手術(shù)期間所有感染第十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日

外科預(yù)防用給藥方法接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。第十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日抗菌藥物實行分級管理A.非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。B.限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。C.特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。第十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日分級管理的醫(yī)生處方限制非限制使用抗菌藥物處方：臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具限制使用抗菌藥物處方：應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名特殊使用抗菌藥物處方：經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。第十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日

衛(wèi)生部辦公廳通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號

以嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用

嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制第十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日

衛(wèi)生部規(guī)定的“特殊使用”類抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等第十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日

細菌耐藥預(yù)警機制

對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。第二十頁，共五十九頁，2022年，8月28日

常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）第二十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日二、抗菌藥物藥動學(xué)(PK)藥效學(xué)(PD)的臨床應(yīng)用第二十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日細菌人體RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗生素抗菌藥物與其他藥物不同之處在于其作用靶點不是人體的組織器官，而是致病菌，藥物-人體-致病菌是確定抗菌藥物給藥方案的三要素，藥代動力學(xué)(PK)與藥效動力學(xué)（PD）是決定三要素相互關(guān)系的重要依據(jù)。過去對PK與PD多是分割看待，近年來國外關(guān)于PK/PD研究工作已得到許多學(xué)者的關(guān)注，抗菌藥物PK／PD理論成為臨床優(yōu)化給藥方案的重要依據(jù)。第二十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日抗菌藥物藥動學(xué)(PK)藥效學(xué)(PD)的臨床應(yīng)用藥代動力學(xué)(PK)：探討藥物進入機體后的命運，即機體對藥物的吸收、分布、代謝與排泄規(guī)律；藥效學(xué)(PD)：研究藥物作用于機體發(fā)揮藥理作用的過程。藥物發(fā)揮藥理作用，必須與機體特定部位結(jié)合(受體、酶)，這種特異結(jié)合需具有一定強度與持續(xù)一定時間。第二十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日

血藥濃度曲線第二十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日

抗菌藥物的藥代動力學(xué)

1.吸收：

吸收半衰期(T1/2α)、生物利用度(F)、達峰時間(Tmax)、血藥峰濃度(Cmax)等。2.分布：

表觀分布容積(Vd)、血漿蛋白結(jié)合率。3.代謝：

肝微粒體細胞色素P-450酶系統(tǒng)是藥物生物轉(zhuǎn)化的主要酶系。4.排泄：大部分抗菌藥物經(jīng)腎排泄，部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排出主要參數(shù)為：血漿消除半衰期(T1/2β)

消除速率常數(shù)(Ke)

藥物清除率(CL)。

第二十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日藥代動力學(xué)(PK)參數(shù)介紹AUC和生物利用度

AUC為血藥濃度--時間曲線下面積，可代表一次用藥后的吸收總量，反映藥物的吸收程度即生物利用度。生物利用度指藥物劑型中能被吸收進入體循環(huán)的藥物相對量及速度，一般用%或分數(shù)表示。絕對生物利用度F%=[AUC(po)/Dose(po)]÷[AUC(iv)/Dose(iv)]x100%相對生物利用度Fr%=[AUCt/Doset]÷[AUCs/Doses]x100%

第二十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日藥代動力學(xué)(PK)參數(shù)介紹生物半衰期（t1/2)

指體內(nèi)藥量降至一半所需的時間，是用來定量地表示藥物消除過程的主要參數(shù)之一，故又稱為消除半衰期。一般連續(xù)給藥6.64個t1/2后，血藥濃度可達穩(wěn)態(tài)血藥濃度。表觀分布容積（V）指藥物在體內(nèi)達到平衡時，體內(nèi)藥量和血藥濃度之間的比例常數(shù)。V=X/C單位：升V=5L,主要分布在循環(huán)系統(tǒng)中；V=10-20L，為細胞外液分布；V=30-40L，全身體液分布；V>100L，大大超過體液容量，說明藥物在組織內(nèi)大量儲存。**表觀分布容積沒有真實的解剖學(xué)意義！第二十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日藥代動力學(xué)(PK)參數(shù)介紹穩(wěn)態(tài)和穩(wěn)態(tài)血藥濃度(Css)靜脈恒速給藥或按一定時間間隔口服或肌注一定劑量的藥物，血藥濃度都會隨著時間的推移逐漸升高，經(jīng)五個t1/2后，血藥濃度基本維持一個相對穩(wěn)定水平，此時在單位時間內(nèi)攝入的藥量與被清除的藥量大致相等，稱為穩(wěn)態(tài)。達穩(wěn)態(tài)后的血藥濃度稱為穩(wěn)態(tài)血藥濃度。重復(fù)給藥達穩(wěn)態(tài)后的血藥濃度有一定的波動，波動的大小取決于藥物的半衰期和給藥間隔，半衰期短或給藥間隔長，血藥濃度的波動大，反之波動小。Css,max、Css,min和平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度Css,max---峰濃度；Css,min---谷濃度平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度=AUC0-/第二十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日抗菌藥物的藥效動力學(xué)參數(shù)1、MIC、MBC

通常以MIC50、MIC90、MBC50、MBC90來表示MBC與MIC值較接近時提示該藥可能為殺菌劑。2.累積抑菌百分率以MIC試驗中的藥物濃度為橫坐標，累積抑菌百分率為縱坐標描記的量效曲線，可用于比較不同抗菌藥物效價強度。第三十頁，共五十九頁，2022年，8月28日殺菌曲線將受試菌與一定濃度的抗生素共同孵育，在不同時間點進行菌落計數(shù)，以時間為橫坐標，細菌數(shù)的對數(shù)值為縱坐標所繪制的曲線，可用不同抗生素濃度繪制多條殺菌曲線，如1/4,1/2,1,2,4倍MIC。第三十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日殺菌曲線a.殺菌曲線的斜率反映出藥物對細菌的殺滅速度，在低于

MIC值時，殺菌曲線斜率為正值。b.當(dāng)抗生素濃度為MIC時，殺菌曲線有兩種情況，一為曲線斜率呈負值，具有殺菌作用，為殺菌劑，另一為曲線呈近水平狀，只具有抑菌作用，為抑菌劑。c.殺菌劑隨著濃度逐漸增加殺菌曲線斜率的負值也逐漸加大，但當(dāng)抗生素濃度增加到一定程度后(如4MIC),再增加其濃度又有兩種可能，一則曲線斜率隨之增加，另一曲線斜率不再增加，前者殺菌活性與濃度有密切關(guān)系，而后者殺菌作用不完全依賴干抗生素濃度。第三十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日加替沙星殺菌曲線第三十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日阿米卡星殺菌曲線第三十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日哌拉西林殺菌曲線第三十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日抗生素后效應(yīng)(postantibioticeffect,PAE)抗生素后效應(yīng)（postantibioticeffects，PAE）系指細菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)，是抗菌藥物對其作用靶細菌特有的效應(yīng)。

一般所有抗生素對革蘭陽性菌均有PAE，對革蘭陰性菌只有抑制細菌核酸或蛋白質(zhì)合成的杭生素具有PAE,β內(nèi)酰胺類抗生素缺乏對革蘭陰性菌PAE，但碳青霉烯類(如依米培南)有1-2hPAE。兩性霉素B.氟胞嘧啶對真菌也具PAE，但三唑類抗真菌藥物沒有。一般情況下體內(nèi)PAE明顯較體外PAE長。第三十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日根據(jù)的藥動學(xué)和藥效學(xué)(PK/PD）研究結(jié)果抗菌藥物可分為：

1、時間依賴性抗菌藥物(timedependentantibiotics)

：即藥物濃度超過MIC的4-5倍以上時其殺菌活力不再增加，屬此類者如β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)醋類、克林霉素和萬古霉素等

2、濃度依賴性抗菌藥物(concentrationdependentantibiotics)

：即藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增高而增加，屬于此類者有氨基糖苷類、氟喹諾酮類和甲硝唑等第三十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日抗生素后促白細胞效應(yīng)（PLAE）

指細菌與抗菌藥物短暫接觸后，產(chǎn)生非致死性損傷，由于細菌形態(tài)改變，可增加吞噬細胞的識別、趨化和吞噬作用，從而產(chǎn)生抗菌藥物與吞噬細胞協(xié)同殺菌效應(yīng)，使細菌恢復(fù)再生長時間延長。PLAE是抗生素體內(nèi)PAE時間較長的主要機制。第三十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日抗菌藥物藥代動力學(xué)與藥效學(xué)相關(guān)性模式圖

第三十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日服藥后時間MICMPC血清或組織中藥物濃度MSW7MPC-防細菌變異濃度（mutantpreventionconcentration，MPC）抗菌藥物治療時，當(dāng)治療藥物濃度高于MPC，不僅可以治療成功，而且不會出現(xiàn)耐藥突變；藥物濃度低于MIC，自然不能達到預(yù)期的治療成功，但也不會選擇耐藥菌株。但藥物濃度如果在突變選擇窗內(nèi)，即使臨床治療成功，也將可能出現(xiàn)耐藥突變。第四十頁，共五十九頁，2022年，8月28日時間依賴性抗菌藥物(timedependentantibiotics)

與時間依賴型藥物殺菌活力有關(guān)的PK/PD參數(shù)是T>MIC,即血藥濃度達到或超過MIC持續(xù)的時間占2次給藥間期的百分比。動物實驗和臨床資料顯示，應(yīng)用β內(nèi)酞胺類時，T>MIC的時間達到2次給藥間期的40%-50%時，細菌清除率可達85%以上;青霉素或頭袍菌素類治療實驗動物肺炎鏈球菌肺炎，T>MIC達2次給藥間期的40%-50%n時，存活率可達90%一100%。第四十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日濃度依賴性抗菌藥物(concentrationdependentantibiotics)

與濃度依賴型藥物殺菌活力有關(guān)的主要參數(shù)是AUC24/MIC或Cmax/MIC。動物實驗與臨床資料顯示:Cmax/MIC≧8-10，AUC24/MIC≧100-125可獲良好療效，并可防止在療程中產(chǎn)生耐藥突變株。第四十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日幾類常用抗菌藥的殺菌作用類型及其與療效的有關(guān)參數(shù)第四十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日根據(jù)PK/PD原則制訂給藥方案①β內(nèi)酰胺類:使血藥濃度超過MIC的時間至少為2次給藥間期的50%,宜1日多次給藥,以使T>MIC的時間盡可能長；對常見細菌感染T>MIC期望值一般為碳青霉烯類20%一25%,青霉素類20%一35%,頭袍菌素類35%一55%②大環(huán)內(nèi)酯類(不包括阿奇霉素)治療敏感性較差的細菌感染時應(yīng)使血藥濃度持續(xù)高于MIC,或多次給藥；第四十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日根據(jù)PK/PD原則制訂給藥方案③阿奇霉素、四環(huán)素類及糖肽類:應(yīng)使AUC24/MIC≧75，由于本類藥物有較長的抗生素后效應(yīng)(PAE),可根據(jù)各品種的t1/2,每日給藥1-2次，持續(xù)靜脈滴注并無必要；④氨基苷類:應(yīng)使Cmax/MIC≧8,1日1次給藥；⑤氟喹諾酮類:治療嚴重感染時應(yīng)AUC24/MIC≧125,Cmax/MIC≧8;每日給藥次數(shù)不宜多，治療肺炎鏈球菌肺炎時AUC24/MIC應(yīng)為25-63。上述方案實施的前提是:已知藥物的PD參數(shù);已知藥物對細菌的MIC。第四十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日氨基糖苷類1日1次給藥方案①氨基糖苷類的腎毒性與藥物在腎組織中的積聚量成正比，每日給藥量相同時，1次給子較大劑量者其腎組織和內(nèi)耳組織內(nèi)藥濃度較分次給藥者為低，提示減少給藥次數(shù)適當(dāng)加大單次給藥量可能減少藥物在上述組織內(nèi)的積聚量，因而減低耳、腎毒性。第四十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日氨基糖苷類1日1次給藥方案②本類藥物為濃度依賴型，其殺菌活力和臨床療效與AUC24/MIC和Cmax/MIC相關(guān)，減少給藥次數(shù)、加大每次劑量有利于提高血藥峰濃度，從而增加療效。第四十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日氨基糖苷類1日1次給藥方案③本類藥物對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有一定PAF，故可延長給藥間期。細菌對該類藥物的適應(yīng)性耐藥。細菌攝入氨基糖苷類為一能量依賴性過程，1次給藥后該攝入過程相關(guān)的酶活性即有下降，使細菌再次攝入藥物量減少，這一過程稱為適應(yīng)性耐藥。但這一作用是可逆的，經(jīng)過一段時間后藥物的攝入過程又可恢復(fù)，即藥物的殺菌活性又可恢復(fù)。這也支持延長給藥間期減少給藥次數(shù)的做法。第四十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日氨基糖苷類1日1次給藥方案

不宜用于感染性心內(nèi)膜炎、革蘭陰性桿菌腦膜炎、骨髓炎、腎功能減退者、大而積燒傷及肺囊性纖維化、新生兒和孕婦等感染患者。第四十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日萬古霉素的合理應(yīng)用臨床上出現(xiàn)了耐萬古霉素腸球菌（VRE）及金黃色葡萄球菌(金葡菌)（VISA，VRSA）美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)及醫(yī)院感染控制咨詢委員會(HICPAE)制定了預(yù)防和控制萬古霉素耐藥腸球菌及金葡菌傳播的指南第五十頁，共五十九頁，2022年，8月28日美國使用萬古霉素指南

萬古霉素的適應(yīng)證：①甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)及凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)所致的嚴重感染;②腸球菌及鏈球菌心內(nèi)膜炎;③耐青霉素肺炎鏈球菌腦膜炎;④粒細胞減低患者合并革蘭陽性菌感染;⑤假膜性腸炎經(jīng)甲硝唑治療無效者;⑥特殊情況下的預(yù)防用藥，如MRSA感染高發(fā)單位進行某些腦部手術(shù)、全關(guān)節(jié)置換術(shù);心臟病或高?；颊邔Ζ聝?nèi)酰胺類抗生素過敏的患者進行某些手術(shù)前預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生等。第五十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日美國使用萬古霉素指南

萬古霉素的不適應(yīng)證為:①中心或周圍靜脈導(dǎo)管留置的全身或局部預(yù)防用藥；腹膜透析、血液透析、低體重新生兒的預(yù)防用藥;②MRSA帶菌者的清除和腸道清潔;③粒細胞減低伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療;④單次血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌，不能排除污染者；⑤假膜性腸炎作為首選藥物；⑥局部沖洗。第五十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日幾種耐藥菌感染的抗菌藥物選用1、耐甲氧西林金葡菌（