淹溺的救治課程學習

淹溺是夏季較為多見的環(huán)境及理化因素損傷。常常起病急、病情重，要求現(xiàn)場施救者必須熟練掌握相關急救知識，對情況作出迅速反應、準確判斷和有效救治。引言第1頁/共28頁第一頁，共29頁。淹溺定義：國際復蘇聯(lián)盟(internationalliaisoncommitteeonresuscitation，ILCOR)將淹溺定義為一種于液態(tài)介質中而導致呼吸障礙的過程，主要阻止呼吸引起機體缺氧和二氧化碳潴留。第2頁/共28頁第二頁，共29頁。1、流行病學特點

據WHO估計，2002年全球約37.2萬人死于淹溺，意味著每小時有40人因淹溺而亡，淹溺已成為全球意外傷害中繼交通傷害和跌落之后的第三位死亡原因。中國也是溺水高發(fā)國家之一，每年約有5.7萬人溺亡，在青少年意外傷害致死的事故中居第一位。第3頁/共28頁第三頁，共29頁。2、分類根椐浸沒的范圍淹沒浸泡

根據淹溺施救時間非致命性淹溺致命性淹溺面部在水平面以下或被水覆蓋頭部露出于水面之上淹溺者被救，淹溺過程則中斷因為淹溺而導致任何時候死亡者第4頁/共28頁第四頁，共29頁。當患者被水淹沒時之后，淹溺者起初會屏住呼吸，在這一過程中，淹溺者會反復吞水。隨著屏氣的進行，淹溺者會出現(xiàn)缺氧和高碳酸血癥。喉痙攣反射可能會暫時地防止水進入到肺內。然而最終這些反射會逐漸減弱，水被吸入肺內。在很多成年人肺中發(fā)現(xiàn)大約有150mL的液體，這個液體量(2.2mL／kg)已足夠引起嚴重的缺氧癥狀。雖然吸入1500ml的液體會改變機體內環(huán)境，實際臨床中極少發(fā)生。3、病理生理學改變第5頁/共28頁第五頁，共29頁。研究顯示，無論肺內水量多少，亦或吸入海水或淡水，從臨床的角度并沒有實質性區(qū)別，這幾種情況共同之處都是缺氧。此時逆轉缺氧可以防止心搏驟停。很多淹溺患者在心搏驟停前可因低氧而出現(xiàn)嚴重的心動過緩，此時通過給予有效的通氣以糾止低氧血癥至關重要。部分病例依靠單純通氣便恢復自主呼吸和循環(huán)，可能與這些患者存在微弱的循環(huán)但沒有被臨床檢測到有關。3、病理生理學改變第6頁/共28頁第六頁，共29頁。3、病理生理學改變

淹溺者肺部主要的病理生理進程是肺表面活性物質被沖洗且功能紊亂，導致肺泡塌陷、肺不張和肺內分流。多重的肺損傷機制導致難治性的低氧血癥。淹溺患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的風險很高。第7頁/共28頁第七頁，共29頁。

神經系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)嚴重程度淹溺持續(xù)時間有關缺氧意識不清，呼吸、心跳微弱或停止白細胞總數增加中性粒細胞升高尿蛋白陽性一般表現(xiàn)

系統(tǒng)表現(xiàn)

實驗室及特殊檢查

4、臨床表現(xiàn)第8頁/共28頁第八頁，共29頁。5、淹溺的救治

歐洲復蘇協(xié)會提出了淹溺生存鏈的概念，包括五個關鍵的環(huán)節(jié)

預防識別提供漂浮物脫離水面現(xiàn)場急救第9頁/共28頁第九頁，共29頁。根據水源地情況制定有針對性的淹溺預防措施

(包括安置醒目的安全標識或警告牌)

救生員要經過專業(yè)培訓應對所有人群進行淹溺預防的宣傳教育過飽、空腹、酒后、藥后、身體不適者避免下水兒童、老年人、傷殘人士避免單獨接近水源游泳前應做好熱身、適應水溫遠離激流，避免在自然環(huán)境下使用充氣式游泳圈不建議公眾使用過度換氣的方法進行水下閉氣前的準備如有可能，應從兒童期盡早開始進行游泳訓練在人群中普及心肺復蘇術可大大提高淹溺搶救成功率(1)預防第10頁/共28頁第十頁，共29頁。

第一目擊者在發(fā)現(xiàn)溺水者后應立刻啟動現(xiàn)場救援程序。首先應呼叫周圍群眾的援助，有條件應快通知附近的專業(yè)救生人員或110消防人員，同立即撥打120或附近醫(yī)院急診電話請求醫(yī)療急救。第一目擊者在專業(yè)救援到來之前，可向遇溺者投遞竹竿、衣物、繩索、漂浮物等。非專業(yè)救生人員盡量不下水救援。

(2)第一目擊者救援第11頁/共28頁第十一頁，共29頁。

告訴淹溺者嘗試抓住從岸邊遞過去的救援物(如木棍或衣服)。如果淹溺者離岸較遠，可拋擲繩索或供漂浮的物品。如果不得不下水營救，應借助于專用的浮力救援設備或船接近淹溺者。

雙人同時下水施救比單人施救更安全。多人手拉手下水救援常因脫手導致施救者溺斃的發(fā)生。切勿跳水時將頭扎進水里去救人。(2)第一目擊者救援第12頁/共28頁第十二頁，共29頁。救援時要注意，防止被溺水者緊抱纏身而雙雙發(fā)生危險。如被抱住，不要相互拖拉，應放手自沉，使溺水者手松開，再進行救護。

對筋疲力盡的溺水者，救護者可從頭部接近；對神志清醒的溺水者，救護者應從背后接近；(3)專業(yè)人員的水中救援第13頁/共28頁第十三頁，共29頁。

先評估淹溺者存活的可能性。年齡、急救系統(tǒng)響應時間、淡水或海水、水溫、目擊狀況對于淹溺者的存活判斷并不可靠，但都是影響預后的因素。冰水中發(fā)生淹沒可能會提高存活時間窗，因而需要延長搜救時間。不必要的頸椎固定可能影響氣道開放。深水區(qū)發(fā)現(xiàn)無反應的淹溺者時，可實施水中通氣，部分淹溺者對這一措施有反應。如果沒有反應，救生員需根據具體情況(如海面情況、到岸邊距離、是否有救援船或直升機等)決定：盡快將淹溺者帶往岸邊，還是繼續(xù)在原地實施水中通氣直到救援船或直升機到達接管復蘇。(3)專業(yè)人員的水中救援第14頁/共28頁第十四頁，共29頁。(4)岸邊救援

基礎生命支持應遵循A--B—C—D順序，即開放氣道、人工通氣、胸外按壓、早期除顫。上岸后平臥位，立即清理患者口鼻的泥沙和水草等，用常規(guī)手法開放氣道，給予吸氧。不應為患者實施各種方法的控水措施。

現(xiàn)場營救應盡一切可能，一旦將患者救出，除非有明顯的不可逆死亡證據(尸僵、腐爛、斷頭、尸斑等)，均應立即復蘇，并在能夠保持按壓質量的前提下盡量轉送到急診科進一步治療。第15頁/共28頁第十五頁，共29頁。確認無反應呼救并啟動EMSSA/開放氣道B/5次人工呼吸檢查有無生命跡象C/胸外按壓30：25-10sD/除顫第16頁/共28頁第十六頁，共29頁。確認無反應呼救并啟動EMSSA/開放氣道B/5次人工呼吸檢查有無生命跡象C/胸外按壓30：25-10sD/除顫判斷脈搏和呼吸限專業(yè)人士第17頁/共28頁第十七頁，共29頁。(4)岸邊救援

一旦將患者救上岸，應在不影響心肺復蘇的前提下，盡可能去除濕衣服，擦干身體，防止患者出現(xiàn)體溫過低(低于32℃)。

在CPR開始后盡快使用AED，應脫離水源，將患者胸壁擦干，連上AED電極片，按照AED提示進行電擊。當患者躺在雪中或冰上時仍可以常規(guī)使用AED。第18頁/共28頁第十八頁，共29頁。

傷員蘇醒后應速送醫(yī)院，途中不可中斷搶救，提倡邊轉移、邊搶救。輕度淹溺患者需在急診室留觀，中重度淹溺患者需入ICU病房，嚴密監(jiān)護治療。

第19頁/共28頁第十九頁，共29頁。(5)高級生命支持

所有經歷過淹溺的病人均應常規(guī)到醫(yī)院觀察或治療。危重患者一旦氣管插管成功，應予妥善固定，及時吸引，維持氣道通暢。根據臨床情況給予保護性通氣預防ARDS。放置胃管減壓、常規(guī)檢查胸片/CT、心電圖、血氣分析等，常規(guī)治療的目標是實現(xiàn)正常的血糖值、動脈血氧飽和度、二氧化碳分壓。如果患者淹沒于污水中則考慮預防性使用抗菌素，如果明確有感染則應給予廣譜抗生素治療。第20頁/共28頁第二十頁，共29頁。(5)高級生命支持

對尚有自主呼吸的淹溺者，最好采用帶有儲氧氣囊的非再呼吸型面罩給予l0~15L/min高流量吸氧，使SpO2維持在94％~99％之間。如果氧療無效，淹溺者出現(xiàn)意識水平下降或發(fā)生心搏驟停，則考慮早期氣管插管并給予正壓通氣。第21頁/共28頁第二十一頁，共29頁。(5)高級生命支持

部分淹溺患者的大動脈搏動極其微弱，此時脈搏檢查對于心臟驟停的判斷通常不可靠。如有可能，一些監(jiān)護設備如心電圖、呼吸末二氧化碳分壓、超聲心動圖等輔助檢查可幫助盡快明確心臟驟停的診斷。。大多數淹溺者會出現(xiàn)低血容量，此時需要快速開放靜脈通道靜脈輸液糾正低血容量，無論海水或淡水淹溺，首先液體為生理鹽水。如果淹溺者低體溫，按照目標體溫管理流程進行處理。第22頁/共28頁第二十二頁，共29頁。(5)高級生命支持

當考慮伴有心功能不全時，液體復蘇不能穩(wěn)定循環(huán)時，超聲心動結果可指導臨床決定如何使用正性肌力藥物和縮血管藥物。其他治療，如激素等。第23頁/共28頁第二十三頁，共29頁。(6)終止復蘇

一些研究顯示被水淹沒的時間與死亡概率直接相關。5min死亡率為10％，10min為56％，25min為88％，>25min接近100％死亡率。提示預后有利的因素如下：水溫低于10℃、女性、3歲以上兒童、開始有效復蘇的時間<10min、快速恢復自主心跳、核心溫度<35℃、GCS評分大>6、瞳孔有反應。但是沒有哪個單一指標可以準確預測預后。很多情況下現(xiàn)場做的決定到后來被發(fā)現(xiàn)是錯誤的。第24頁/共28頁第二十四頁，共29頁。(6)終止復蘇

在持續(xù)高級生命支持條件下30min內未出現(xiàn)任何生命跡象可考慮終止復蘇。醫(yī)療人員亦可根據具體情況適當延長復蘇時間。第25頁/共28頁第二十五頁，共29頁。分級Glasgow表現(xiàn)預后A15警覺，意識完全接近100%存活B9~13淺昏迷，但對疼痛刺激有反應；呼吸正常接近90%神經系統(tǒng)無損害存活C6~8昏迷，對疼痛刺激不能喚醒；通常有呼吸異常接近70%存活C-15去皮層強直體位接近50%神經系統(tǒng)無損害存活C-24去大腦強直（伸肌反應伴有過多通氣和瞳孔散大＜50%神經系統(tǒng)無損害存活C-33對疼痛刺激有反應，軟癱；沒有自主呼吸＜5%存活(7)提示預后的Glasgow評分第26頁/共28頁第二十六頁，共29頁。第27頁/共28頁第二十七頁，共29頁。感謝您