顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理課件

顱內(nèi)壓增高

IncreasedIntracranialPressure顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高（increasedintracranialpressure）：是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa

(200mmH2O)以上（正常0.7～2.0kPa），從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓的形成及正常值顱內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP）：顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。顱腔內(nèi)容物：包括腦組織、腦脊液、血液三種。顱腔：由顱骨形成的半封閉體腔，成年后顱腔容積固定不變，約1400～1500ml。顱內(nèi)壓正常值成人：0.7～2.0kPa(70～200mmH2O)兒童：0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)通常以腦脊液的靜水壓代表ICP，可通過直接腦室穿刺或側(cè)臥腰穿測定。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓還受動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）的影響：機(jī)體缺血缺氧：PaO2↓、PaCO2↑腦血管擴(kuò)張腦體積增加ICP↑機(jī)體血氧充足：PaO2↑、

PaCO2↓

腦血管收縮腦體積縮小ICP↓PaCO240mmHg(5.3kPa)±2mmHg(0.2kPa)，

CBF±10%PaO2<60mmHg(8kPa),CBF增加10%PaO2>60mmHg(8kPa),CBF減少10%顱內(nèi)壓增高的病因顱腔內(nèi)容物體積或量增加腦體積增加：損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒腦水腫腦血流增加：各種高血壓、動(dòng)靜脈畸形、PaO2↓或PaCO2↑，腦血管擴(kuò)張腦血流增加腦脊液增加：CSF分泌↑、吸收障礙，或腦脊液循環(huán)受阻腦積水顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫、肉芽腫、囊腫等。顱腔狹小狹顱癥、顱底凹陷癥、顱骨過早骨化。顱內(nèi)壓增高的類型按病因分類彌漫性顱內(nèi)壓增高：見于腦膜炎、腦炎等。局灶性顱內(nèi)壓增高：見于顱內(nèi)占位性病變。按病變發(fā)展速度分類：急性顱內(nèi)壓增高：腦溢血、外傷性顱內(nèi)血腫亞急性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腦瘤慢性顱內(nèi)壓增高：良性腫瘤、破壞性或浸潤性病變。按增高程度分類：輕度顱內(nèi)壓增高—2.0~2.67kPa中度顱內(nèi)壓增高—2.67~5.33kPa重度顱內(nèi)壓增高—＞5.33kPa影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡：嬰幼兒、小兒顱縫末閉，老年人腦萎縮，代償空間多。病變擴(kuò)張速度：體積壓力關(guān)系曲線，提示顱內(nèi)壓力與體積之間呈類似指數(shù)關(guān)系。病變的部位：中線及后顱凹病變影響腦脊液循環(huán)，靜脈竇附近的病變影響血液回流，可加重顱內(nèi)壓增高。伴發(fā)腦水腫的程度：腦寄生蟲、腦膿腫、腦結(jié)核瘤、腦肉芽腫均可伴明顯腦水腫。全身情況：嚴(yán)重的尿毒癥、肝昏迷、高熱、酸堿平衡紊亂等引起繼發(fā)性腦水腫。顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈壓增高腦血流量減少腦脊液置換容積代償腦組織移位腦水腫腦疝腦干受壓呼吸及心血管運(yùn)動(dòng)中樞衰竭腦血流量調(diào)節(jié)血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)全身血管加壓反應(yīng)腦組織缺血缺氧ICP的病理生理變化腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng)：ICP↑

CPP↓CBF↓腦缺氧PCO2↑腦血管擴(kuò)張CVR↓CPP↑CBF↑注：

CPP----腦灌注壓；CBF----腦血流量；

CVR----腦血管阻力顱內(nèi)壓增高的后果腦血流量減少：正常成人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi)，并能自行調(diào)節(jié)。腦血流量(CBF)=

腦灌注壓(CPP)

腦血管阻力(CVR)注：

腦灌注壓(CPP)=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓正常腦灌注壓(CPP)為9.3～12kPa(70～90mmHg)，腦血管阻力(CVR)0.16～0.33kPa(1.2～2.5mmHg)，此時(shí)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能良好。ICP增高使CPP＜5.3kPa(40mmHg)時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效，使腦血流量減少。顱內(nèi)壓增高的后果腦疝(brainhernia)：顱內(nèi)壓增高危象，主要死因。小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）腦水腫：ICP增高使腦代謝和血流量受影響導(dǎo)致腦水腫，顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。腦水腫分為血管源性和細(xì)胞毒性二類，但多為混合性。庫欣(Cushing)反應(yīng)：表現(xiàn)為血壓升高、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂等生命體征變化。顱內(nèi)壓增高的后果胃腸功能紊亂及消化道出血：ICP增高致下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂，可出現(xiàn)嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。神經(jīng)性肺水腫：5％～10％急性顱內(nèi)壓增高可使α-腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)，血壓反應(yīng)性增高，左心室負(fù)荷過重，左心房及肺靜脈壓增高，引起肺水腫，出現(xiàn)呼吸急促，痰鳴，大量泡沫樣血性痰液。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高其它表現(xiàn)意識(shí)障礙：慢性顱內(nèi)壓增高，神志淡漠、反應(yīng)遲鈍；急性者進(jìn)行性意識(shí)障礙，甚至昏迷。

Cushing

(庫欣)反應(yīng)：血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢——“兩慢一高”。失代償，血壓下降，脈搏細(xì)速，呼吸快而不規(guī)則，可因呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。其他癥狀和體征：一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹、復(fù)視、陣發(fā)性黑朦、失明、頭暈、耳鳴、猝倒。嬰幼兒頭皮靜脈怒張、囟門飽滿、骨縫分離，叩診時(shí)呈破罐音

。顱內(nèi)壓增高并發(fā)腦疝的表現(xiàn)：（后詳敘）急性腦疝腦疝（Brainherniation）：顱內(nèi)某分腔有占位病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管受壓和移位，有時(shí)被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀和體征，稱為腦疝。腦疝是顱腦疾患發(fā)展過程的最嚴(yán)重情況，因可直接壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)現(xiàn)或救治不及時(shí)，可引起嚴(yán)重后果或死亡。因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有腦疝體征，應(yīng)急診處理。急性腦疝腦疝分類：小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝最常見。小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)：幕上位于小腦幕切跡緣的顳葉的海馬回、鉤回被擠向幕下。枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝)：幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)。大腦鐮下疝(扣帶回疝)：一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔。不同腦疝示意圖(a)大腦鐮下疝（扣帶回疝）(b)小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）兩種腦疝示意圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝的尸解圖片枕骨大孔疝顱內(nèi)壓增高的診斷與輔助檢查診斷：主要解決三個(gè)問題——確定有無顱內(nèi)壓增高定位診斷－主要根據(jù)體征和檢查手段定性診斷－主要根據(jù)檢查手段綜合分析輔助檢查：CT和MRI：目前首選檢查方法，具有定位和定性價(jià)值。頭顱X線攝片：可見顱骨骨縫分離、腦回壓跡增多等。腦血管造影或DSA

：主要用于腦血管畸形或動(dòng)脈瘤。腰椎穿刺：可用于測壓、取腦脊液和治療。腰穿對顱內(nèi)占位患者有一定危險(xiǎn)性，臨床目前很少采用。顱內(nèi)壓增高的治療原則一般處理觀察病情：生命體征、意識(shí)、瞳孔變化等。飲食：頻繁嘔吐者暫禁食。補(bǔ)液：注意出入液量、電解質(zhì)及酸堿平衡。保持呼吸道通暢：必要時(shí)吸氧。避免增高顱內(nèi)壓因素：保持大便通暢，避免高位灌腸。查明病因：病因明確，盡快進(jìn)行病因治療。病因治療：治療顱內(nèi)壓增高最理想的方法。占位病變：顱內(nèi)腫瘤、血腫、腦膿腫首先考慮手術(shù)。腦積水：CSF分流。顱內(nèi)壓增高的治療原則降顱內(nèi)壓治療減輕腦水腫脫水療法：脫水劑（甘露醇），利尿劑（夫塞咪）激素應(yīng)用：地塞米松/氫化可的松/潑尼松膠體溶液：20%人血清清蛋白或濃縮2倍的血漿減少腦脊液量乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制劑，使腦脊液形成減少。腦脊液外引流：急診腦室穿刺排液或腦室引流。腦脊液分流術(shù)：如腦室-腦池分流術(shù)。顱內(nèi)壓增高的治療原則減少腦血流量：冬眠低溫：藥物和物理降溫，降低腦耗氧和腦代謝率。過度換氣：增加血液中的氧分壓，排出CO2，腦血管收縮，減少腦血流量。動(dòng)脈血PaCO2每下降1mmHg，可使腦血流量遞減2%，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。其他治療巴比妥治療：降低腦代謝，減少氧耗，增加腦對缺氧耐受抗生素治療：控制顱內(nèi)感染或預(yù)防感染。鎮(zhèn)痛劑治療：忌用嗎啡和哌替啶。氧治療:護(hù)理評(píng)估健康史：有無顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、顱腦畸形等；有無誘發(fā)顱內(nèi)壓增高因素。身體狀況：癥狀和體征：“三主癥”及其它表現(xiàn)。輔助檢查：電解質(zhì)測定和血?dú)夥治?，腦脊液檢查，CT或MRI檢查。心理-社會(huì)狀況：病人煩躁、焦慮；病人及家屬對疾病的認(rèn)識(shí)程度；家屬對病人關(guān)心和支持程度。護(hù)理診斷/問題疼痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。腦組織灌注量改變：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐和長期不能進(jìn)食有關(guān)。體液不足：與嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)。焦慮/恐懼：與顱腦疾病的診斷有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn):與視力障礙、復(fù)視、意識(shí)障礙有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦疝、窒息等。護(hù)理目標(biāo)病人顱內(nèi)壓降低，頭痛減輕，舒適感增強(qiáng)。腦組織灌注正常，意識(shí)障礙得到改善，生命體征平穩(wěn)。營養(yǎng)狀況得到改善。水、電解質(zhì)及酸堿平衡得到維持。腦疝發(fā)生得到預(yù)防或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理。呼吸道通暢、無嗆咳、誤咽發(fā)生。護(hù)理措施一般護(hù)理體位：床頭抬高15～30cm，以利顱內(nèi)靜脈回流給氧：持續(xù)或間斷吸氧，降低腦血流量飲食與補(bǔ)液：神志清醒者，低鹽普通飲食；不能進(jìn)食者，成人補(bǔ)液每日不超過2000ml，尿量控制在每日不少于600ml，防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。生活護(hù)理：有視力障礙或復(fù)視者，遞送物件應(yīng)直至手中，注意避免意外損傷。復(fù)視者可兩眼交替戴眼罩。護(hù)理措施病情觀察意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)障礙分級(jí)法，Glasgow昏迷評(píng)分法瞳孔改變：對比雙側(cè)瞳孔是否等大、等圓及對光反射靈敏度生命體征改變：脈搏、呼吸、血壓及脈壓差腦疝：意識(shí)、瞳孔、生命體征和肢體活動(dòng)護(hù)理措施防止顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理休息，避免情緒激動(dòng)保持呼吸道通暢：給氧。必要時(shí)氣管切開。避免劇烈咳嗽和便秘及時(shí)控制癲癇發(fā)作護(hù)理措施對癥護(hù)理高熱：物理降溫，必要時(shí)冬眠低溫療法。頭痛：適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶。避免咳嗽、打噴嚏、彎腰、低頭的加重頭痛因素。躁動(dòng)：尋找原因，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，切忌強(qiáng)制約束。嘔吐：及時(shí)清理呼吸道，防止誤吸。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，無效者導(dǎo)尿。便秘：用緩瀉劑或潤滑劑幫助排便，禁忌高壓灌腸。護(hù)理措施脫水治療護(hù)理20%甘露醇250ml，15~30min內(nèi)滴完，每日2~4次20%尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日2~4次呋塞米20~40mg，靜脈或肌肉注射，每日2~4次過多使用速尿可引起電解質(zhì)紊亂和血糖升高護(hù)理措施激素治療的護(hù)理地塞米松5~10mg靜脈或肌肉注射，每日2~3次；氫化可的松100mg靜脈注射，每日1~2次；潑尼松5~10mg口服，每日1~3次。

腎上腺皮質(zhì)激素通過穩(wěn)定血腦屏障，預(yù)防并緩解腦水腫，使顱內(nèi)壓降低。激素有引發(fā)消化道出血、增加感染機(jī)會(huì)等副作用，應(yīng)加強(qiáng)觀察。護(hù)理措施腦疝的急救與護(hù)理快速靜脈滴注或推注20%甘露醇200~400ml保持呼吸道通暢，給氧，必要時(shí)人工輔助呼吸密切觀察呼吸、心跳、意識(shí)和瞳孔變化準(zhǔn)備腦室穿刺用具做好急癥手術(shù)前準(zhǔn)備：剃頭、備血護(hù)理措施腦室引流的護(hù)理嚴(yán)格無菌操作引流袋最高處距側(cè)腦室的距離10~15cm控制腦脊液引流量：每日不超過500ml觀察腦脊液性狀引流管妥善固定，每日更換引流袋引流一般不超過5~7天，開顱術(shù)后不超過3~4天拔管前應(yīng)夾閉或抬高引流袋，觀察有無顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象護(hù)理措施冬眠低溫療法護(hù)理安置于單人房間，光線宜暗，室溫18~20℃給冬眠Ⅰ號(hào)或Ⅱ號(hào)，進(jìn)入睡眠狀態(tài)后，加用物理降溫，降溫以每小時(shí)下降1℃為宜，降至肛溫32~34℃為宜密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征，收縮壓＜70mmHg,脈搏＞100次/min,呼吸10次/min或不規(guī)則，應(yīng)終止冬眠療法液體輸入量每日不超過1500ml預(yù)防肺部、泌尿系感染，防止凍傷和凍瘡療程一般3~5天復(fù)溫宜緩慢，分批撤出冰袋后，再停冬眠藥物，注意保暖，讓體溫自然回升護(hù)理措施心理護(hù)理健康教育心理指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理評(píng)價(jià)病人頭痛、嘔吐是否得到有