肝腎綜合征的診治 課件

肝腎綜合征診治的新概念診斷中應關注的問題一、確定真正的HRS(HepatorenalSyndrome)1.假性HRS：許多全身性、累及多臟器的疾病同時有肝腎損害，如：敗血癥、休克、CTD等。2.腎前性氮質血癥和ATN：嚴重肝病會引起HRS、腎前性氮質血癥和ATN，三者常會同時存在，要加以鑒別。后兩者若及時診治，預后良好，而HRS死亡率很高。

HRS、腎前性氮質血癥和ATN的鑒別診斷

→>1%→ATNARF→排鈉分數(shù)

→<1%→CVP/PCWV ↓ ↓ >10mmHg<5mmHg ↓↓ （擴容試驗）HRS腎前性氮質血癥三、醫(yī)源性因素可能誘發(fā)HRS *HRS患者住院前少有氮質血癥，幾乎都發(fā)生于院內

*許多報道強調腎功能衰竭常發(fā)生于有效血容量降低之后，如：放腹水、過度利尿、GIB、膿毒血癥和手術

盡可能避免誘發(fā)HRS的醫(yī)源性因素CriteriaforDiagnosisofHRS(一）

MajorCriteria1.Chronicoracuteliverdiseasewithadvancedhepaticfailureandportalhypertension2.Lowglomerularfiltrationrate,inducedbyserumcreatininevalue>1.5mg/dLorcreatinineclearance<40mL/min3.Absenceoftreatmentwithnephrotoxicdrugs,shock,infection, orsignificantrecentfluidlosses4.Nosustainedimprovementinrenalfunctionafterdiureticwithdrawalandvolumeexpansionwith1.5Lisotonicsaline5.Proteinria<500mg/dLandnoultrasonographicevidenceofobstructionorparenchymalrenaldiseaseCriteriaforDiagnosisofHRS（二）

AdditionalCriteria1.Urinevolume<500mL/day2.UrineNa+<10mEq/L3.Urineosmolalitygreaterthanplasmaosmolality4.Urineredbloodcells<50perhigh-poweredfield5.SerumNa+concentration<130mEq/LFromArroyoVetal.Definitionanddiagnosiscriteriaofrefractoryascitesandhepatorenalsyndromeincirrhosis.Hepatology23:164,1996二、引起腎衰的藥物：

●NASID ●乳果糖 ●新霉素 ●氨基糖甙類藥物三、擴充血容量：●有效血容量不足是HRS的啟動因素，應在本病早期，尤其是與腎前性氮質血癥難以區(qū)別時積極擴容●擴容量是關鍵，應依據(jù)臨床狀況（尿量、血壓、血Cr）及CVP作為監(jiān)測指標?！?0-60min內靜滴500-1000ml，若尿量達30ml/h以上或超過補液前2小時尿量，則應繼續(xù)補液?！裱a液至CVP≥8-10cmH2O即可。CVP動態(tài)變化比絕對值更有意義?！裥迈r血漿由于含有腎素基質，較庫存血漿效果好。四、血管活性藥物：●多巴胺：非升壓劑量的DA可使腎血管擴張，但即使輸入時間長達24h，GFR和尿量也不受影響?！裥牡冒玻簩ρ腥ゼ啄I上腺素增高的HRS有治療作用?！疋}通道阻滯劑：改善肝腎血流，有治療前途，不肯定。

血管擴張劑治療方法偶爾對腎功能會產(chǎn)生有益效果，但益處并不長久六、透析治療：

●對慢性肝衰引起的HRS幾乎沒有效果 ●對于急性肝衰引起的HRS可能有一定效果 目前認為透析治療可選擇性地應用于部分急性肝衰和慢性肝病急性加重并發(fā)的HRS以及準備做肝移植的患者七、肝移植：

不僅是糾正HRS也是解決其他許多晚期肝病患者代謝并發(fā)癥的最終方法八、TIPS：

無肯定療效三種常用療法的評價一、擴容療法：

肯定態(tài)度。●鑒別腎前性氮質血癥和早期HRS●多數(shù)情況下，腎前性氮質血癥和早期HRS難以區(qū)分，且同時存在，前者還可轉化成為后者 因此，對臨床疑似HRS或早期HRS應及時擴容治療。生理鹽水不宜>1000ml,應適當補充白蛋白和血漿三、放腹水：

肯定態(tài)度?！穹鸥顾骨粔毫ο陆怠I灌注增加→腎功能恢復→腹水再形成→有效血容量下降→腎灌注下降→腎功能再度下降●注意“興利除弊”，既有效控制腹水，又改善腎功能。治療原則 “具體分析，綜合治療”。在盡可能有效治療肝臟原發(fā)病的基礎上，針對患者的病理生理紊亂，對不同患者不同的發(fā)病機理采取不同的治療：●低血容量為重要因素（有誘因、BP偏低等）→擴容●大量腹水，腹壓高→放腹水+輸注白蛋白；TIPS●交感神經(jīng)緊張性增高、血NE增高→心得安●急性肝衰或慢性肝衰急性加劇→血液透析●有條件者→肝移植治療程序

→>1%→ATN→透析治療ARF→排鈉分數(shù)

→<1%→CVP/PCWV ↓