我是如何處理腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥1210課件

腸內(nèi)營養(yǎng)的困惑與思考

重癥患者第一周：營養(yǎng)該怎么給？StudiesShowingBetterOutcomesWithPermissiveUnderfeedingVersusFullFeeding.

2014INTACTtrialJournalofParenteralandEnteralNutritionStandardNutritionSupportCare入院后根據(jù)不同中心習(xí)慣開始腸內(nèi)營養(yǎng)

4h內(nèi)胃殘留量>250ml、嘔吐、懷疑誤吸則暫停EN插管后72-96h無法實(shí)施EN則開始PN拔管后根據(jù)情況決定是否經(jīng)口進(jìn)食Intensivemedicalnutritiontherapy血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后6h即開始EN24小時(shí)內(nèi)開始EN嚴(yán)密監(jiān)測EN入量，如中間間斷，提高速度達(dá)到每日目標(biāo)熱量拔管后如吞咽功能正常則經(jīng)口進(jìn)食AcuteLungInjury結(jié)果：2015PermissiveUnderfeedingorStandardEnteralFeedinginCriticalIllnessTheNewEnglandJournalofMedicinePermissive-underfeedinggroup40-60%目標(biāo)需求量standard-feedinggroup70-100%目標(biāo)需求量對于普通患者：亞目標(biāo)劑量或滋養(yǎng)喂養(yǎng)（10-12.5kcal/kg/d)可能較合適對于入ICU前即存在營養(yǎng)不良狀況：接近目標(biāo)劑量的營養(yǎng)對于NRS-2002評分≥5分或者NUTRIC評分＞6分的患者，給予充足的腸內(nèi)營養(yǎng)評價(jià)胃腸功能我們還能怎么做？AGI分級標(biāo)準(zhǔn)I級：常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊（如手術(shù)、休克）之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)：a.惡心、嘔吐b.腸鳴音減弱或消失c.大便次數(shù)減少或不排大便II級：發(fā)生在沒有針對胃腸道進(jìn)行干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)。臨床表現(xiàn)：a.胃輕癱伴大量胃潴留或返流（4小時(shí)胃殘余量超過150ml）b.腹瀉c.下消化道麻痹（腹部液氣平）d.腹內(nèi)壓（IAP）：12-15mmhge.胃內(nèi)容物或糞便中可見出血

f.喂養(yǎng)不耐受，嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時(shí)未達(dá)20kcal/kg/d)AGIIII級：給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善，導(dǎo)致MODS進(jìn)行性惡化。臨床表現(xiàn)：a.持續(xù)喂養(yǎng)不耐受b.大量胃潴留（4h胃殘余量超過300ml)c.持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化d.IAP：15-20mmhg，腹腔灌注壓（APP）＜60mmhge.MODS持續(xù)惡化AGIIV級：患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。臨床表現(xiàn)：a.腸道缺血壞死b.導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血c.Ogilvies綜合癥（結(jié)腸假性梗阻）d.需要積極減壓的腹腔間隔綜合癥2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)（ESICM）應(yīng)重視超聲在ICU應(yīng)用利用超聲輔助監(jiān)測胃腔殘留量，評估胃排空能力，盡早啟動(dòng)EN監(jiān)測營養(yǎng)耐受性及誤吸風(fēng)險(xiǎn)，加快營養(yǎng)進(jìn)程監(jiān)測腸系膜血流評估腸道血供GRV到底用不用？2016美國成人重癥營養(yǎng)指南2016美國成人重癥營養(yǎng)指南（SCCM&ASPEN聯(lián)合發(fā)布）D2a：我們建議不應(yīng)當(dāng)把GRV作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測的指標(biāo)。對于鼻腸管放置的患者建議不必要監(jiān)測GRVGRV仍然按照250ml的標(biāo)準(zhǔn)但是對于回抽出來的營養(yǎng)液是否回輸目前我們?nèi)詿o建議建議存在返流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者盡量留置鼻腸管營養(yǎng)液持續(xù)輸注還是間歇輸注？生理情況下，沒有人是持續(xù)進(jìn)食的，但因?yàn)楸萌牒唵我子?，持續(xù)輸注EN已成為ICU的一個(gè)慣例。持續(xù)性喂養(yǎng)可導(dǎo)致腸道、肝臟及膽囊功能減退，提高肌肉分解且不利于血糖控制。減少骨骼肌合成，減少抑胃肽、高血糖素樣肽、YY肽、膽囊收縮素分泌，減少胰島素釋放，胰島素抵抗，高血糖肝脂肪變性肝臟炎癥反應(yīng)增大了非收縮膽囊損害了脂肪吸收小腸萎縮小腸功能受損減少腸系膜血流胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐腹瀉便秘腹脹胃潴留、反流、誤吸代謝性并發(fā)癥：血糖、水、電解質(zhì)、微量元素機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥不適當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)是腹瀉的常見原因中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，12：747-749

1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)相關(guān)因素應(yīng)用含纖維配方(如:瑞代、能全力）灌注速度由低到高3.衛(wèi)生規(guī)范的操作4.盡可能用等滲配方（如:瑞代）5.應(yīng)用水解程度更高的配方（如:百普力）6.應(yīng)用不含乳糖的配方（如:安素、瑞代）7.應(yīng)用低脂配方（如:百普素、百普力）8.延緩胃排空9.將配方稍加溫胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方低蛋白及低鈉導(dǎo)致腹瀉

低鈉血癥腸內(nèi)營養(yǎng)配方中鈉含量較低

低白蛋白血癥

營養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生腸道水腫注意糾正低蛋白CurrOpinCritCare2006,17:149-154推薦意見量由少到多,速度由慢到快嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑推薦對于乳糖不耐受的病人,應(yīng)給予無乳糖配方推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑盡量避免食物中含短鏈碳水化合物使用持續(xù)加溫器,保證營養(yǎng)液的恒定溫度采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入避免使用引起腹瀉的藥物發(fā)生腹瀉時(shí),及早查找原因,及早治療,加強(qiáng)皮膚護(hù)理臨床營養(yǎng)護(hù)理指南2011版

嘔吐：是任何可見的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無論嘔吐物量的多少。

基本原理：

嘔吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出。與返流不同，返流是胃內(nèi)容物在無作用力情況下返流至口腔。由于對于ICU患者無法鑒別是否發(fā)生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進(jìn)行評估嘔吐、反流歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)（ESICM）20121.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味1.盡量使用等滲配方2.床頭抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃動(dòng)力藥5.改變喂養(yǎng)途徑嘔吐原因及處理誤吸在不同狀態(tài)下，誤吸發(fā)生率不同睡眠狀態(tài)約為45％，意識障礙者約為70％，放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管(ETB)約為50％，氣管插管約為

50％～75％誤吸導(dǎo)致的吸人性肺炎發(fā)生率為10％～43％不等誤吸輸注中床頭始終需抬高30-45度輸入前及輸入中注意調(diào)整營養(yǎng)管位置胃造口或空腸造口置管選用較細(xì)/軟管減慢速度或稀釋下恢復(fù)床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃潴留誤吸常見原因及處理CritCareMed2014;42:2600–2610)危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)途徑對PEG和鼻胃管比較顯示，而PEG管食管反流和吸人性肺炎發(fā)生率較低，喂養(yǎng)效果更好對于有胃十二指腸動(dòng)力障礙、幽門梗阻、胃引流的患者，可行PEG將營養(yǎng)管放至Treitz韌帶以遠(yuǎn)的空腸（JET-PEG)或直接行經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下空腸造口術(shù)(PEJ)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口術(shù)的歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)指南

下消化道麻痹（便秘）：

在ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括排便不適或很少、排便困難和疼痛等癥狀。而ICU患者無法表達(dá)上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個(gè)概念。在大多數(shù)ICU流行病學(xué)研究中，以中斷3天來界定是否為下消化道麻痹。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)（ESICM）2012

下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻）

指腸蠕動(dòng)功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時(shí)需排除機(jī)械性腸梗阻Icu患者便秘發(fā)生率約69.9%

JCritCare24:630.e9–630.e12歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)（ESICM）2012

原因

1.床上排便習(xí)慣改變2.長期臥床，腸蠕動(dòng)減弱3.無力排便4.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含膳食纖維少5.低鉀導(dǎo)致腸麻痹6.毒素作用引起腸麻痹

處理1.選用加入膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑2.及早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)3.攝入充足的水分及早期活動(dòng)，保證腸道供血，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，改善便秘4.促胃動(dòng)力藥物（多潘立酮，紅霉素）5.無效時(shí)開塞露CritCareMed2014;42:2600–2610)腹腔內(nèi)高壓（IAH）：指6小時(shí)內(nèi)至少兩次測量IAP≥12mmHg基本原理：正常IAP5-7mmHg。IAP存在固有的變化和波動(dòng)。當(dāng)一天中IAP至少4次的測量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH

腹脹及腹腔內(nèi)高壓歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)（ESICM）201