手足口病重癥患兒 課件

手足口病重癥患兒早期識(shí)別及處置手足口病診療依據(jù)《衛(wèi)生部手足口病診療指南（2010年版）》《湖北省小兒手足口病重癥病例臨床救治指導(dǎo)意見（2011年版）》《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》《腸道病毒71型（EV71）感染處置流程圖（2011年版）》手足口病診療依據(jù)《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)手足口病實(shí)驗(yàn)室檢測方案（2011年版）》《湖北省手足口病防控工作實(shí)施方案（2012年版）》《湖北省手足口病社區(qū)排查方案》《湖北省3歲及以下發(fā)熱或皮疹病例管理方案（試行）》2008—2012指南比較2010年《手足口病診療指南（2010年版）》病原學(xué)為腸道病毒[coxA16,EV71],臨床也分為普通和重癥病例，但在重癥病例中分為重型和危重型(1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。(2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。2008—2012指南比較2008—2012指南比較2011《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》指出重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險(xiǎn)，病死率高。將臨床表現(xiàn)分為五期，指出了重病例時(shí)期識(shí)別的6個(gè)要點(diǎn)1持續(xù)高熱2神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)3呼吸異常4循環(huán)功能障礙5外周WBC↑6血糖升高（＞8.3mmol/L)手足口病的概念及概況手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型)，柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10型，B組的2、5型，以及腸道病毒71型均為手足口病較常見的病原體，其中以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見。重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險(xiǎn)，病死率高。傳染源和傳染途徑傳染源為病人和隱性感染者傳染途徑主要是通過密切接觸感染者的糞便、口腔分泌物、皮膚皰疹液中的病毒，經(jīng)糞－口途徑或呼吸道（主要是口腔粘膜和鼻腔粘膜）傳播。（接觸傳播、空氣中飛沫被污染水經(jīng)口傳播、門診交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)造成的傳播）潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。普通病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。（相當(dāng)于手足口出疹期）手足口病臨床表現(xiàn)第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵第4期（心肺功能衰竭期）病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。二、重癥病例早期識(shí)別EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期。下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：現(xiàn)精神出萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。二、重癥病例早期識(shí)別（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。（四）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（>2秒）。（五）外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。二、重癥病例早期識(shí)別（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L?？梢缮窠?jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。四、治療要點(diǎn)第1期：以對癥治療為主，密切觀察病情變化，向家長交代病情，做好住院的準(zhǔn)備。第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。四、治療要點(diǎn)第4期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。四、治療要點(diǎn)第5期：給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；個(gè)別病例需長期機(jī)械通氣治療以維持生命。五、處理措施2、傳染病報(bào)卡并做病原學(xué)監(jiān)測取樣（咽拭子）。手足口病病原學(xué)核酸檢測具備核酸檢測資質(zhì)的醫(yī)院，可以開展疑似病例的核酸檢測，包括腸道病毒、EV71、CA16病毒的檢測；具體操作方法按照檢測試劑盒使用說明書、實(shí)驗(yàn)室操作SOP進(jìn)行，一般醫(yī)院均應(yīng)開展血清抗EV71IgM抗體金快速法檢測（方法包括ELISA法和金標(biāo)快速法）（新增）3、有選擇的送檢以下實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、CRP、血糖、血電解質(zhì)、肌鈣蛋白、凝血像、尿分析、大便常規(guī)、血?dú)夥治?。血常?guī)、血電解質(zhì)前三天每天檢查一次。血生化（肝腎功能、心肌酶譜）頭三天隔天一次。監(jiān)測血糖Q12h（根據(jù)血糖變化調(diào)整監(jiān)測時(shí)間）。五、處理措施4、胸部X線檢查：一旦出現(xiàn)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，應(yīng)連續(xù)三日胸片檢查。5、腦脊液檢查（腰穿刺操作前10分鐘使用甘露醇靜注）。6、神經(jīng)系統(tǒng)受累病例做脊髓MRI和頭顱CT、腦電圖。7、心電圖檢查。8、心電監(jiān)測：密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度。五、處理措施14、危重型病例應(yīng)用大劑量短療程糖皮質(zhì)激素，如：甲基強(qiáng)的松龍，20mg/kg/d,連用2-3天（注意靜脈輸注時(shí)間不少于2小時(shí)，單次最大劑量不大于1g）15、危重型病例或3歲以下有向危重型發(fā)展征象的重型病例，應(yīng)用免疫球蛋白總量2g/kg,一次給予。五、處理措施16、危重型病例，應(yīng)根據(jù)血壓及循環(huán)情況，有選擇地應(yīng)用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥。17、在維持血壓穩(wěn)定情況下，控制輸液量60-80ml/kg/d，全程微泵輸注。降低顱內(nèi)壓，應(yīng)用20%甘露醇0.5-1g/kg，q4-8h，20-30分鐘靜脈輸注。根據(jù)病情變化調(diào)整甘露醇劑量及延長用藥時(shí)間。必要時(shí)加用呋塞米1mg/kg/次。五、處理措施18、頻繁抽搐或煩躁不安時(shí)應(yīng)予鎮(zhèn)靜、止痙苯。（苯巴比妥鈉、安定）19、監(jiān)測血糖變化，連續(xù)2天血糖增高可應(yīng)用胰島素治療，血糖高于16mmol/l采用胰島素0.1u/kg/h，血糖高于12mmol/l胰島素劑量0.05u/kg/h，加生理鹽水靜脈泵入。20、抑制胃酸分泌可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑和抑酸劑洛賽克0.7mg/kg/d。五、處理措施21、抗病毒治療采用靜脈滴注病毒唑10-15mg/kg或霧化吸入。22、繼發(fā)感染給予抗生素治療。典型病例介紹患兒徐俊哲，男，3歲月個(gè)月。于2010年5月以發(fā)熱二天、手、足、口腔皰疹入院，入院T38.8度,神清,精神尚可,心肺末聞及異常,入院后給予退熱、抗炎抗病毒治療。入院第二天上午8時(shí)查房時(shí)見患兒精神萎靡，肢冷汗出，肢體抖動(dòng)，皮膚花紋，腦膜刺激征（+），立即查EKG