休克患者麻醉呂華燕課件

休克患者的麻醉先來看一例病例

一年輕男性，因“車禍致腹部疼痛、煩躁不安1小時(shí)”急診入院，車禍當(dāng)時(shí)具體受傷情況及部位不詳，患者入院時(shí)煩躁不安，主訴腹痛明顯。入院時(shí)：T：36.5oC，BP：測不出，HR：88次/分，R：29次/分，皮膚蒼白，心率快，雙肺呼吸音可及，腹部膨隆，右上腹部壓痛明顯，移動性濁音陰性。急診B超提示肝破裂，腹腔積液。擬急診開放綠色通道進(jìn)入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。該病人診斷？失血性休克的程度？遭遇圍術(shù)期急性大出血我們要關(guān)注那些方面？休克定義循環(huán)血容量與血管床容量之間的失調(diào)、不匹配表現(xiàn)：循環(huán)崩潰與缺氧分類低血容量性休克冷休克心源性休克神經(jīng)源性休克血管源性休克暖休克感染性休克與過敏性休克低血容量性休克容量丟失循環(huán)容量丟失顯性丟失非顯性容量丟失：循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)以及其他方式的不顯性體外丟失CLASSICLASSIICLASSIIICLASSIVBloodloss(ml)Upto750750-1,5001,500-2,0002,000Bloodloss(%bloodvolume)Upto15%15%-30%30%-40%40%Pulserate<100>100>100140BloodpressureNormalNormalNormalDecreasedPulsepressure(mmHg)NormalorincreasedDecreasedDecreasedDecreasedCapillaryrefilltestNormalPositivePositivePositiveRespiratoryrate14-2020-3030-40>35Urineoutput(ml/hr)3020-305-15NegligibleCNS—mentalstatusSlightlyanxiousMildlyanxiousAnxious,confusedConfused,lethargicFluidreplacement(3:1rule)CrystalloidCrystalloidCrystalloid+bloodCrystalloid+blood分級失血性休克分級血容量%脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細(xì)血管充盈尿量中樞神經(jīng)癥狀＜20正常14-20正常正常正常正常正常20-40100-20020-40下降，90-70低延遲尿少不安、淡漠、煩躁＞40速而細(xì)弱，或摸不清＞40顯著下降，<70或測不到低缺失，表淺靜脈塌陷無尿嗜睡昏迷治療積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血液體治療乳酸林格液含有少量的乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對血乳酸水平的影響。沒有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于低血容量休克。一般認(rèn)為，高張鹽溶液通過使細(xì)胞內(nèi)水進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量。液體治療對存在顱腦損傷的病人，由于可以很快升高平均動脈壓而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液可能有很好的前景，但目前尚缺乏大規(guī)模的顱腦損傷高張鹽溶液使用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一般認(rèn)為，高張鹽溶液主要的危險(xiǎn)在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起脫髓鞘病變。目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異?？刂菩詮?fù)蘇對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg（允許性低血壓），以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇

對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇血液制品對于血紅蛋白<70g／L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充血管活性藥物多巴胺同時(shí)也增加心肌氧耗。近期研究顯示，在外科大手術(shù)后使用多巴酚丁胺，可以減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院日。如果低血容量休克病人進(jìn)行充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林

僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時(shí)也不同程度地收縮冠狀動脈，可能加重心肌缺血。

推薦意見：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物。

糾酸復(fù)溫推薦意見：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH<7.20。推薦意見：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常。

復(fù)蘇終點(diǎn)推薦意見：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)。

動脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動態(tài)監(jiān)測早期復(fù)蘇開放右頸內(nèi)雙腔靜脈輸血輸液。四肢小動脈脈細(xì)弱，決定開放右股動靜脈監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓及輸血輸液。多路輸注晶體液及膠體液，同時(shí)通知血庫備血，術(shù)中準(zhǔn)備好自體血液回收機(jī)。麻醉誘導(dǎo)選擇依托咪脂、維庫溴銨及舒芬太尼于10:45進(jìn)行，10:50劃皮手術(shù)開始，切皮后BP：95/45mmHg，HR：102次/分。11點(diǎn)進(jìn)腹腔，血壓掉至76/30mmHg，HR加快到120次/分。腹腔內(nèi)見大量積血。腹腔積血經(jīng)自體血回輸機(jī)器回收清洗后收集于儲血袋中，腹腔積血量極大，一套血液回收罐來不及進(jìn)行回收，準(zhǔn)備兩路自體血回輸機(jī)器同時(shí)進(jìn)行自體血回輸。同時(shí)兩路中心靜脈給予加壓輸血、輸液，輔以去氧腎上腺素及去甲腎上腺素升壓。腹腔積血量約5000ml，吸盡后見右肝粉碎性破裂，右側(cè)后腹膜見巨大血腫，肝臟裂口處大量出血不止，血壓很快降至50/20mmHg。術(shù)中多次血?dú)夥治龌厥緡?yán)重代謝性酸中毒、血色素低之測不出。術(shù)畢見各個(gè)手術(shù)創(chuàng)面有較多滲血……行TEG普通杯及肝素杯檢測考慮可能有肝素殘留，給予魚精蛋白對癥處理后好轉(zhuǎn)。手術(shù)經(jīng)過順利，歷時(shí)約4小時(shí)，術(shù)中出血約11000ml，給予自體血回輸5500ml，輸紅細(xì)胞懸液15U，血漿1050ml，冷沉淀6.75U。術(shù)畢血?dú)夥治鲲@示酸中毒明顯改善，帶管回重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)支持治療。術(shù)后第一天患者神志清楚，術(shù)后第三天拔除氣管導(dǎo)管。病情逐漸好轉(zhuǎn)。感染性休克定義

膿毒血癥伴有低血壓，即在充分補(bǔ)液及排除其它原因后，收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)值降低≥40mmHg，并伴有組織灌注不足的表現(xiàn)，如乳酸酸中毒、少尿、神志的急劇變化等。病理生理因感染引起細(xì)菌毒素釋放，激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)而引起中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、細(xì)胞因子及其它炎性遞質(zhì)的釋放，可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的一系列改變：低血容量血管擴(kuò)張心肌抑制感染性休克時(shí)組織對氧的攝取能力受到嚴(yán)重?fù)p害，即使心輸出量(CO)和氧供(DO2)增加，而氧耗(VO2)卻未必增加，仍可發(fā)生組織缺氧和血乳酸含量增加。治療目標(biāo)Shoemaker等：感染性休克治療的目標(biāo)不應(yīng)只滿足于維持正常值，而應(yīng)以成活者的超常值為目標(biāo)：心臟指數(shù)(CI)比正常值高50%(4.5L?min－1?m－2)DO2高于正常(600ml?min－1?m－2)VO2高于正常值30%左右(170ml?min－1?m－2)血容量比正常高500ml，男性3.2L/m2，女性2.8L/m2由于休克早期存在氧供依賴性氧耗，增加氧供（純氧供給)可提高組織對氧的利用。應(yīng)該加強(qiáng)治療使氧供逐漸升高直至氧耗不再增加為止。用生理學(xué)參數(shù)和氧供依賴性氧耗的概念來指導(dǎo)治療，以逐漸達(dá)到最終治療目標(biāo)。治療糾正低血容量維持組織灌注感染性休克早期多存在高排低阻，在快速輸液的同時(shí)，應(yīng)用血管收縮藥能較快地恢復(fù)灌注壓，但血管收縮藥不能代替血容量復(fù)蘇，應(yīng)盡快減量或撤離。改善心肌收縮力。選用多巴酚丁胺，用量為2～10μg?kg－1?min－2。如增加多巴酚丁胺用量仍不能改善組織灌注時(shí)，表明仍存在低血容量，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)足。加強(qiáng)呼吸管理，以小潮氣量(4～6ml/kg以下)和最佳PEEP進(jìn)行通氣，有預(yù)防肺損傷的作用，即可避免肺泡過度膨脹，又可防止肺萎陷，以降低肺內(nèi)分流和改善氧合功能。麻醉用藥一般認(rèn)為，嚴(yán)重感染超過1周者應(yīng)慎用琥珀膽堿，以避免引起高鉀血癥。休克病人對非去極化肌松藥也很敏感，作用時(shí)間延長，用量也應(yīng)減小。其他重要用藥抗生素與微生物診斷皮質(zhì)激素(lowdose，hydrocortisone50mgIVq6h)Drotrecogninalfa(activatedproteinC)vasopressin(2-6units/hrIV)DIC防治過敏性休克定義過敏性休克是一種由IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重速發(fā)型過敏反應(yīng)，其特點(diǎn)是發(fā)作迅速、強(qiáng)烈，不可預(yù)見性，最嚴(yán)重的病例可在短時(shí)間內(nèi)死亡。類過敏性休克非IgE介導(dǎo)，臨床表現(xiàn)相似。過敏原抗生素肌肉松弛劑-阿曲庫銨膠體乳膠抑肽酶魚精蛋白Neuromuscular-blockingagents(%)responsibleforanaphylaxis

inFrance(n=336)fromJanuary1997toDecember1998.Cisatracurium0.03%Succinylcholine23.20%Atracurium21.10%Mivacurium2.70%Pancuronium6%Vecuronium17.60%Rocuronium29.20%特點(diǎn)早期首要癥狀表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)的塌陷、頑固的嚴(yán)重低血壓典型皮膚癥狀出現(xiàn)較晚或并不常見，患者處于睡眠麻醉狀態(tài)及手術(shù)敷料的影響，患者的主訴或皮膚改變被掩蓋，給臨床麻醉醫(yī)生的早期診斷及治療帶來一定的難度特點(diǎn)嚴(yán)重的低血壓多為過敏反應(yīng)早期唯一的表現(xiàn)，典型的皮膚改變常在低血壓一段時(shí)間后出現(xiàn)，氣道阻力增高、支氣管痙攣常缺如，早期呈不典型性缺乏對圍麻醉期過敏性休克的足夠認(rèn)識，延誤治療時(shí)機(jī)，對病人的預(yù)后可能是致命的EffectsofAdrenaline(Epinephrine)Comparisonofitscardiovasculareffects(at10g/minIVI)withnoradrenaline(-dominant)andisoprenaline(2-dominant).Otherimportant(ifnotcrucial)2effects:Mast-cellstabilisation(againstIgEactivation)BronchodilatationTheUseofAdrenalineinAnaphylaxisTheproblemswithitsuse:VariableAbsorption-giveI.m.AVOIDs.c.Arrhythmogenicinhighdose-

NEVERgive1:1000ADRENALINEI.v.IfusingADRENALINEasanIVI,itmustbedilutedanddonotdelayadministrationofADRENALINEtosetupIVIandgainIVaccess.Therefore:1.GiveADRENALINEI.mpromptly(canrepeatat5-10minintervals)2.GainIVaccess3.IfpatientremainsshockedresorttoIVIthus….Dilute0.5mlof1:1000ADRENALINEin50mlofN/saline(1:100,000)4.Infuseat0.1-2ml/min(1-20ug/min)untilhaemodynamicallystable5.IfusingprolongedIVI,addrenal-doseofDOPAMINEIVI.Histamine(H1)receptorantagonists第一代苯海拉明sedating(althoughparadoxicalexcitationinoverdose)anticholinergiceffects第二代

哌啶類特非那定

西替利嗪Non-sedating(poorCNSpenetration)NoanticholinergiceffectsRiskofVT(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速)with息斯敏—阿斯咪唑OtherdrugsusedinAnaphylaxisNebulisedorIV2agonist(e.g.salbutamol)-usefulwherebronchospasmisthemajorsignandfailstorespondpromptlytoIMadrenaline.IVGlucocorticoid(e.g.hydrocortisone200-500mg)-probablyoflimitedefficacy(onsetofactiondelayed3-6hrs)exceptwheretheresponseisbiphasicorasthmaticfeaturespredominate.IVGlucagon胰高血糖素

(1mgin1L,infusedat5-15ml/min)-anecdotalreportsofefficacyinrefractory頑固hypotension.Relea