上消化道大出血的鑒別診斷及處理原則課件

上消化道大出血的鑒別診斷

與處理原則上消化道與下消化道

解剖學(xué)概念：以屈氏韌帶為界將食道、胃、十二指腸稱為上消化道；小腸、大腸及肛管稱為下消化道外科學(xué)概念：以屈氏韌帶下50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱為下消化道上消化道出血

在成人如果一次急性出血量在800ml以上，占循環(huán)血量的20%，出現(xiàn)休克體征者稱為大出血在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循環(huán)血量的20%，不出現(xiàn)休克體征者稱為消化道出血消化道出血的臨床表現(xiàn)：嘔血或黑便胃十二指腸潰瘍占50%，其中3/4是十二指腸潰瘍，多為慢性潰瘍，一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管：靜脈出血較為緩慢；動(dòng)脈出血?jiǎng)t呈搏動(dòng)性噴射如在潰瘍基底看到出血的血管，常預(yù)示出血不易自止或易反復(fù)發(fā)作胃潰瘍X線門(mén)靜脈高壓癥約占25%，是危及生命的上消化道大出血最常見(jiàn)的病因食管、胃底的粘膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物損傷，也易被反流的胃液所腐蝕；在突然門(mén)靜脈壓力增高時(shí)導(dǎo)致曲中靜脈破裂，發(fā)生難以自止的大出血出血很突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血出血性胃炎約占5%，多有酗酒，服用非甾體抗炎藥物如消炎痛、阿司匹林等，或腎上腺皮質(zhì)激素藥物史可發(fā)生在休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以后表現(xiàn)為表淺的、大小不等的、多發(fā)的胃粘膜糜爛，可導(dǎo)致大出血出血性胃炎內(nèi)窺鏡胃癌約占2%~4%，癌組織缺血壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管引起大出血黑便比嘔血更常見(jiàn)膽道出血各種原因?qū)е卵芘c膽道溝通，引起血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸，稱膽道出血。最常見(jiàn)的病因是肝外傷，其他有肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫以及膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥等引起的膽道感染等。膽道出血三聯(lián)征是膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。肝膿腫CT臨床分析=診斷上消化道出血時(shí)的臨床表現(xiàn)病史體檢化驗(yàn)檢查如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，嘔的血多為鮮血由于腸蠕動(dòng)過(guò)速，便出的血也相當(dāng)鮮紅如果出血不很急，量也不很多，則常為便血，較少為嘔血由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)胃腸液的作用，便出的血多呈柏油樣或紫黑色，嘔出的血多呈棕褐色出血部位分區(qū)

胃底或食管胃和十二指腸球部球部以下的十二指腸和空腸上段胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn)

病情較急,但一次出血量一般不超過(guò)500ml,并發(fā)休克的較少臨床上可以嘔血為主,也可以便血為主經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)療法多可止血,但日后可再出血球部以下出血特點(diǎn)

一般量不多,一次為200~300ml,很少引起休克臨床上表現(xiàn)以便血為主采用積極的非手術(shù)療法后,出血暫時(shí)停止但常呈周期性發(fā)作,間隔期一般為1~2周病史詢問(wèn)

診斷明確的有:

（1）有典型潰瘍病史,或過(guò)去曾經(jīng)X線檢查證明有胃十二指腸潰瘍的病人

（2）有肝炎或血吸蟲(chóng)病史,或過(guò)去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人

（3）進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤體格檢查

如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂的出血。如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，可觸及腫大的膽囊，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多可診斷為肝內(nèi)膽道出血。化驗(yàn)檢查

血象肝功能試驗(yàn)?zāi)δ苎睖y(cè)定溴磺酞鈉試驗(yàn)少見(jiàn)原因：食管裂孔疝胃息肉胃壁動(dòng)脈瘤賁門(mén)粘膜撕裂綜合癥臨床上少見(jiàn)情況：臨床上沒(méi)有癥狀的潰瘍大多是十二指腸潰瘍門(mén)靜脈高壓癥，食管靜脈曲張不明顯，也沒(méi)有肝硬變的明顯體征出血性胃炎無(wú)癥狀的早期胃癌，大多由小彎潰瘍轉(zhuǎn)變而來(lái)輔助檢查鼻胃管或三腔管的檢查Ｘ線鋇餐檢查纖維胃十二指腸鏡檢查選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影核素檢查鼻胃管吸引如鼻胃管放至食管與胃交界處，經(jīng)管注入少量等滲鹽水，輕輕抽吸，如有血液，說(shuō)明出血來(lái)自食管或胃如導(dǎo)管進(jìn)入胃中，抽出清亮胃液，表明出血部位位于胃以下的消化道如抽出清亮的膽汁，可以排除出血在十二指腸的近端處理

初步處理病因處理剖腹探查一.初步處理抗休克治療止血治療－非手術(shù)療法抗休克治療監(jiān)測(cè)：（1）每15~30分鐘測(cè)定血壓、脈率，并觀察周圍循環(huán)情況（2）留置尿管測(cè)每小時(shí)尿量（3）中心靜脈壓測(cè)定抗休克治療措施：建立一條夠大的靜脈通道，先滴注平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水，同時(shí)既進(jìn)行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積檢查?？剐菘酥委熞?/p>

（１）血壓維持在100mmHg以上（２）脈率在100次/分以下（３）ＨＣＴ大于30%以上止血治療全身治療經(jīng)胃管治療內(nèi)鏡治療介入治療全身治療

減酸藥物保護(hù)胃粘膜藥物止血藥物減酸藥物Ｈ２－Ｒ阻滯劑：西米替叮法莫替叮生長(zhǎng)抑素類藥物：善得定施他寧保護(hù)胃粘膜藥物氫氧化鋁凝膠粘膜素止血藥物垂體加壓素20Ｕ＋5％葡萄糖

200mlivgtt4小時(shí)／次VitaminK30-40mgivivgttPAMBA0.6givgtt立止血1Ｕ或2Ｕiv止血敏0.5givgtt止血藥物第八因子復(fù)合物凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原復(fù)合物新鮮冰凍血漿血小板懸液經(jīng)胃管治療冰鹽水200ml+去甲基腎上腺素４-8mg胃管灌注保留2小時(shí)云南白藥１克口服或凝血酶１克胃管灌注內(nèi)鏡治療纖維胃十二腸鏡局部電凝、激光、微波、硬化劑注射、圈套結(jié)扎、噴灑醫(yī)用膠等介入治療施行選擇性動(dòng)脈造影時(shí)，在明確出血部位和病因后，可將導(dǎo)管推進(jìn)至造影劑外溢部位，注射栓塞劑止血或灌注止血藥物。二.病因處理胃十二指腸潰瘍門(mén)靜脈高壓癥出血性胃炎肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤和肝外傷胃癌三.剖腹探查對(duì)部位不明的上消化道大出血,經(jīng)過(guò)積極的初步處理后,血壓、脈率仍不穩(wěn)定，應(yīng)早期行剖腹探查，以期找到原因，進(jìn)行有效的止血。急診手術(shù)的首要目標(biāo)是止血；若條件允