嚴重精神障礙管理服務(wù)規(guī)范解讀與考核

嚴重精神障礙患者管理服務(wù)

規(guī)范解讀與考核

青島市精神衛(wèi)生中心

王立鋼

一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理（二）隨訪評估（三）分類干預(yù)（四）健康體檢（一）患者信息管理1、患者來源：在將嚴重精神障礙患者納入管理時（1）需由家屬提供（2）直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，（一）患者信息管理2、同時為患者進行一次全面評估（1）全面了解患者基本信息（2）首次隨訪評估得到的信息3、為其建立居民健康檔案4、并按照要求填寫嚴重精神障礙患者個人信息補充表。（在隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時，要及時變更）附件1嚴重精神障礙患者個人信息補充表姓名：

編號□□□－□□□□□監(jiān)護人姓名（法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護職責(zé)的人）與患者關(guān)系監(jiān)護人住址監(jiān)護人電話（填寫患者監(jiān)護人目前的居住地址及可以隨時聯(lián)系的電話）轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話戶別： 1城鎮(zhèn)2農(nóng)村 □ 就業(yè)情況： 1在崗工人；2在崗管理者；3農(nóng)民；4下崗或無業(yè)；5在校學(xué)生；6退休；7專業(yè)技術(shù)人員；8其他；9不詳 □知情同意1同意參加管理

0不同意參加管理□簽字：

簽字時間

年

月

日初次發(fā)病時間初次發(fā)病時間（患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間，盡可能精確，可只填寫到年份）

年

月

日既往主要癥狀（根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀）1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常

5行為怪異

6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世

9無故外走10自語自笑

11孤僻懶散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往關(guān)鎖情況（關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由）1、無關(guān)鎖2、關(guān)鎖3、關(guān)鎖已解除既往治療情況門診（根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。首次抗精神病藥治療時間，盡可能精確，可只填寫到年份）1未治

2間斷門診治療

3連續(xù)門診治療

□首次抗精神病藥治療時間

年

月

日住院（若未住過精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)。）曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?/p>

次。目前診斷情況（填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱，并填寫確診醫(yī)院名稱和日期。）診斷

（建議各市在信息系統(tǒng)中明確6類疾病診斷，基層選項）確診醫(yī)院

確診日期

最近一次治療效果最近一次治療效果1臨床痊愈

2好轉(zhuǎn)

3無變化

4加重

□（臨床痊愈：精神癥狀消失，自知力恢復(fù)）危險行為（根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。）1輕度滋事

次（是指公安機關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類）2肇事

次（是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。）3肇禍

次（是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。）4其他危害行為

次

5自傷

次

6自殺未遂

次

7無經(jīng)濟狀況經(jīng)濟狀況（指患者經(jīng)濟狀況。貧困指低保戶。）1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標準以下

2非貧困

□專科醫(yī)生的意見（如果有請記錄）（是指建檔時由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機構(gòu)提供的精神?？漆t(yī)生的意見。如沒有相關(guān)信息則填寫“不詳”。）填表日期年

月

日醫(yī)生簽字患者（家屬）簽名

（二）隨訪評估對應(yīng)管理的嚴重精神障礙患者每年至少隨訪4次；每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問和評估患者的軀體疾病、社會功能情況、用藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。（二）隨訪評估1、危險性評估2、精神狀況3、軀體疾病4、社會功能5、服藥情況6、實驗室檢查結(jié)果7、失訪處置（注意時間段：從上一次隨訪至現(xiàn)在）危險性評估分為6級0級：無符合以下1～5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、自殺）。5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。危險性評估6級評估的分級要點實際并不難，可以簡單記為：0級無，1級罵，

2級3級有打砸；

2級家內(nèi)摔東西，別人勸說能聽話；3級折騰出了家，勸說就是不聽話；4級毀物還傷人，甚至自傷和自殺；5級手中有兇器，想要制止靠警察。想記住更簡單的請看：一罵二摔三家外，四、五級邀警察來。

21關(guān)于評估提示動態(tài)評估病情相關(guān)，專業(yè)指導(dǎo)影響因素，綜合考慮時間節(jié)點若第一次建檔，根據(jù)病史+結(jié)合臨床+目前狀態(tài)從上一次隨訪到目前注意結(jié)合第三十條（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的。22（三）分類干預(yù)

根據(jù)患者的危險性評估分級社會功能狀況精神癥狀評估自知力判斷以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進行分類干預(yù)1.病情不穩(wěn)定患者

若危險性為3～5級或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應(yīng)或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，2周內(nèi)了解其治療情況。對于未能住院或轉(zhuǎn)診的患者，聯(lián)系精神?？漆t(yī)師進行相應(yīng)處置，并在居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。2.病情基本穩(wěn)定患者

若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，2周時隨訪，若處理后病情趨于穩(wěn)定者，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；未達到穩(wěn)定者，應(yīng)請精神?？漆t(yī)師進行技術(shù)指導(dǎo)，1個月時隨訪。3.病情穩(wěn)定患者

若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。附件2

嚴重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表姓名編號隨訪日期 年月日本次隨訪形式1門診2家庭訪視3電話若失訪，原因1外出打工2遷居他處3走失

4連續(xù)3次未訪到5其他如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因）危險性評估

0（0級）1（1級）2(2級)3(3級)4(4級)5（5級）□目前癥狀（填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況）1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力（是患者對其自身精神狀態(tài)的認識能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認為需要治療。自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認自己有病。）

1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況 1良好2一般3較差 □飲食情況 1良好2一般3較差 □社會功能情況個人生活料理 1良好2一般3較差□家務(wù)勞動 1良好2一般3較差 □生產(chǎn)勞動及工作 1良好2一般3較差9此項不適用 □學(xué)習(xí)能力 1良好2一般3較差 □社會人際交往 1良好2一般3較差 □危險行為（填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。）1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4其他危害行為次5自傷次6自殺未遂次7無兩次隨訪期間關(guān)鎖情況 1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□兩次隨訪期間住院情況0未住院1目前正在住院2曾住院，現(xiàn)未住院末次出院時間年月日□實驗室檢查（記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結(jié)果，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。）

1無2有□目前用藥情況（填寫患者當(dāng)前實際使用的抗精神病藥物名稱、用法和用量。）藥物1： 用法：每日(月)次 每次劑量mg藥物2： 用法：每日(月)次 每次劑量mg藥物3： 用法：每日(月)次 每次劑量mg服藥依從性（“規(guī)律”為按醫(yī)囑用藥，“間斷”為未按醫(yī)囑用藥，用藥頻次或數(shù)量不足；“不用藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥；“醫(yī)囑勿需用藥”為醫(yī)生認為不需要用藥）1按醫(yī)囑規(guī)律服藥2間斷服藥

3不服藥4醫(yī)囑勿需服藥 □藥物不良反應(yīng)（如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。）

1無2有9此項不適用□治療效果

1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重

9此項不適用 □康復(fù)措施

（根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施，可以多選。）1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會交往5其他□/□/□/□本次隨訪分類

（根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進行選擇。）1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3穩(wěn)定□通知聯(lián)席部門（若嚴重精神障礙患者不穩(wěn)定，根據(jù)中央綜治辦、省綜治辦肇事肇禍等嚴重精神障礙患者救治管理暨精神衛(wèi)生綜合管理試點工作視頻會議精神和國家規(guī)范要求，須向公安部門和社區(qū)綜治中心報告，并填寫受理人姓名及聯(lián)系方式。）1是2否公安部門/社區(qū)綜治中心受理人姓名：電話：

轉(zhuǎn)診是否需要轉(zhuǎn)診 1否2是轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診是否成功：1否2是轉(zhuǎn)診成功轉(zhuǎn)診機構(gòu)：轉(zhuǎn)診科室：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：未住院或轉(zhuǎn)診未成功聯(lián)系精神?？漆t(yī)師：1否2是精神專科醫(yī)師姓名：電話：處置結(jié)果：隨訪管理各地要及時充實和完善社區(qū)（村）患者關(guān)愛幫扶小組，提高對居家患者的服務(wù)管理能力?；颊哧P(guān)愛幫扶小組由村（居）兩委成員、綜治網(wǎng)格員、轄區(qū)派出所民警、社區(qū)精神衛(wèi)生防治人員、民政干事、助殘員等組成，對居家患者實行網(wǎng)格化管理，分片包干，落實監(jiān)護責(zé)任，實時掌握患者動態(tài)，確保不發(fā)生肇事肇禍案件。對于尚未納入管理的患者要征求患者或監(jiān)護人的意見，積極爭取自愿納入社區(qū)管理。對不同意接受社區(qū)管理、拒絕隨訪的患者，衛(wèi)生健康部門要及時通報街道、公安等有關(guān)部門進行協(xié)同隨訪。對曾經(jīng)被評估為危險性三級及以上的居家患者要增加隨訪次數(shù)。對于確有困難暫時不能收治的危險性三級及以上和病情不穩(wěn)定的居家患者，各地要逐一簽訂監(jiān)護責(zé)任書，落實監(jiān)護責(zé)任，由患者關(guān)愛幫扶小組成員每天至少面訪一次。三、健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與（或）患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)（含白細胞分類）、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。服務(wù)流程四、服務(wù)要求配備接受過嚴重精神障礙管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展本規(guī)范規(guī)定的健康管理工作。與相關(guān)部門加強聯(lián)系，及時為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的嚴重精神障礙患者建立健康檔案并根據(jù)情況及時更新。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會活動，接受職業(yè)訓(xùn)練。工作指標

規(guī)范管理率80%年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求進行管理的嚴重精神障礙患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)登記在冊的確診嚴重精神障礙患者人數(shù)×100％（規(guī)范管理患者數(shù)為本年1月1日起任何兩次相鄰的隨訪記錄月份間隔≤3個月的患者人數(shù)）省基本公衛(wèi)考核指標報告患病率5‰在冊患者數(shù)/常住人口數(shù)×1000‰規(guī)范管理率100%規(guī)律服藥率100%規(guī)律服藥患者數(shù)/在冊患者數(shù)×100%規(guī)律服藥患者數(shù)為本年1月1日起到目前，每3月隨訪1次，每次記錄均為目前正在住院+規(guī)律服藥+醫(yī)囑勿需服藥且無間斷或不服藥的患者數(shù)省基本公衛(wèi)考核指標面訪率面訪患者數(shù)/在冊患者數(shù)×100%，以穩(wěn)定患者為例，至少每半年1次。面訪率的分子面訪人數(shù)指的是對患者本人進行門診或者家庭訪視。錯誤：有的地方將本次隨訪對象—兩個全部都勾選的，該患者不算在面訪人數(shù)里面。送診與轉(zhuǎn)診日常工作（精神衛(wèi)生法）除個人自行到醫(yī)療機構(gòu)進行精神障礙診斷外，疑似精神障礙患者的近親屬可以將其送往醫(yī)療機構(gòu)進行精神障礙診斷。對查找不到近親屬的流浪乞討疑似精神障礙患者，由當(dāng)?shù)孛裾扔嘘P(guān)部門按照職責(zé)分工，幫助送往醫(yī)療機構(gòu)進行精神障礙診斷。疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、危害他人安全的危險的，其近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)應(yīng)當(dāng)立即采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機構(gòu)進行精神障礙診斷。醫(yī)療機構(gòu)接到送診的疑似精神障礙患者，不得拒絕為其作出診斷。送診與轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診（服務(wù)規(guī)范和工作規(guī)范）病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應(yīng)或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，２周內(nèi)了解其治療情況。對于未能住院或轉(zhuǎn)診的患者，聯(lián)系精神?？漆t(yī)師進行相應(yīng)處置，并在居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。送診與轉(zhuǎn)診監(jiān)護人在法律上有三類：配偶、父母、成年子女：作為監(jiān)護人是其義務(wù)其他近親屬、朋友：如愿意承擔(dān)