心肺復(fù)蘇的新進(jìn)展

心肺復(fù)蘇的新進(jìn)展第一頁，共五十頁，2022年，8月28日一、心肺復(fù)蘇(CPR)的基本程序1.基本生命支持（BLS）

A氣道B通氣C循環(huán)2.進(jìn)一步生命支持（ACLS）

D藥物E心電記錄F除顫3.延續(xù)生命支持（PLS)

G病因治療H腦復(fù)蘇I重癥監(jiān)護(hù)第二頁，共五十頁，2022年，8月28日二、國際心肺復(fù)蘇(CPR)與心血管急救(ECC)指南2000

2000年8月15日，美國心臟協(xié)會在《循環(huán)》雜志上頒布了新的心肺復(fù)蘇（CPR）與心血管急救（ECC）指南2000。新的指南包括CPR、自動體外除顫器(AEDs)和對急救人員的指導(dǎo)等多項內(nèi)容。

第三頁，共五十頁，2022年，8月28日新指南的特點(diǎn)一個國際CPR和ECC指南

是數(shù)百名世界范圍內(nèi)著名復(fù)蘇方面的專家學(xué)者經(jīng)過兩年的時間，認(rèn)真討論和詳盡評估，才得以著成。除美國心臟協(xié)會的專家，來自澳洲、歐洲、加拿大、日本、新西蘭、拉丁美洲、沙特阿拉伯、南非和泰國的專家對新的心肺復(fù)蘇指南作出了很大貢獻(xiàn)。第四頁，共五十頁，2022年，8月28日新指南的特點(diǎn)指南突出了循證醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)則1．查尋系列研究和發(fā)表結(jié)果作為依據(jù)；2．確定每篇研究報告的等級；

3．認(rèn)真評價每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量；

4．綜合所有獲得文獻(xiàn)依據(jù)確認(rèn)最終指南建議的等級。第五頁，共五十頁，2022年，8月28日三、1992指南與2000指南的主要區(qū)別

心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000對AHA的ECC1992指南進(jìn)行了關(guān)鍵內(nèi)容的修改

第六頁，共五十頁，2022年，8月28日CPR技術(shù)1992指南救助者需要檢查脈搏后，來決定是否定行胸外按壓。2000指南決定行胸外按壓前，需檢查生命體征，如呼吸咳嗽（反射）或?qū)Υ碳さ姆磻?yīng)，無需檢查是否有脈搏。第七頁，共五十頁，2022年，8月28日CPR技術(shù)1992指南成人單人復(fù)蘇時，胸外按壓與人工呼吸比為15：2，雙人復(fù)蘇時，胸外按壓制與人工呼吸之比為5：1。2000指南

無論單人或雙人復(fù)蘇，成人CPR時胸外按壓與人工呼吸比為15：2。第八頁，共五十頁，2022年，8月28日CPR技術(shù)1992指南對意識喪失的窒息者，救助者應(yīng)嘗試人工通氣，如開放氣道，尋找及清除異物，行腹式?jīng)_擊（Heimlich手法，海姆利希手法），繼續(xù)CPR。2000指南

處理意識喪失的成人窒息者，救助者開始即行標(biāo)準(zhǔn)CPR，如胸外按壓，無需腹式?jīng)_擊或盲目用手清除口中異物。

第九頁，共五十頁，2022年，8月28日早期除顫

1992指南早期除顫。所有需承擔(dān)CPR的急救人員應(yīng)接受除顫器操作培訓(xùn)，特別是自動體外除顫。2000指南對心臟驟停者即行電擊除顫，院外5分鐘完成，院內(nèi)3分鐘內(nèi)完成。第十頁，共五十頁，2022年，8月28日高級心血管生命支持

1992指南氣管內(nèi)插管被認(rèn)為是復(fù)蘇通氣支持的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2000指南救助者必須熟練掌握氣襄-面罩給氧這種有效“人工呼吸”方式，是否行氣管插管依據(jù)病人的情況和救治者的經(jīng)驗而定。

第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日高級心血管生命支持

1992指南溶栓治療對心肌梗死和卒中有效，但必須在癥狀出現(xiàn)幾小時內(nèi)，因此，建議急救人員院前做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，以確定心臟病變情況。2000指南確定心肌梗死和卒中病人的溶栓適應(yīng)征，通知醫(yī)院做好準(zhǔn)備。將病人運(yùn)送至能夠提供最有效治療的醫(yī)院。第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日嬰幼兒急救

1992指南對致命性心律失?？尚兴幬镏委?。

2000指南在致命性心律失常治療和急癥如藥物過量或中毒救治可應(yīng)用（末包括在原指南中）新藥和新療法。

第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日世界性（適用范圍）

1992指南雖然國際復(fù)蘇委員會在一定程度上參與了指南的制定，但使用僅限制在美國。2000指南國際復(fù)蘇委員會參與了指南修訂，正式批準(zhǔn)新指南可用于世界范圍各國。第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日倫理學(xué)

1992指南院前急救人員必須學(xué)會如何敏銳對待家人和其他在場者，考慮涉及的牧師或社會工作者的作用。2000指南在院內(nèi)盡復(fù)蘇的最大努力，尤其對嬰幼兒，如復(fù)蘇期間，有專人與在場家屬保持交流和溝通，則著積極的心理學(xué)意義。第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日四、2000指南的CPR程序

程序包括判斷、啟動急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）和心肺復(fù)蘇（CPR）。BLS的判斷階段極其關(guān)鍵，患者只有經(jīng)準(zhǔn)確的判斷后，才能接受更進(jìn)一步的CPR（糾正體位、開放氣道、人工通氣或胸外按壓）。判斷患者心臟呼吸驟停要涉及急救人員的反應(yīng)能力，無論是判斷過程，還是相繼采取的急救，時間要求非常短暫、迅速。第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日單人CPR

1.判斷患者反應(yīng)（拍或輕搖晃患者并大聲呼喚）。2.及時啟動EMS系統(tǒng)。3.呼吸道:采用仰頭抬頦法或托頜法開放氣道。4.呼吸:有呼吸--保持氣道通暢無呼吸--開始人工呼吸第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日5.循環(huán):無循環(huán)征象，立即開始胸外按壓。

6.重新評價

:4個周期后檢查循環(huán)、已有循環(huán)檢查有無呼吸，時間不超過10秒鐘。無循環(huán)體征--繼續(xù)行CPR。有循環(huán)無呼吸--繼續(xù)人工呼吸數(shù)分鐘檢測一次循環(huán)。有循環(huán)有呼吸--將患者置于恢復(fù)體位。7.復(fù)蘇人員的替換。

單人CPR第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日雙人CPR

一人位于患者身旁，按壓胸部。另一人仍位于患者頭旁側(cè)，保持氣道通暢，監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果，并進(jìn)行人工通氣。第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日五、CPR的新進(jìn)展第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日

１．判斷:檢查有無脈搏

對于所目擊的心臟驟?；颊?，如果救助人員誤認(rèn)為仍有脈搏存在，就可能不行胸外心臟按壓和AED，這種過失被稱為假陰性（或II類錯誤），使病人很容易失去心肺復(fù)蘇的寶貴時機(jī)。從現(xiàn)有數(shù)據(jù)資料推斷，所目擊的心臟驟停時出現(xiàn)假陰性錯誤發(fā)生率約占10%。為提高接受心肺復(fù)蘇病人數(shù)量和復(fù)蘇成功率，新指南建議刪除復(fù)蘇前先檢查脈搏這一步驟，而用如下簡便方法替代：評價生命體征（呼吸、咳嗽反射或?qū)θ斯ず粑姆磻?yīng)）。

第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日檢查脈搏的敏感性、特異性和可靠性

—————————————————————有脈無脈總計

—————————————————————急救人員認(rèn)為有脈81687

急救人員認(rèn)為無脈6653119

總計14759206

—————————————————————第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日詳細(xì)結(jié)論如下:（1）急救者需要相當(dāng)長時間檢查脈搏，通常絕大多數(shù)人，包括非專業(yè)人員、醫(yī)學(xué)生、醫(yī)護(hù)輔助人員、醫(yī)生檢查頸動脈所需時間都比標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的5-10秒要長。最長達(dá)24秒，對VF患者每延遲電除顫1分鐘，死亡率增加7-10%，按以往標(biāo)準(zhǔn)，只有15%的人能在規(guī)定時間內(nèi)完成脈搏檢查。（2）如果把頸動脈檢查作為一種診斷手段，上表可得出其敏感性和特異性均較差。特異性只有90%，敏感性只有55%。第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日規(guī)定基于以上結(jié)果，2000指南規(guī)定對非專業(yè)急救人員，在行CPR前不再要求將檢查頸動脈搏動作為一個診斷步驟。因此，非專業(yè)急救人員無需根據(jù)脈搏檢查結(jié)果來確定是否需要胸外按壓或電除顫，而是要求檢查循環(huán)體征，但對于專業(yè)急救人員，仍要求檢查脈搏，以確認(rèn)循環(huán)狀態(tài)。第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日2.解除氣道異物梗阻（FBAO）第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日有意識FBAO患者的解除方法

腹部沖擊法(Heimlich法)。自行腹部沖擊法。不再要求非專業(yè)人員掌握無反應(yīng)/無意識患者FBAO的解除方法。第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日無意識FBAO患者的解除方法

人尸體研究表明，胸外按壓時氣道峰壓與腹部沖擊產(chǎn)生的氣道峰壓相等，甚至超過胸部沖擊法。胸部按壓有助于無反應(yīng)患者解除FBAO。非專業(yè)急救人員在CPR期間，經(jīng)過反復(fù)通氣后，患者仍處于無反應(yīng)狀態(tài)，又考慮為FBAO，急救人員仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行CPR，并嚴(yán)格按照按壓/通氣比率行CPR。在人工通氣和胸外按壓同時，仍然要排除患者的FBAO。第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日3.胸外按壓胸外按壓時，血流產(chǎn)生的機(jī)制基于胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制（直接對心臟的按壓）。在CPR期間，CPR的時間長短可影響血流產(chǎn)生的機(jī)制，短時間的CPR，血流更多地是由直接按壓心臟產(chǎn)生。心臟停跳時間較長或胸外按壓時間較長時，心臟順應(yīng)性減低，胸泵機(jī)制則占優(yōu)勢。此時，胸外按壓產(chǎn)生的心排出量明顯減低。

第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日胸外按壓心臟驟停期間，標(biāo)準(zhǔn)而有效的胸外按壓可產(chǎn)生峰值達(dá)60-80mmHg的動脈壓力，但舒張壓力較低，頸動脈平均壓可超過40mmHg，胸外按壓時的心排出量僅為正常心排出量的1/3或1/4，而且，隨著CPR時間延長進(jìn)一步減低，只有按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行按壓，才能達(dá)到最理想的按壓效果。

第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日按壓頻度動物和人體研究表明，CPR時，按壓頻率>80次／分時血流最理想。單人復(fù)蘇時，由于按壓間隙要行人工通氣，因此，按壓的實(shí)際次數(shù)要略小于100次／分。第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日規(guī)定成人（≥8歲）胸外按壓頻率由原來的80-100次/分，改為約100次/分，使推薦按壓的效率提高25%。第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日4.簡化成人BLS按壓/通氣比心臟驟停期間，冠狀動脈壓隨按壓時間延長而逐漸增高，15次不間斷按壓比5次不間斷按壓所產(chǎn)生的冠狀動脈壓要高。每次通氣停頓以后，要連續(xù)幾次按壓后腦及冠狀動脈灌注壓才能達(dá)到呼吸停頓前的水平。第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日規(guī)定2000指南規(guī)定，在氣道建立之前，無論是單人CPR，還是雙人CPR，按壓/通氣比率都要求為15：2。氣管插管以后，按壓與通氣可能不同步，此時可用5：1的比率。第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日5.僅胸外按壓的CPR

研究表明，成人CPR最初6-12分鐘，并非一定需要正壓通氣。有研究認(rèn)為，在CPR期間，隨胸廓按壓起伏時的自動通氣，可維持接近正常時分鐘通氣量，PaCO2和PO2而勿須正壓通氣，因為胸外按壓時的心排出量只有正常的25%，因而，也減低了維持通氣灌流比例所需的通氣量。

第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日僅胸外按壓的CPR比利時腦復(fù)蘇研究小組研究表明，CPR期間，接受口對口通氣和單行胸外按壓的復(fù)蘇效果無何區(qū)別。研究表明，僅單獨(dú)行胸外按壓，而未做口對口呼吸，也比不采取任何CPR效果要好。

第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日規(guī)定2000指南規(guī)定，如給成人患者復(fù)蘇時不愿或不能行口對口呼吸，則應(yīng)開始即行胸外按壓，而不能什么都不做。第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日6.其他循環(huán)支持方法

插入性腹壓CPR、高頻CPR、主動性加壓-減壓CPR、氣背心CPR、機(jī)械(活塞)CPR、同步通氣CPR，階段性胸腹加壓-減壓CPR和有創(chuàng)CPR。在心臟驟停CPR早期，應(yīng)用輔助方法益處最大，因此輔助方法的使用應(yīng)限于醫(yī)院內(nèi)。目前，尚未發(fā)現(xiàn)有哪一種輔助措施在院前BLS救治中的應(yīng)用效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)CPR。第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日7.氣囊-面罩給氧最近公布的一項預(yù)期的隨機(jī)試驗，將小兒急診在院外進(jìn)行的氣管插管與氣囊-面罩給氧兩種通氣方式做了對照，結(jié)果證實(shí)，兩種通氣方式治療效果相同。否定了經(jīng)由氣管插管的通氣方式是復(fù)蘇的“金標(biāo)準(zhǔn)”這一傳統(tǒng)觀念。氣囊-面罩給氧是必需熟練掌握的操作技能第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日8.呼吸

研究表明，持續(xù)性低碳酸血癥(低PCO2)可能會加重腦缺血。代謝性酸中毒經(jīng)?？梢噪S治療的進(jìn)行而自行糾正，應(yīng)避免心跳驟停后高通氣量。也不建議使用緩沖堿的治療，而只有在特殊的適應(yīng)癥時方考慮應(yīng)用。第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日9.電除顫心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動，而終止室顫最有效的方法就是電除顫如果能在發(fā)生心臟驟停后6～10分鐘內(nèi)行電除顫，許多成人患者可無神經(jīng)系統(tǒng)損害，若同時進(jìn)行CPR，復(fù)蘇成功率更高。第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日電除顫的時間CPR雖可以維持腦和心臟功能，可延長室顫持續(xù)時間，但CPR卻不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律。

每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7～10%。

成功電除顫取決從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療的時間。第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日電除顫的時間在醫(yī)院任何地方或救護(hù)車內(nèi)發(fā)生的心臟驟停，從發(fā)病至電除顫的時間限在3分鐘內(nèi)。院前早期除顫求救急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）后5分鐘內(nèi)完成電除顫。第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日電除顫的能量除顫器釋放的電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量。能量和電流過高則會導(dǎo)致心肌損害。一般建議單相波形電除顫:首次電擊能量200J，第二次200-300J，第三次360J。第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日電除顫的能量臨床上并不應(yīng)因為首次除顫失敗，就馬上提高電除顫的能量。應(yīng)用相同的能量，在隨后的除顫過程中將會形成更強(qiáng)的電流。如果室顫終止后隨后再出現(xiàn)，則給予此前成功電除顫的能量水平。第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日除顫效果的評價

研究表明，電擊后5秒鐘心電顯示心搏停止或無電活動均可視為電除顫成功。監(jiān)測電擊后第1分鐘的心律可提供其它信息，如是否恢復(fù)規(guī)則的心律，包括室上性節(jié)律和室性自主節(jié)律，以及是否為再灌注心律。第四十五頁，共五十頁，2022年，8月28日10.腎上腺素目前不推薦常規(guī)大劑量靜脈應(yīng)用腎上腺素，如果1mg